Unitat Documentaci clnica MACMILLAN Education 6 Unitat 6

Unitat Documentació clínica © MACMILLAN Education 6

Unitat 6 Documentació clínica (HC) La història clínica és el conjunt de documents que contenen les dades, valoracions i informacions de qualsevol índole, sobre la situació i evolució clínica d’un pacient al llarg del procés assistencial. Tipus d’HC Segons el centre d’assistència • HC hospitalària • HC d’atenció primària Segons el format • HC tradicional • HC electrònica © MACMILLAN Education

Unitat 6 Documentació clínica (HC) Funcions de la HC Requisits i característiques de la HC Normes per al registre d’informació a la HC © MACMILLAN Education • • • Assistencial Docent Investigació Gestió sanitària Jurídica i legal • • • Única, integrada i acumulativa Identificada Normalitzada Ordenada i seqüencial Conservable i recuperable Identificació del personal sanitari

Unitat 6 Història clínica hospitalària (HCH) Contingut mínim de la HCH © MACMILLAN Education

Unitat 6 Història clínica hospitalària (HCH) Format dels documents de la HCH Tipus de documents de la HCH Els nombrosos documents de la HCH es classifiquen en dos grups: documents mèdics i documents d’infermeria. © MACMILLAN Education

Unitat 6 Història clínica hospitalària (HCH) Documents mèdics de la HCH Documents mèdics més habituals de la HCH • • • Full Clínic i Estadístic Sol·licitud i autorització d’ingrés Anamnesi i exploració física Evolució Ordres mèdiques Informes d’exploracions complementàries Documents específics de tractament del pacient • • Full d’interconsulta Informe d’anestèsia Informe quirúrgic Informe d’urgències Altres documents mèdics importants de la HCH • L’informe mèdic d’alta • El consentiment informat • L’alta voluntària © MACMILLAN Education

Unitat 6 Història clínica hospitalària (HCH) Documents d’infermeria de la HCH més importants • • • Valoració d’infermeria Planificació de cures d’infermeria i evolució Aplicació terapèutica d’infermeria Gràfica d’infermeria Informe d’infermeria a l’alta © MACMILLAN Education

Unitat 6 Història clínica en Atenció Primària (HCAP) Característiques de l’Atenció Primària © MACMILLAN Education

Unitat 6 Història clínica en Atenció Primària (HCAP) Estructura de la HCAP en paper © MACMILLAN Education

Unitat 6 Història clínica electrònica (HCE) Seguretat i confidencialitat © MACMILLAN Education

Unitat 6 Història clínica electrònica (HCE) Avantatges i inconvenients de la HCE © MACMILLAN Education

Unitat 6 Història clínica electrònica (HCE) Principals característiques de la HCE i la HC en paper © MACMILLAN Education

Unitat 6 Història clínica electrònica (HCE) Història clínica digital (HCD) La HCD fa possible la comunicació de les dades extretes de la història clínica electrònica (HCE) i altres sistemes d’informació de les comunitats autònomes, fet que permet que hi puguin accedir els ciutadans i els professionals sanitaris autoritzats en qualsevol lloc del territori nacional o de l’exterior. © MACMILLAN Education

Unitat 6 Història clínica electrònica (HCE) A la HCD hi poden accedir diferents persones Informe de cures d’infermeria És l’únic document d’infermeria que forma part de la HCD. A més de les dades habituals pròpies de qualsevol document, inclou el resum de les dades del procés assistencial des del punt de vista de les cures d’infermeria. © MACMILLAN Education

Unitat 6 Arxius clínics En els arxius clínics es guarden les històries clíniques generades en els centres sanitaris. Són obligatoris per llei, encara que també poden ser en versió digital. Hi sol haver un únic arxiu centralitzat dependent del servei d’admissió. En paper, una carpeta per història, organitzada per episodis assistencials. Classificació d’històries clíniques Sistemes digitoterminals • Triple digitoterminal • Doble digitoterminal © MACMILLAN Education Data de naixement Data d’atenció Alfabètic