UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA GERIATRIA Y GERONTOLOGIA DELIRIU M Equipo #1 4 D 13/03/2020 • Aguirre Pineda Ronaldo • Becerra Parra María Becerra • Amparo Cortez Leisi Amparo • García Tejeda Judith Bethzabé • Bañuelos Arellano Giovana Giselle • González Cervantes Raúl Alberto • Bautista Jara Teresa de Jesús

Cambio agudo y brusco en la conducta Hipocrates 500 años a. C Trastornos del sueño Déficit cognitivo asociado a fiebre

Celsus durante el primer siglo describió síntomas similares al delirium y por primera vez en la literatura no lo asoció a fiebre. Procopio describió a la enfermedad acompañada de alucinaciones A mediados del siglo XVIII, mentes prominentes para esa epoca, determinaron que la fisiopatología delirium era secundaria a la inflamación y trastornos en el ciclo sueño vigilia. Hiperactivo (excitación, insomnio, agresividad) Hipoactivo (agnosia, letargia, estupor e incluso coma) También se dividía en delirium sin fiebre, con manía y

Inicios del siglo XX Pickett separarel delirium en enfermedad propuso y confusión en el viejo, el delirium siempre tiene una propuso que el orgánica causa y la confusión puede ser de causa no orgánica. En 1950 Engel y Romano demostraron reducción de la actividad metabólica cerebral con incremento de la actividad cerebral y presencia ondas de baja frecuencia en el electroencefalograma de pacientes con delirium

Disminución aguda en la atención, cognición (el cual, ocurre rápido en un periodo de horas o días y que es reversible), trastorno del pensamiento que pone en riesgo la vida y que es prevenible en personas mayores. I naeetntceóirnioro de la calidad de D vida ITnascr orter nomdeelpnentsoamdenieotla mortalidad Alteración del nivel de ( so mn oe li n ot oag ti ado ) conciencia Ace leraeldete rioro cognitivo Pro. Alluocninacgoianelsaestancia hospitalaria Trastornos del ciclo sueño-vigilia.

(DSM-V) Trastorno en el nivel de conciencia o de la atención, marcado por la aparición aguda o subaguda de los cambios cognitivos atribuibles a una enfermedad medica y que tiende a tener un curso fluctuante.

• Es una de las enfermedades más comunes en los adultos mayores 14 -24 % pacientes que ingresan al hospital 6 - 56 % -----24 horas posteriores a su admisión 60 Comunidad 14 Complicación neurológica 70 a 87% en UCI

Posoperad os > riesgo 1553% Revascularizaci ón miocárdica cirugía de cadera 28 a 53% cirugía urológica 4. 5 a 6. 8% > Riesgo 17 -74% • La mortalidad asociada a delirium va de 22 -76% durante la hospitalización 1 año es de 35 -45% 11% por cada 48 h adicionales de delirium activo subdiagnosticado en 50%.

Fisiopatología

Varios mecanismo propuestos, la mayoría de ellos se refieren al trastorno de la liberación, degradación y síntesis de neurotransmisores en el cerebro El más relacionado dopaminergico La hipoxia y la lesión isquémica hipoxia también se proponen como posibles mecanismos Puede haber predisposición genética para desarrollar delirium

Delirium posoperatorio • Teoría acerca de neurotoxicidad de los fármacos • Identifica a la inflamación como resultado de la anestesia y el procedimiento quirúrgico → cambios neuronales favoreciendo la permeabilidad de la barrera hematoencefálica → paso de cortisol y catecolaminas • La fragilidad y el deterioro cognitivo van a favorecer el delirium posoperatorio

• Es evidente que existe una lesión cerebral, ya que se asocia a aparición de demencia o a una aceleración en la presentación clínica de una demencia preexistente • El delirium aparece secundario a insultos cerebrales específicos: hipoxia, trastornos metabólicos, fármacos y evento vascular cerebral (EVC) • Periférica como infecciones, se ha encontrado en LCR elevación de citosinas como IL-6, IL-8, aun después de corregir la infección y el deterioro cognitivo al igual que en pacientes con fractura de cadera • Los niveles de IFN (proinflamatorio), IL-RA y IGF-1 (antiinflamatorio) están alterados en pacientes con delirium y la IL 8 está incrementada en LCR.

• Respuesta exagerada al estrés y la enfermedad aguda provoca una retroalimentación negativa → elevación del cortisol → deteriorodel estado mental • También están implicados los sistemas colinérgico, dopaminérgico, adrenérgico y GABA.

GARCÍA TEJEDA JUDITH BETHZABÉ ALTERACIONES ESTRUCTURALES La formación reticular en relación con el tálamo, hipotálamo y la relación con la corteza cerebral, regulan el ciclo normal del ciclo sueño vigilia por ello hace pensar que desempeñan una función preponderante en la Genesis delirium. Estudios de imagenología estructural y funcional sugieren que ciertas regiones cerebrales están mas involucradas en la fisiopatología delirium.

Trastornos corticales difusos del flujo sanguíneo cerebral durante el delirium Hipometabolismo en la corteza prefrontal o temporoparietal medial Mayor involucro del hemisferio derecho Hipermetabolismo o hipometabolismo en las estructuras subcorticales, sobre todo a nivel de los ganglios basales, tálamo anterior o núcleo caudado. Leucoaraiosis

Los estudios neuropsicológicos han encontrado disfunción de la corteza prefrontal, estructuras subcorticales, tálamo, ganglios basales, corteza frontal y temporoparietal, la corteza fusiforme y en la circunvolución lingual en especial en el hemisferio no dominante. La literatura en este aspecto es limitada y por ello no se puede señalar en particular a una región cerebral como responsable de la Genesis delirium.

CURSO CLÍNICO Resolución clínica delirium es variable Una vez diagnosticadas y tratadas las causas precipitantes suele mejorar y revertirse en los siguientes días Delirium hiperactivo es el que con mayor frecuencia se identifica y el que recibe tratamiento de manera rápida. Si no se diagnostica de forma temprana sobre todo el delirium hipoactivo y no se controla y trata la causa precipitante, tiene mayor riesgo de estancia hospitalaria, complicaciones y muerte.

Cuadro clínico Curso fluctuant e Inicio agudo Modificacione s conductuales Alteraciones de la vigilancia Labilida d emocion al Trastorno s cognitivo s Trastornos ciclo sueñovigilia Trastornos perceptuale s Trastornos de atención Cambios en el contenido del Cambiospensamiento en la actividad psicomotriz

A pesar de recibir el tratamiento adecuado y oportuno, algunos de los síntomas pueden persistir por semanas y perdurar de forma crónica entre 4 y 40% de los pacientes egresados hasta por seis meses

Clasificación El delirium se clasifica dentro de tres subtipos psicomotores: Hipoactivo, hiperactivo y mixto.

Cada subtipo psicomotor tiene hipotéticamente un mecanismo fisiopatológico y causa diferente Delirium por supresión de alcohol es hiperactivo Delirium por causa metabólica es hipoactivo. Los tres subtipos de delirium tienen un efecto diferente sobre el curso clínico y los resultados. El delirium hiperactivo se diagnostica con facilidad, mientras que el hipoactivo a menudo pasa inadvertido y su presentación con frecuencia está asociada a depresión o fatiga

Delirium hipoactivo Actividad psicomotora disminuida. Simulan estar deprimidos, sedados, somnolientos y letárgicos. Puede pasar inadvertida con facilidad y por lo tanto subdiagnosticada, Mayor morbilidad y mortalidad hospitalaria. Presentación común en los adultos mayores. Delirium tranquilo

Delirium hiperactivo Incremento de la actividad psicomotora Cuadro clínico de estado “hiperalerta”; ansiedad, agitación y combativos. Logorreicos, eufóricos, poco cooperadores y agresivos. Mayor frecuencia trastornos del ciclo sueño vigilia, alucinaciones e ideas delirantes. Cuadro clínico de menor duración, mayor supervivencia y corta estancia hospitalaria Su diagnostico por la presentación clínica se torna fácil y por lo tanto mas frecuente, recibiendo tratamiento oportuno.

Delirium mixto Más frecuente Presentan fluctuaciones de la actividad psicomotora (hipoactivos o hiperactivos en el transcurso de un mismo día o varios días) El delirium hipoactivo y mixto son los subtipos predominantes en los adultos mayores. 96% de los pacientes en urgencias con delirium tienen cualquiera de estos dos subtipos.

PREVENCION CON INTERVENCIO FARMACOLOGICA Ningún fármaco aprobado por FDA Solo 2 estudios Haloperidol Bañuelos Arellano Giovana Giselle

Medidas generales • Tratar urgencias • Identificar causa y tratar • Vigilancia estrecha • Revisión rutinaria de medicamentos prescritos • Seguridad del paciente y sus MANEJ O Mejorar funcionalida d Disminuir mortalida d Identificación y corrección de causa subyacente No utilizar benzodiazepin as como monoterapia

RESTRICCION EN MOVILIDAD Contraindicada • Causa • Agravar No disminuye riesgo de caídas • 3 estudios

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO No hay ningún antipsicótico con nivel de evidencia 1 Prevención de complicaciones Neumonía por aspiración Inmovilización prolongada Rehabilitación física Comunicación con familiares Comportamiento del paciente hospitalizado Paciente tratara de quitar venoclisis infundir bolos en lugar de infusión continua retirar aditamentos que no sean esenciales (monitor, puntas nasales) No es necesario acompañar al baño

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO De elección: haloperidol (dosis bajas) Duración incierta Periodos cortos Antipsicóticos típicos; menos efectos extrapiramidale s Antipsicóticos solo en delirium hiperactivo Menor eficacia en mayores de 70 años

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

GPC TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

GPC TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

¨Delirium friendly hospital¨ Hospitales especializados en la atención delirium Delirium Rooms Ambiente comfortabl e Geriatr a Psiquiatr a

Delirium Rooms Personal debe saber que el delirium afecta 1/8 pacientes Personal conocimientos básicos de delirium Búsqueda delirium en forma sistemática Información delirium para pacientes y familiares Hospital debe contar con guía sobre delirium Medidas de prevención básica sobre delirium Conciencia sobre el valor y función de la familia y

Delirium: actualización en manejo no farmacológico Delirium: update on nonpharmacological management Tiare Quiroz O. 1, Esperanza Araya O. 2 y Patricio Fuentes G. 3 38

Sala de delirium Amparo Cortez Leisi Sofia Descrita en 2003 por el Centro Clínico, Investigación y Educación Geriátrica. Missouri, USA Uso lo menos posible de vías venosas Proporcionar un ambiente seguro Atención médica integral, evaluaciones interdisciplinarias, realizando métodos no farmacológicos como primera línea de terapia El principal concepto es: “Tolerar, Anticipar y No Agitarse” (The T-ADA method). 39

Se analizaron a 148 pacientes geriátricos durante 4 meses Sólo el 13% de los sujetos con delirium presentó deterioro de la funcionalidad 2 grupos: uno, que presentó delirium durante la hospitalización (ingresados a la Sala de Delirium) y un grupo que no presentó delirium (hospitalización en sala geriátrica aguda convencional) La prevalencia de delirium fue de 16, 2%. 40

Otros modelos… Agregación de los pacientes en una sola sala Mejoría significativa en la funcionalidad, mejoría en el tiempo de sueño total de 6, 4 a 7, 7 h Se evaluaron 228 pacientes Camas hospitalarias bajas, luz de noche individual, iluminación diurna adecuada con terapia brillante en la tarde Modificación en el baño con sensor de luz para prevenir caídas, incorporación de calendario/reloj y sesiones individualizadas con pasatiempos. Reducción de los despertares nocturnos 41

Otras intervenciones no farmacológicas… Ensayo clínico controlado Tapones para los oídos por la noche y el efecto sobre la incidencia de delirium en pacientes hospitalizados Tapones para oídos y prevención de delirium en UCI 136 pacientes; 69 pacientes intervenidos y 67 pacientes control Disminución del riesgo relativo de delirium en el grupo intervenido Con presentación de delirium de forma más tardía en comparación con el grupo no intervenido y con de mejor percepción de sueño después de su primera noche de estadía en la UCI 42

Musicoterapia Mc. Caffre y Estudió a 66 pacientes de un centro de Florida. Promedio de edad de 73 años los pacientes que recibieron musicoterapia presentaron significativamente menos períodos de confusión o delirium durante la hospitalización Automáticamente iniciaba la música por un mínimo de 1 h, 3 -4 veces al día Estudió a 124 pacientes con un promedio de edad de 75, 7 años Se realizaron en unidades post operatorias ortopédicas 43

Otras intervenciones no farmacológicas aún bajo evaluación… Presencia de espejo de cabecera • Estudio clínico piloto • pacientes sobre 70 años • Pacientes críticos post cirugía cardíaca electiva o urgente en Reino Unido • Con la finalidad de favorecer la orientación Estimulación multisensorial • Intervención que proporciona estímulos sensoriales agradables, en un ambiente positivo y relajado • Visión, audición, tacto, gusto y olfato • Ha mostrado ser una intervención efectiva en el manejo de la conducta a corto plazo con personas mayores que presentan demencia en un estadio 44

Conclusiones • El delirium es un síndrome frecuente en los adultos mayores. • Debido a sus múltiples causas es fundamental un manejo inicial no farmacológico, reservándolo para los casos psicóticos. • Intervenciones multicomponentes han sido demostradas útiles, enfatizando la importancia de la presencia del cuidador o familiar durante la estadía hospitalaria. 45

Referencias bibliográficas • REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2014; 52 (4): 288 -297 46