UNIT PERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI UPIP PENDAHULUAN Perlunya pelayanan

UNIT PERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI (UPIP)

PENDAHULUAN Perlunya pelayanan intensif: Prevalensi gangguan jiwa di masyarakat Butuh pelayanan akut/intensif baik untuk yang akut maupun eksaserbasi akut Dengan penanganan yang tepat diharapkan pulih segera, hendaya minimal PICU di rumah sakit umum Rujukan ke atas ke RSJ, rujukan ke bawah dengan CMHN/Puskesmas

KONSEP KEPERAWATAN JIWA DI UPIP Pengertian kedaruratan dan intensif Pengertian kedaruratan jiwa dan intensif jiwa Pola manajemen pelayanan keperawatan di UPIP Pola manajemen asuhan keperawatan di UPIP Alur pelayanan kepada pasien di UPIP

KEDARURATAN Ancaman segera terhadap kehidupan, kesehatan, harta benda atau lingkungan Kehilangan kehidupan, gangguan kesehatan, kerusakan harta benda dan lingkungan Cenderung peningkatan bahaya yang tinggi dan segera terhadap kehidupan, kesehatan, harta benda atau lingkungan

TINDAKAN INTENSIF Tindakan diberikan secara terus menerus pada pasien dengan kondisi darurat. Disesuaikan dengan level kedaruratan yang dialami pasien. Tiga fase tindakan intensif

DARURAT PSIKIATRI TINDAKAN INTENSIF

• Gangguan pikiran, perasaan, perilaku dan atau sosial yang membahayakan diri sendiri atau orang lain yang membutuhkan tindakan intensif yang segera. kondisi darurat dan tindakan intensif yang segera. .

MANAJEMEN KEPERAWATAN Planning: Visi, misi, filosofi, rencana jangka panjang, menengah, dan pendek (rencana harian) Organizing: case management: � � � Directing: � � � Struktur Organisasi Daftar Pasien Daftar Dinas Komunikasi Supervisi Penyelesaian konflik Manajemen waktu Delegasi Controlling: � � � Indikator mutu umum Indikator mutu khusus Audit dokumentasi

COMPENSATORY REWARD Proses rekruitmen di UPIP Proses seleksi di UPIP Proses orientasi di UPIP Penilaian kinerja di UPIP Pengembangan staf perawat UPIP

PROFESIONAL RELATIONSHIP Struktur tim keswa di UPIP Hubungan dan aktivitas tim Hubungan professional antar anggota tim UPIP

DIAGRAM HUBUNGAN PROFESIONAL UPIP Perawat Dokter Umum/Psikiater Profesi Lain

PROSES KEPERAWATAN DI UPIP Pengkajian Evaluasi Implementasi Diagnosis Perencanaan

Pengkajian Diagnosis Tindakan • Demografi • GAF • RUFA • Rufa 1 -10 • Rufa 11 -20 • Rufa 21 -30 • Intensif 1 • Intensif 2 • Intensif 3 Monitoring dan Evaluasi • Intensif 1 • Intensif 2 • Intensif 3

� � � INTENSIF 1: 24 jam pertama INTENSIF 2: 24 – 72 jam INTENSIF 3: 72 jam – 10 hari KRITERIA PASIEN DARURAT PSIKIATRI: GAF (Global Assessment of Functioning Scale) � � � 21 -30 Behavior is considerably influenced by delusions or hallucinations OR serious impairment in communication or judgment OR inability to function in almost all areas. 11 -20 Some danger of hurting self or others OR occasionally fails to maintain minimal person hygiene OR gross impairment in communication. 1 - 10 Persistent danger of severely hurting self or others OR persistent inability to maintain minimal personal hygiene OR serious suicidal act with clear expectation of death.

RESPONS UMUM FUNGSI ADAPTASI (RUFA) (Global Assessment of Response Functioning) Pengkajian keperawatan untuk menentukan kondisi darurat pasien Menentukan tindakan yang harus diberikan kepada pasien RUFA untuk setiap diagnosa keperawatan � Skore 1 – 10 memerlukan tindakan intensif 1 � Skore 11 – 20 memerlukan tindakan intensif 2 � Skore 21 – 30 memerlukan tindakan intensif 3

TINDAKAN INTENSIF 1 Indikasi Pasien Prinsip Life : dengan skor 1 -10 skala RUFA tindakan : saving Mencegah cedera pada pasien, orang lain dan lingkungan

TINDAKAN INTENSIF 1 (LANJUTAN. . ) Tindakan Intensive 1: Observasi ketat (setiap 15 – 30 menit) Pemenuhan kebutuhan dasar (makan, minum, perawatan diri) Manajemen pengamanan pasien yang efektif Terapi modalitas: terapi musik. Psikofarmakoterapi intensif: : efektif dan rasional (titrasi psikofarmaka) Evaluasi RUFA setiap shift untuk indikasi tindakan intensif 2

TINDAKAN INTENSIF 2 Indikasi Pasien Prinsip : dengan skor 11 -20 skala RUFA tindakan Observasi lanjutan dari fase krisis (tiap 30 menit – 1 jam) Pencegahan cedera pada pasien, orang lain dan lingkungan

TINDAKAN INTENSIF 2 (LANJUTAN. . ) Tindakan intensif 2: Observasi 30 menit – 1 jam Tindakan keperawatan intensif 2 Terapi modalitas: terapi musik dan terapi olah raga. Psikofarmaka dengan dosis optimal (mungkin masih perlu parenteral) Evaluasi RUFA setiap shift untuk indikasi tindakan intensif 2

TINDAKAN INTENSIF 3 Indikasi Pasien : dengan skor 21 -30 skala RUFA Prinsip tindakan Observasi setiap 2 – 4 jam Awal perawatan mandiri pasien

TINDAKAN INTENSIF 3 Tindakan intensif 3: Observasi setiap 2 – 4 jam Tindakan keperawatan intermediate (LANJUTAN. . ) dimulai (Sp 1, 2) Terapi modalitas: terapi musik, terapi olah raga dan life skill therapy. Psikofarmaka: dosis optimal, per oral. Evaluasi rujukan: RUFA setiap shift untuk indikasi Ke perawat CMHN di Puskesmas Ke ruang rawat intermediate

� Perilaku Kekerasan dan Risiko Perilaku Kekerasan � Halusinasi � Waham � Risiko Bunuh Diri � Isolasi Sosial � Ansietas Berat – Panik � Putus Zat/ Over dosis � Defisit Perawatan Diri

RUFA PERILAKU KEKERASAN Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20 Intensif III 21 - 30 Pikiran Orang lain / makhluk lain mengancam Perasaan Marah dan jengkel Kadang marah terus-menerus (seringkali) dan jengkel, sering tenang Tindakan Terus-menerus mengancam orang lain (verbal) Terus-menerus berusaha mencederai orang lain (fisik) Komunikasi sangat kacau Hanya mengancam secara verbal Tidak ada tindakan kekerasan fisik Komunikasi kacau Kadang-kadang masing mengancam secara verbal. Komunikasi cukup koheren

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PERILAKU KEKERASAN Intensif I • Kendalikan secara verbal • Pengikatan ATAU Isolasi • Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas Intensif II • Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi • Latih cara fisik mengendalikan marah: nafas dalam • Beri psikofarmaka: antipsikotik oral Intensif III • Dengarkan keluhan pasien • Latih cara mengendalikan marah dengan cara verbal, spiritual. • Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

RUFA HALUSINASI Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20 Intensif III 21 - 30 Pikiran Sangat dikendalikan oleh isi halusinasi Lebih dikendalikan oleh halusinasi, kadang-kadang masih bisa mengendalikan diri Masih bisa mengendalikan diri Perasaan Takut, marah, “lucu” (tergantung isi halusinasi)

RUFA HALUSINASI Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20 Intensif III 21 - 30 Tindakan • Perilaku terteror semacam panik. • Risiko tinggi bunuh diri atau membunuh orang lain. • Aktivitas fisik merefleksikan halusinasi (kekerasan, agitasi, menarik diri, katatonia) • Tak mampu berespon thd perintah yang kompleks • Tak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang • Perilaku lebih dikendalikan oleh isi halusinasi. • Kesulitan berhubungan dengan orang lain. • Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit. • Gejala fisik seperti ansietas berat (keringat dingin, tremor, tak mampu mengikuti perintah). • Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf terhadap ansietas: meningkatnya denyut jantung, pernafasan, dan tekanan darah). • Perhatian mulai sedikit menyempit. • Asyik dengan pengalaman sensori dan belum mampu membedakan halusinasi dan kenyataan

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA HALUSINASI Intensif I • Dengarkan ungkapan pasien tanpa membantah atau mendukung • Yakinkan pasien dalam keadaan aman • Berikan psikofarmaka parenteral: anti psikotik Intensif II • Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi • Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik • Beri psikofarmaka: antipsikotik oral Intensif III • Dengarkan keluhan pasien • Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap dengan orang lain, dan melakukan aktivitas terjadwal. • Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

RUFA WAHAM Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20 Intensif III 21 - 30 Pikiran Terus menerus terfiksasi dengan wahamnya Pikiran didominasi oleh isi waham, kadang masih memiliki pikiran yang rasional Pikiran kadang dikendalikan wahamnya Perasaan Sangat dipengaruhi oleh wahamnya Lebih dipengaruhi wahamnya Kadang masih dipengaruhi wahamnya Tindakan Komunikasi sangat kacau, selalu dipengaruhi oleh waham. Mungkin mengancam orang lain Mencederai orang lain Komunikasi masih Komunikasi sering kacau. terganggu waham Tidak mencederai orang lain

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA WAHAM Intensif III • Dengarkan ungkapan klien walaupun terkait wahamnya tanpa membantah atau mendukung • Berkomunikasi sesuai kondisi obyektif • Psikofarmaka: anti psikotik parenteral, anti ansietas • Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi • Komunikasi sesuai kondisi obyektif pasien • Beri psikofarmaka: antipsikotik oral • Dengarkan keluhan pasien • Bantu identifikasi stimulus waham dan usahakan menghindari stimulus tersebut • Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti psikotik

RUFA RISIKO BUNUH DIRI Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20 Intensif III 21 - 30 Pikiran Terus-menerus berpikir bunuh diri Sering Kadang-kadang dipengaruhi berpikir untuk pikiran bunuh diri Perasaan Terus menerus putus asa Seringkali putus asa Kadang-kadang putus asa Tindakan Mencoba bunuh diri dengan cara yang lethalitasnya tinggi Mengancam bunuh diri Isyarat bunuh diri

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA RISIKO BUNUH DIRI Intensif I • Tempatkan di tempat yang mudah diawasi • Awasi kondisi pasien dengan ketat • Observasi variatif • Berikan psikofarmaka • Pertimbangkan mengusulkan ECT jika perlu Intensif III • Dengarkan keluhan pasien tanpa menghakimi • Buat kontrak keamanan • Tingkatkan harga diri pasien • Kerahkan dukungan sosial • Awasi dengan ketat • Beri psikofarmaka: anti depresan oral • Dengarkan keluhan pasien • Latih cara mengendalikan dorongan bunuh diri • Awasi dengan ketat • Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti depresan

RUFA PANIK Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20 Intensif III 21 - 30 Pikiran Tidak mampu berkonsentrasi sedikitpun Hanya berkonsentrasi pada hal tertentu Konsentrasi berkurang Perasaan Teror Takut Khawatir berat Khawatir Tindakan Napas pendek, rasa tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala, pucat dan gemetar Persepsi sangat kacau, takut menjadi gila, takut kehilangan kendali Bloking, berteriak Ketakutan Agitasi, mengamuk, marah Napas pendek, berkeringat, tekanan darah naik Persepsi sangat sempit, merasa tidak mampu menyelesaikan masalah Bicara cepat terkadang blocking Tegang Gelisah, kurang atau sama sekali tak mampu berkonsentrasi napas pendek, mulut kering, anoreksia, diare/konstipasi Banyak bicara dan cepat Sering merasa gelisah, gerakan tersentak-sentak (meremas tangan) Adanya perasaan tidak aman Hanya berfokus pada masalahnya

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PANIK Intensif III • Yakinkan pasien dalam keadaan aman • Reaksi tenang • Berikan anti ansietas parenteral • Yakinkan pasien aman • Respons tenang • Berikan anti ansietas oral • Ajarkan tentang cara relaksasi: nafas dalam • Dengarkan keluhan pasien • Latih cara mengendalikan ansietas dengan verbal dan spiritual. • Pertahankan pemberian psikofarmaka oral: anti ansietas

RUFA PUTUS ZAT Domain Intensif I ( 1 – 10) Intensif II (11 – 20) Intensif III (21 – 30) Pikiran Keinginan memakai zat sangat kuat Keinginan memakai zat agak kuat Perasaan Putus asa Tindakan Mual menetap kadang-kadang muntah Goose flesh jelas pada tubuh dan tangan Berkeringat basah di muka dan dada Sepanjang waktu melakukan pergerakan atau berpindah atau bolak-balik Air mata mengalir ke muka Adanya tremor berat walaupun lengan tidak diekstensikan atau dilebarkan Midriasis Bersin dengan konstan dan berair Sering menguap Adanya rasa sakit, abdominal cramp, diare, hiperaktivitas dan bising usus meningkat Tidak ada perubahan suhu Tidak ada kejang otot, otot lengan dan leher tidak kaku sewaktu istirahat (nyeri berat) Sistolik 160 -180 Nadi 90 -110 x /menit Mual ringan tanpa muntah Goose flesh jelas dan dapat diraba Butir-butir keringat jelas di dahi Gelisah dan kurang istirahat yang moderat, sering bertukar posisi Mata berair, air mata di sudut mata Adanya tremor yang moderat pada saat lengan diekstensikan atau dilebarkan Midriasis Kadang-kadang bersin Kadang-kadang menguap Adanya gelombang rasa sakit, abdominal cramp Adanya perubahan suhu yang tidak terkontrol Nyeri otot yang ringan (nyeri sedang) Sistolik di bawah 160 Nadi 70 -89 x/ menit Adanya nyeri otot yang berat, Merasa kedinginan, tangan kedinginan dan berkeringat Tidak ada rasa sakit, bowel sound normal Tidak menguap Tidak ada penyumbatan hidung & bersin Tidak mual dan tidak muntah atau Mual yang hilang timbul Kadang-kadang ada goose flesh tapi tidak teraba dan tidak jelas atau Tidak tampak goose flesh Jarang keringat yang jelas, telapak tangan basah atau Keringat tidak kelihatan Aktivitas lebih dari normal, gerakan kaki naik turun, kadang-kadang berubah posisi atau Aktifitas normal Tidak keluar air mata Tremor tidak terlihat atau tremor tidak kelihatan tapi dapat dirasakan dari ujung-ujung jari Sistolik dibawah 130 Nadidi bawah 70 x permenit

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PUTUS ZAT Intensif I • Bina hubungan saling percaya • Dengarkan keluhan pasien • Jelaskan mekanisme terjadinya nyeri hebat • Ajarkan teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri • Psikofarmaka: analgesik + diazepam Intensif II • Diskusikan obat untuk mengatasi gangguan nutrisi • Mendiskusikan cara mengatasi gejala fisik yang masih muncul Intensif III • Mendiskusikan mekanisme terjadinya reaksi putus zat • Mendiskusikan rencana rehabilitasi yang akan dijalani oleh pasien

RUFA OVER DOSIS Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20 Intensif III 21 - 30 Pikiran Keinginan pakai tinggi Perasaan Putus asa Tindakan 1. Tingkat kesadaran koma 2. Komunikasi tidak ada 3. Tanda-tanda vital : Respirasi hipoventilasi kurang dari 12 kali permenit, Heart rate bradikardi, suhu badan hipotermia dan tekanan darah menurun (hipotensi) 4. Respon fisik : pupil miosis (pinpoint pupil), bibir dan tubuh membiru 1. Tingkat kesadaran somnolen 2. Komunikasi terbatas : non verbal dan bicara kacau 3. Tanda-tanda vital : respirasi normal, heart rate bradikardi , suhu badan fluktuatif, tekanan darah hipotensi 4. Respon fisik : pupil dilatasi 1. Tingkat kesadaran compos mentis 2. Komunikasi koheren baik verbal maupun non verbal serta gelisah 3. Tanda-tanda vital (gejala putus zat ): respirasi normal, heart rate takikardi, suhu badan fluktuatif, tekanan darah meningkat dari normal 4. Respon fisik (gejala putus zat) : pupil dilatasi, gooseflesh, yawning, lakrimasi, berkeringat, rhinorea, emosi labil, nyeri abdomen, diare , mual dan atau muntah dan tremor

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA OVER DOSIS Intensif I • Komunikasi terapeutik • ● Bicara dengan tenang • ● Gunakan kalimat singkat dan jelas • b) Kaji keadekuatan pernafasan, ventilasi dan oksigensiasi dan tingkat kesadaran pasien • c) Pasang O 2 100% sesuai kebutuhan • d) Observasi adanya needle track bekas suntikan pada lengan dan kaki pasien • e) Kolaborasi : untuk ambil darah untuk analisis kimia darah • f) Observasi TTV setiap 5 menit selama 4 jam • g) Kolaborasi : Pertimbangkan intubasi endotrakheal bila ragu keadekuatan pernafasan, oksigenasi kurang dan hipoventilasi menetap • h) Kolaborasi : pasang IVFD (Na. Cl 0, 9% atau dextrose 5 %) untuk mendukung tekanan darah, mencegah koma dan dehidrasi • i) Pasang kathether untuk analisis urine untuk menentukan jenis zat yang digunakan terakhir • j) Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi • k)Coba untuk mendapat riwayat penggunaan obat dari orang lain yang ikut bersama pasien. • l) Kolaborasi terapi medis pemberian antidotum naloxon Intensif II • a) Komunikasi terapeutik • ● Bicara dengan tenang • ● Gunakan kalimat singkat dan jelas • b) Kaji keadekuatan pernafasan, ventilasi dan oksigensiasi dan tingkat kesadaran pasien • c) Pasang O 2 100% sesuai kebutuhan • d) Obsevasi tanda-tanda vital setiap 4 jam • e) Observasi drip naloxon dalam IVFD Na. Cl 0, 9% atau dextrose 5 % 500 ml per 6 jam • f) Kolaborasi terapi medis lainnya secara simtomatik Intensif III • a) Kaji tingkat nyeri pasien dengan menggunakan skala nyeri 1 -10 (1 -3 nyeri ringan , 4 -7 nyeri sedang, 8 -10 nyeri berat) • b) Kaji lokasi nyeri, intensitas nyeri dan karakteristik nyeri • c) Diskusikan dengan klien penyebab nyeri yang terjadi • d) Diskusikan pengalaman pasien dalam mengatasi nyeri • e) Ajarkan teknik distraksi ( ngobrol, melakukan kegiatan yang menyenangkan) • f) Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam • g) Obsevasi CINA setiap 4 jam • h) Kolaborasi pemberian therapy analgesik (sesuai keluhan) • a. Tramal 3 x 50 mg • b. Jika perlu , injeksi diazepam 1 ampul IM atau IV. • i) Libatlan pasien dalam terapi modalitas : Living skill dan terapi musik

RUFA ISOS Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20 Intensif III 21 - 30 Pikiran 1. Selalu berfikir bahwa orang lain akan mencelakakan dia 1. Sering berfikir orang lain akan mencelakakan dia 1. Kadangkadang berfikir orang lain akan mencelakakan Perasaan 1. Afek datar 2. Afek tumpul 3. Afek tumpul

RUFA ISOS Domain Intensif I 1 - 10 Intensif II 11 - 20 Intensif III 21 - 30 Tindakan 1. Respon terhadap lingkungan apatis 1. Respon terhadap lingkungan ada tapi jarang 2. Respon motorik mulai ada pergerakan tubuh 2. Respon motorik ada tapi jarang 3. Komunikasi dengan orang lain tidak ada 3. Komunikasi 3 Komunikasi dengan orang lain verbal seperlunya 4. Kemampuan perawatan diri total care 4. Kemapuan perawatan diri total care 2. Respon motorik kataton dan stupor dengan orang lain ada tapi non verbal 4. Kemampuan perawatan diri care

Tindakan Keperawatan pada Isos Intensif 1 Intensif 2 Intensif 3 Penuhi kebutuhan dasar pasien (tidur, makan, personal hygiene ) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat yang dibutuhkan pasien. Kaji tingkat masalah isolasi sosial pada pasien Penuhi kebutuhan dasar pasien (tidur, makan, personal hygiene) Latih pasien berhubungan dengan perawat Bantu pasien mengenal penyebab isolasi Bantu pasien mengenal keuntungan berhubungan dengan orang lain Bantu pasien mengenal kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain Bantu pasien berinteraksi dengan orang lain secara bertahap

TERAPI MODALITAS Rekreasi • Intensif III Living Skill Olah Raga • Intensif II • Intensif III

Diagnosis dan Terapi Medis di Intensif Psikotik Depresi Delirium • Intensif II • Intensif III • Intensif III Ansietas Intensif III Adiksi Napza Intensif III

NO TGL Dx. Kpr 1. 14/13 -10 GSP : Hall, RPK, Isolasi, DPD IMPLEMENTASI EVALUASI Hall : Suara bisikan setan, Kadang dikendalikan, merasa takut, sulit berhubungan dg orla (Rufa 2); Mampu menghardik (B) RPK : Mondar-mandir, tegang, terkadang mengancam secara verbal (Rufa 3); Mampu nafas dalam (M) Isos : Komunikasi seperlunya, ada pikiran takut (Rufa 3), Mampu cara berkenalan (B/Motivasi) Th/kepr : Melatih mengontrol hall dg bercakap dg orla Melatih pukul bantal, verbal Melatih berkenalan dg 1 orang RTL : Evaluasi/validasi kemampuan dan motivasi Latih Sp 2 Isos Lanjutkan Sp 3 Hall, Sp 2 RPK S : Mau melatih utk berkenalan, bercakap-cakap dg orla dan pukul bantal O : Mengontrol Hall dg bicara orla, melatih pukul bantal tepat dilakukan, berkenalan kurang tepat dilakukan A : Hall (+) mampu lat bicara dg orla, RPK (+) mampu pukul bantal dan bicara asertif, Isos (+) tidak mampu berkenalan dg orla P : Klien : Latih Sp 2 Hall 3 x/hr Latih Sp 2 RPK 4 x/hr (Nama dan Paraf)