UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de Medicina APENDICITIS EQUIPO 4

APÉNDICE CECAL Es una prolongacion del ciego implantada 2 a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal forma; cilindro , flexuosos , delgado cuya cavidad abre al ciego. RELACIONES : por fuera ; con la cara interna del ciego por dentro y por delante ; con asa del intestino delgado por detrás con la fosa iliaca y los vasos iliacos CONSTITUCIÓN ANATÓMICA capa serosa capa muscular capa celulosa capa mucosa

al pasar el peritoneo del intestino delgado al ciego, forma dos repliegues que limitan dos fositas perotoneles , una superior y otra inferior. la fosita ileocecal superior limitada por delante ; mesentericocecal por atrás ; por el mesenterio y por el angulo ileocecal fosita ileocecal inferior por delante ; repliegue ileoapendicular por atrás ; mesoapendice capa muscular capa externa fibras musculares longitudinales capa interna ; fibras ciruclares capa celulosa ; tejido conjuntivo + fibras elásticas capa mucosa ; cubierto epitelio cilíndrico contenido interno folículos cerrados vasos y nervios ; el ciego y apéndice (ramas arteriales de la ileocecal ) rama inferior de la colica derecha inf. arteria apendicular se introduce al mesoapendice las venas se originan de los capilares y forman troncos que van a la vena mesentérica. los linfáticos ; desembocan a los ganglios en los repliegues ileocecal o ganglio cecales ant. post. Desembocan en los ganglios cecales posteriores nervios plexo solar

Epidemiologia primera causa de intervención en urgencias en nuestro país 47. 79% en cirugía urgente mayor frecuencia en el sexo masculino entre 2º y 3º década de vida no hay relación geográfica o estacional el bajo nivel socioeconómico esta relacionado con apendicitis perforada

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA Obstrucción de la luz del apéndice 1. Fecalitos 2. Semillas de vegetales y frutas 3. Parasitosis Aumento de Obstrucción la presión linfática y 4. Calculo biliar Intraluminal venosa 5. Cuerpos Extraños 4% 1% Isquemia de la mucosa Infección bacteriana y perforación Etiologías 35% 60% Hiperplasia de foliculos linfoides Fecalito Diferentes Tumores

HISTORIA NATURAL 1. OBSTRUCCION DE LA LUZ DEL APENDICE • Se acumula moco: – Distención – Aumento de la presión Intraluminal 2. OBSTRUCCIÓN DEL DRENAJE LINFATICO • • Edema: Infiltrado plasmoleucocitario en capas superficiales

HISTORIA NATURAL 3. Diapédesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa • Distensión, estasis y acción de bacterias. 4. Isquemia y diseminación a toda la pared • • Persistencia de la infección Aumento de la secreción Obstrucción venosa (isquemia) Difusión del contenido a la cavidad.

HISTORIA NATURAL 5. Trombosis venosa • 6. Perforación de zonas gangrenadas • Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y se eleva aun mas la presión Intraluminal Oclusión arterial, necrobiosis

HISTORIA NATURAL 7. Peritonitis • • Peritonitis localizada o focal Peritonitis generalizada Plastrón o masa apendicular Absceso apendicular

ESTADIOS APENDICITIS AGUDA INCIPIENTE Membrana roja mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa APENDICITIS SUPURADA AGUDA Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. APENDICITIS GANGRENOSA AGUDA Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro verdoso en pared APENDICITIS PERFORADA

CUADRO CLÍNICO CLÁSICO APENDICITIS AGUDA

CRONOLOGIA DE MURPHY 1. Se inicia dolor epigastrio o periumbilical 2. Le siguen anorexia, nauseas y/o vómitos • El dolor se irradia y se localiza en la fosa iliaca derecha.

DOLOR LOCALIZACION -EPIGASTRIO -PERIUMBILICAL • LINEA MEDIA FOSA ILIACA DERECHA • 3 -6 HRS DESPUES. (SIGNOS) LUGAR CON MAXIMO DOLOR DEPENDE DE LA LOCALIZACION DEL APENDICE.

CENTRAL FOSA ILIACA DERECHA APENDICITIS PANCREATITIS OBSTRUCCION INTESTINAL TROMBOSIS MESENTERICA HERNIA ESTRANGULADA UREMIA PORFIRIA APENDICITIS EMBARAZO ECTOPICO QUISTE DE OVARIO ILEITIS REGIONAL PERFORACION DEL CIEGO ABSCESO DEL PSOAS CALCULO URETERAL

COLICO • HABITUALMENTE: SORDO Y CONSTANTE

AGUDO INTENSO

DOLOR CRONOLOGIA DOLOR PROGRESIVO GRADUAL • 10 A 15 HRS SIN REMISION REPENTINO RAPIDO GRADUAL ULCERA PERFORADA ANEURISMA DISECANTE ROTURA ESOFAGO ROTURA DE EMBARAZO ECTOPICO DIVERTICULITIS PERFORADA PANCREATITIS AGUDA OBSTRUCCION I. A COLICO BILIAR COLICO RENAL APENDICITIS DIVERTICULITIS OBSTRUCCION I. B COLECISTITIS PANCREATITIS SALPINGITIS

DOLOR PSOAS FACTORES QUE > O <

SINTOMAS ASOCIADOS FIEBRE 38ºC VOMITO/NO NAUSEAS ANOREXIA DIARREA ATIPICA >24 2 a 3% pacientes HRS MASA ABDOMINAL >15, 000 ESCALOFRIOS, DOLOR DIFUSO Y DISTENSION ABDOMINAL Y ESPASMO >38ºC MUSCULAR ABSCESO SECUNDARIO A PERFORACION. ESTREÑIMIENTO

CUADRO CLÍNICO EN NIÑOS Y MUJERES EMBARAZADAS

INFANCIA EPIDEMIOLOGÍA 6 – 10 años H: M 2: 1 Mortalidad neonatos y lactantes

Cuadro clínico • • Decaimiento Somnolencia Irritabilidad Anorexia Fases iniciales Dolor abdominal Nausea o vómito: después de dolor Fiebre: 38. 5°C o afebril Lactante: Diarrea Marcha claudicante Toser o saltar: dolor en fosa iliaca derecha

Diagnóstico BH • Leucocitosis >15, 000 cel/mm • Neutrofilia EGO • Descartar patología urinaria USG • Dolor, irritación peritoneal, datos de respuesta inflamatoria • TAC

EMBARAZO Padecimiento quirúrgico más común Primer trimestre y segundo trimestre • Signos y síntomas no difieren 2º y 3º trimestre Quinto mes • Ciego y apéndice movilizados • USG 10º día postparto • Apéndice en localización habitual

EMBARAZO 3 trimestres Perforación más común Mortalidad fetal 5% 20% si hay perforación

Diagnóstico Laboratorio • Leucocitosis 16, 000 normal • Neutrofilia y bandas USG • Método ideal en Px embarazada • Primer y segundo trimestre TAC • 300 mrads. Seguro 5 rads • Casos extremos

Tratamiento Exploración quirúrgica • Laparotomías negativas 40% Exploración laparoscópica • Primer y segundo trimestre puede realizarse • Apendicectomía • Último trimestre: técnicamente difícil

EXPLORACIÓN FÍSICA Se basa en el dolor referido por el paciente e inducido mediante distintas maniobras.

GENERALES • Facies dolorosa, astenia, adinamia. Rubicundez, piernas flexionadas. • Sensibilidad dolorosa del abdomen: cuadrante inferior derecho. • Resistencia muscular involuntaria – palpación superficial.

SIGNOS • Summer: Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. • Blumberg: Dolor a la descompresión, especialmente en cuadrante inferior derecho.

SIGNOS • Musig: Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Signo tardío (peritonitis). • Aaron: Sensación de dolor o angustia en epigastrio o región precordial al palpar fosa iliaca derecha.

Signos • Rovsing: Dolor en fosa iliaca derecha al comprimir la izquierda (por desplazamiento de gases). • Dunphy: Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al toser.

PUNTO DE MCBURNEY Dolor localizado entre el tercio medio y externo de una línea que va de espina iliaca anterior a cicatriz umbilical.

PUNTO DE MORRIS Dolor localizado a 2 cm de la cicatriz umbilical sobre una línea que une a ésta con la espina iliaca anterior.

PUNTO DE LANZ Dolor localizado en la unión del tercio derecho con los dos izquierdos de una línea que une ambas espinas iliacas.

MANIOBRA DEL PSOAS 1. Se apoya suavemente la mano en la fosa iliaca derecha hasta provocar dolor. 2. Se aleja la mano hasta que desaparezca el dolor producido. 3. Sin retirar la mano, se le pide al enfermo que levante el miembro inferior derecho sin flexionar la rodilla.

MANIOBRA DEL OBTURADOR Rotación pasiva del muslo derecho, flexionado con el paciente en posición supina. Sugiere apendicitis de ubicación pélvica.

MANIOBRA DE TALOPERCUSIÓN Percutir el talón derecho estando la persona en decúbito dorsal, con el miembro inferior extendido. Sugiere apendicitis de ubicación retrocecal.

MANIOBRA DE CAPURRO Hacer presión con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta iliaca derecha “jalando el peritoneo”

GUSTAVO GABIIE LUIS ANGEL ARLETTE

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO • El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico. 1. Historia clínica completa 2. Exploración física

DIAGNÓSTICO Estudios paraclínicos complementarios • Hemograma -leucocitosis -neutrofilia • Examen General de orina -patología urinaria? Opcionales • Enzimas hepáticas • Amilasa sérica

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Radiografía simple abdomen Imagen diagnóstica inicial • Datos inflamatorios -pérdida de definición de líneas de grasa -niveles hidroaéreos • Fecalitos apendiculares

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Ultrasonografía • Alta sensibilidad y especificidad. • Dificultad en paciente obeso, distendio. • Indicado: niños, mujeres jóvenes - descartar patología ginecológica. “Signo de la dona”

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN TAC • Gold estándar como examen diagnóstico no invasor. • Cuadros avanzados, atípicos – pacientes selectos. Laparoscopia diagnóstica • Último recurso • Reduce tasa de perforación y morbimortalidad cuados atípicos. El apéndice se reseca incluso aunque el diagnóstico no sea acertado.

ALVARADO Y SDA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Vol. 10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Entidad Datos clínicos Exploración Diagnóstico Colecistitis aguda Dolor CSD o epigastrio, fiebre Signo de Murphy +, plastrón inflamatorio en CSD Clínica, USG Pancreatitis aguda Dolor epimesogástrico transfictivo Embarazo ectópico roto Dolor en cuadrantes inferiores, *Antecedentes Signos de irritación peritoneal HCG sub b USG Litiasis ureteral Dolor muy intenso en flancos o región lumbar Hallazgos abdominales leves Rx abdomen Urografía excretora Enfermedad pélvica inflamatoria Dolor en cuadrantes inferiores + flujo vaginal y fiebre Dolor que aumenta con movilización, datos de irritación peritoneal Cultivo exudado cervical Hiperamilasemia, USG, TAC

TRATAMIENTO

Tratamiento Manejo médico pre operatorio:

Tratamiento

TRATAMIENTO DEFINITIVO QUIRÚRGICO

BIBLIOGRAFÍA • ALVARADO A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann emerg med 1986; 15: 557 -564 • BELTRÁN MARCELO ET COL. , Score diagnóstico de apendicitis: estudio prospectivo, doble ciego, no aleatorio, 2004. • Asociación Mexicana de Cirugía General, Apendicitis, Consenso Nacional, Veracruz 1999. • FAJARDO, R. , Apendicitis aguda en adultos, Guías de manejo de Urgencias, Sección de Cirugía General, Bogotá, Colombia. • Rev. Ped. Elec. [en línea] 2009, Vol 6, N° 1. ISSN 0718 -0918 • Diagnóstico y Tratamiento Médico; Marbán Libros; Madrid, España; 2010 • Guía de Referencia Rápida; Diagnóstico de Apendicitis aguda; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-031 -08 • Azzato-Waisman; ABDOMEN AGUDO; Panamericana; 2008 • Tadataka Yamada. Gastroenterología Mc. Graw-Hill Interamericana 2008

GUSTAVO GABIIE LUIS ANGEL ARLETTE