UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de Medicina GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ALVARADO ROBLES LLUVIA MIXLITZIN MARTÍNEZ DE UÑA JUAN CARLOS MENDOZA SÁNCHEZ GABRIELA ANDREA

AMENORREA Ausencia de Menstruación espontánea durante la edad fértil. PRIMARIA Ausencia de Menarquia después de los 16 años de edad 0, 1 – 2, 5 % Edad Fértil SECUNDARIA Ausencia de Menstruación durante 3 ciclos consecutivos en caso de oligomenorrea, o durante 6 meses después de haberse establecido reglas regulares. 1– 5% Edad Fértil

INICIO DE PROTOCOLO DE ESTUDIO Percentil <25% “Crecimiento y Desarrollo” o 2 desviaciones estándar por debajo de la media. Ausencia caracteres sexuales secundarios a los 13 años de edad Ausencia de Menarca a los 16 años de edad. Desarrollo Sexual Incompleto / Retardado a los 15 años de edad

CLASIFICACIÓN Según el punto de Partida para su estudio… ORIGEN: Gonadal y Extragonadal ÓRGANO IMPLICADO: Central y Periférico PRODUCCIÓN HORMONAL: Hipo, Hiper, Nornogonadotropa GLÁNDULA MAMARIA Y ÚTERO: Presentes o Ausentes ETIOLOGÍA: Genética, Anatómica y Endocrina

A. SEGÚN AUSENCIA O PRESENCIA DE GLÁNDULAS MAMARIAS Y ÚTERO Secreción inadecuada de Gn. RH • Amenorrea primaria, hipoestrogenismo y niveles no detectables FSH y LH • Prueba Dinámica de Gn. Rh respuesta. Falla hipofisaria • Prueba dinámica Gn. Rh Sin respuesta • Prl TAC Trastornos del desarrollo gonadal o disgenético Disfunción glándula tiroides y suprarrenal • Causa más frecuente 30% • Elevación gonadotropinas.

A. SEGÚN AUSENCIA O PRESENCIA DE GLÁNDULAS MAMARIAS Y ÚTERO

A. SEGÚN AUSENCIA O PRESENCIA DE GLÁNDULAS MAMARIAS Y ÚTERO Entidades endócrina que producen disfunción hipotálamo-hipofisiaria y amenorrea primaria. TIROIDES SUPRARRENAL SISTÉMICAS Hipotiroidismo Hipertiroidismo (Cretinismo) Hiperplasia Suprarrenal Congénita Obesidad, Desnutrición, DM CR, GI, Hepáticas, Renales

B. SEGÚN ETIOLOGÍA GENÉTICA, ANATÓMICA Y ENDOCRINA. GENÉTICA • Causa principal • Disgenesia o ausencia gonadal o Sx de insensibilidad androgénica. ANATÓMICA ENDOCRIN A • Causa secundaria • Origen central o periférico. • Sx Mayer. Rokitansky. Küster-Hauser y secuela de TB endometrial. • Desarrollo de caracteres sexuales secundarios.

DIAGNÓSTICO Terapéuticos Clínicos Invasivos MÉTODO TERAPÉUTICO ü Empleo de hormonas específicas ü Respuesta tardía y estudio largo y costoso ü Reconoce órgano alterado P 4 (IM) ü Dosis-dependiente Progs (VO) Gonadotropina só Gn. Rh Endometrio Proliferativo Menstruación Mensturación Es y Progs cíclicos Amenorrea y ausencia Es

DIAGNÓSTICO MÉTODO INVASIVO *Alta especificidad y sensibilidad. *Costo elevado. Dinámicas Genéticas Endoscópicas CC Reserva Hipotalámica Cariotipo USG Gn. Rh Reserva Hipofisiaria Cromatina Sexual Laparoscopia HMG y b-h. CG Función gonadal

DIAGNÓSTICO MÉTODO CLÍNICO INFANTILISMO SEXUAL Ausencia Es Ausencia Órganos sexuales secundarios Atrofia labios mayores y menores Adrenarquia o Pubarquia *Estatura baja: <1. 50 m (Eutrófica y Obesa) *Estatura normal o elevada PRESENCIA Y DESARROLLO NORMAL DE CARACTERES SEXUALES SECUANDARIOS *Feminización incompleta (Tanner III ó IV) *Feminización Completa (Tanner VI y V) *FC sin hirsutismo ni acné *FC con hirsutismo y acné

TRATAMIENTO OBJETIVOS Desarrollo de caracteres sexuales secundarios “Infantilismo Sexual”. Lograr estatura adecuada acorde a su patología. Corregir patología orgánica Qx Producción ciclos menstruales regulares. Inducción ovulación. Orientación psicológica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Corrección orgánica quirúrgica primordialmente. Clitoridectomía Orquiectomía Neovagina Gonadectomía Seno urogenital

TRATAMIENTO SUSTITUCIÓN HORMONAL Inicio acorde a la pubertad. Infantilismo sexual y estatura corta Valerato Es 2 mg Es conjugados 1. 25 mg/d (ÚLTIMOS 14 Dias Prog) Acelera puntos de oscificación 23 años. Valerato de Es 1 mg Es conjugados 0. 635 mg/d Desarrollo sexual secundario y mamario Tanner III o IV

TRATAMIENTO SINTOMÁTICA Indicada en pacientes con caracteres sexuales secundarios, con amenorrea y buen influjo estrogénico y no desean embarazarse. AMP 4 100 mg/d (Día 1 -25 del ciclo) *Regularización *Evita meno o metrorragia Tx: Acné e Hirsutismo *Evita cambios malignos endometriales Espirinolactona Citrato de ciproterona

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Quirúrgico • Craneofaringioma • Macroprolactinoma Hormonas Tiroideas • Hipotiroidismo Dopaminérgicos • Hiperprolactinemia Corticoides • Hiperplasia Suprarrenal

ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA Pacientes con Insensibilidad androgénica deben educarse como mujeres. Pubertad y alcanzado desarrollo físico Creación neovaginal y remoción testicular.

Gabriela Andrea Mendoza Sánchez

Ausencia de la menstruación por lo menos 3 periodos.

Fisiológica Patológica

OMS sin tumor con prolactina normal

Grupo de Interés de Endocrinología Reproductiva Fontes J, Valverde M, Hurtado F. Conceptos, clasificacion y clinica. En: Tur R, Herrero J, Grana M. Amenorrea central. Madrid: Ed. Panamericana 2009; 19 -27.

Interrogatorio Examen físico HC Estudio Evaluación indirecta de estrógenos Hipoestrogenismo Normo o hiperestrogenismo Prl USG transvaginal

Prl normal Hipoestrogenismo III: iatrogenia o adquirida I, III, VII I: Sx Sheehan (por hemorragias) VII: tumores

• • • Principal causa II SOP, psicógenas y extraováricas

Fallo Hipotalámico-hipofisiario Lactotropos Gonadotropos TSH ACTH Sustitución hormonal

50 mg, 5 días Condicionar a presencia de ovulación Manejo Sx de ovario poliquístico: Es-Progs Metformina No hirsutismo Citrato de clomifeno No se busca embarazo Deseo de embarazo Disfunción hipotálamo hipofisiaria con Prl normal Regulación de ciclos Progs en segunda fase

Falla ovárica Alteración adquirida en útero / vagina Causas de menopausia precoz Reemplazo hormonal Es y Progs Objetivo: evitar complicaciones

Hiperprolactinemia con y sin tumor Cirugía?

Tumor hipotálamo-hipofisiario no secretor Manejo quirúrgico

Hemorragia Uterina Anormal HUA HUD

Definición Sangrado vaginal que se manifiesta con alteraciones de la menstruación, sangrados excesivos y prolongados, irregularidad del ciclo tanto en duración como en cantidad y es el resultado de patología orgánica (HUA) u hormonal (HUD)

Epidemiologia Frecuencia por edades Etiología orgánica: • • 50% pacientes >45 años 20% adolescentes 30% en edad reproductiva <1% en la niñez • • • Trauma en genitales Cuerpo extraño Vaginitis Tumor maligno raro (sarcoma botrioides) Tumor feminizante del ovario (pubertad precoz)

Clasificación Sistémica Orgánica o Anatómica Ginecológica Hemorragia Uterina Causa HUDA Disfuncional o Endocrina HUDO Inducida o Iatrogénica THS

Ciclo menstrual normal

Manifestaciones Clínicas Duración del ciclo • Polimenorrea duración <21 d. • Oligomenorrea Entre 35 y 90 d. • Amenorrea duración >3 meses. Duración de la menstruación • Menorragia sangrado >8 d. • Metrorragia sangrado acíclico intermitente de distinta intensidad • Menometrorragia sangrado abundante e irregular. Volumen • Hipermenorrea sangrado abundante >80 cc. • Sangrado o pintas intrermenstruales sangrado escaso dentro del ciclo menstrual normal • Hipomenorrea sangrado escaso, mínimo.

Hemorragia Uterina de causa Orgánica o Anatómica Hemorragia causada por alteración orgánica o anatómica uterina Aparición en edad media de la vida Mayor frecuencia perimenopausia Con el paso de los años es mayor la disfuncional

Hemorragia Uterina orgánica o anatómica Sistémica Trastornos hematológicos Trastornos vasculares Ginecológica Trastornos metabólicos Endometrial Miometrial Anemias Colagenosis Cardiopatía severa Pólipos Miomatosis sarcoma Purpura Arterioesclerosis Cirrosis hepática Endometritis aguda y crónica Adenomiosis Coagulación HAS Nefropatías Obesidad por estrés Adenocarcinoma DIU Obstétrica Complicaciones del embarazo

Hemorragia Uterina Disfuncional Ausencia de patología pélvica o sistémica consecuencia de la disfunción endocrina Cualquier época de la vida reproductiva 2 o 3 años que siguen a la menarca

Hemorragia Uterina Disfuncional Disfunción endocrina Primaria Alteración del eje HH-O Secundaria Diferente al eje H-H-O compromiso indirecto

Primaria Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA) Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria (HUDO) Privación Hormonal Transhormonal de escape Cuerpo Lúteo Insuficiente Cuerpo Lúteo Persistente o enf. de Halban

Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria Privación hormonal Transhormonal o de escape <[Es] Folículos no maduran Proliferación excesiva del endometrio (persistencia de Es) Necrosis y descamación irregular Isquemia y necrosis distal (hemorragia severa >8 días) Polimenorrea y metrorragias seguidas de oligo y amenorreas Coágulos por falta de fibrinolíticas

Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria Cuerpo lúteo insuficiente Cuerpo Lúteo Persistente [P 4 ] <10 ng/ml (vø<9 días) Vø >11 días caída P 4 y Es similar [Bajas FSH] y alteraciones FSH y LH en fase proliferativa Endometrio secretor sin Receptores P 4 Pico de LH bajo Áreas de diferentes periodos de crecimiento Alteraciones cromosómicas (menos folículos) Síntesis de Prostaciclina y < PG’s

dom. Atrofi etri a al En An o ner rexia vio sa D Su isfunc pra rre ión nal oid ism o otir Hip o ism roid erti Hip Tra end storn sec ocrin os und os ario s Secundarias

Inducida o Iatrogénica Empleo de THS durante la menopausia y postmenopausia Mejorar la calidad de vida Disminuir los trastornos neurovegetativos Las atrofias en piel y mucosas La enfermedad cardiovascular Osteoporosis Retardar la enfermedad de Alzheimer Protección vs. cáncer de colon

Diagnostico Interrogatorio Examen físico Examen ginecológico • Tiempo de aparición • Características del sangrado • Dismenorrea y tensión premenstrual • Numero de gestas • MPF • Leucorrea • Actividad física excesiva • IMC <20 o >25 • Hirsutismo, acné, piel grasosa, alopecia, • Crecimiento tiroideo, • Mastodinia, adenosis mamaria, galactorrea uni o bilateral • Estrías abdominales • Clítoromegalia • Mucorrea vaginal • Pólipos endocervicales • Lesiones de vulva, vagina o cuello • Miomas, miohipertrofia uterina • Quistes de ovario

Apoyo Diagnostico Curva de temperatura Biopsia de endometrio Determinaciones hormonales Histerosonografía USG pélvico Histerosalpingografía Histeroscopia Videolaparoscopia

Tratamiento Farmacológico Reposo absoluto Quirúrgico

Farmacológico Sintomático • Estrógenos conjugados • 25 mg IV c/4 a 6 hrs 4 al día • Valorar sangrado Postquirúrgico • Valerato de estradiol VO 2 a 4 mg/día • Es conjugados 0. 625 a 1. 25 mg/día Etiológico Administrar 10 mg/día medroxiprogesterona 10 a 14 días antes de suspensión • Inductores de ovulación Citrato de clomifeno • Dopaminergicos • Gonadotropinas • a. Gn. RH

Quirúrgico Ablación endometrial • Discrasias sanguíneas incontrolables • Cauterizador bola • Asherman iatrogénico Histerectomía abdominal • Hemorragia descontrolada • Sin respuesta a tratamientos previos

Tratamiento CLI Maduración folicular citrato de clomifeno 50 a 100 mg/d x 5 a 10 días Inducción del pico de LH 5000 a 10 mil UI de h. CG día preovulatorio (folículo >20 mm) Sustento del cuerpo lúteo 2500 a 5000 UI h. CG post a la “ovulación” Reemplazo hormonal de progesterona 12. 5 mg/día IM, óvulos vaginales de 100 mg 2/día Si se logra implantar mantenimiento con Caproato de hidroxiprogesterona 500 mg/semanal hasta semana 13 vigilar con niveles de h. CG c/48 a 72 hrs (>20 ng)