Unidade III EPIDEMIOLOGIA Profa Sirlei Pires Terra Unidade

Unidade III EPIDEMIOLOGIA Profa. Sirlei Pires Terra

Unidade III § Conceitos básicos utilizados em estudos epidemiológicos. § Estudos observacionais. 1. Estudos transversais (causa e efeito). 2. Estudos ecológicos (p/ agregados). § Estudos observacionais. 1. Estudos de coorte (causa p/ efeito). 2. Estudos caso-controle (efeito p/ causa). § Estudos de intervenção. 1. Ensaio clínico. 2. Ensaio comunitário.

Estudos epidemiológicos § Visam ao esclarecimento da situação das doenças e dos seus determinantes no que diz respeito à sua frequência e distribuição espacial e temporal, a busca de relações causa-efeito e a avaliação de procedimentos terapêuticos e preventivos alternativos.

Estudos epidemiológicos: conceitos básicos § Mascaramento (cegueira): tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam qual tratamento está sendo administrado. § Visa a prevenir viés de apuração ou de informação. § Menor probabilidade de amostrar respostas físicas ou psicológicas enviesadas.

Benefícios § Ao paciente: evita inferências de crenças, sugestões e influências. § Ao pesquisador: menor probabilidade de transferir suas tendências e suas atitudes aos participantes. § Aos assessores: menor probabilidade de viés afetando a avaliação dos desfechos.

O mascaramento pode ser § Unicego: participantes não sabem o tratamento que estão recebendo. § Duplo-cego: pesquisador e participantes não sabem o tratamento que cada um está recebendo. § Triplo-cego: pesquisador, participantes e quem analisa os resultados desconhecem o tratamento.

Estudos epidemiológicos: conceitos básicos § Randomização (aleatório): distribuição dos participantes ao acaso, mesma probabilidade, isto é, distribui igualmente as características (variáveis) que podem influenciar no desfecho. § Evita viés de seleção e reduz a possibilidade de viés de confusão.

Técnicas de randomização § Simples: os participantes são colocados diretamente nos grupos de estudo e controle. § Em blocos: formação de blocos de indivíduos de igual tamanho. § Pareada: pares de participantes sendo que um recebe o tratamento em estudo e o outro, o controle. § Estratificada: formação de estratos com locação aleatória dentro de cada estrato. § Por minimização: randomização simples + alocação de novos indivíduos visando a reorganizar os grupos p/ obter equilíbrio.

Contribuição da randomização A randomização ajuda a controlar: § bias (viés, vício, tendenciosidade): erro ou desvio sistemático do estudo (seleção, alocação do tratamento, intervenção e aferição) pode resultar em subestimação ou superestimação dos efeitos da intervenção, voluntária ou involuntariamente; § conclusões tendenciosas; § seu efeito não é diminuído aumentandose a amostra.

Estudos epidemiológicos: conceitos básicos § Fator em estudo: sintoma, sinal propedêutico, teste laboratorial, exame de imagem ou tratamento, é o agente de investigação que determina o desfecho de interesse. § Ex. : fator de risco (parcela da população com maior incidência da doença quando comparado com outros grupos com ausência ou baixa exposição ao agente agressor), de exposição, prognóstico.

Estudos epidemiológicos: conceitos básicos § Desfecho clínico: reconhecimento da doença, limitação, cura e morte, isto é, evento de investigação supostamente causado pelo fator em estudo (medida quantitativa). § Ex. : doença, complicação, efeito terapêutico.

Estudos epidemiológicos: conceitos básicos Fator de confusão ou confundimento: a associação entre o fator de estudo e a doença está distorcida por um terceiro fator associado tanto à exposição quanto ao risco de desenvolver a doença. Ex. : § Exposição Desfecho § Hipotensão Morte de idosos Insuficiência cardíaca Confusão

Fator de confusão ou confundimento: exemplo § Associação entre a prática de exercícios físicos e o infarto do miocárdio. § Se os fumantes praticam menos exercícios que os não fumantes e têm, ao mesmo tempo, maior incidência da doença, esse fato pode gerar uma aparente associação entre menor prática de exercícios e maior incidência da doença, sendo um fator de confusão, no caso, o hábito de fumar.

Estudos epidemiológicos: conceitos básicos Reprodutibilidade: § capacidade de uma medida dar o mesmo resultado ou muito semelhante quando submetida a repetições; § intra/interobservador. Validade: § capacidade de uma medida avaliar realmente aquilo que está pretendendo medir. Validade externa: § aplicabilidade, generalização; § o quanto os resultados de um estudo aplicam-se a outros indivíduos.

Estudos epidemiológicos: conceitos básicos Placebo: § substância inerte administrada ao participante para comparar seus efeitos com outra intervenção. Intervenção: § qualquer tratamento ou procedimento administrado ao participante de um estudo por determinação do investigador.

Interatividade A palavra randomizado em estudos de intervenção significa que: a) O estudo é experimental. b) O estudo tem seguimento prospectivo. c) A alocação dos grupos de estudo é ao acaso. d) A exposição é controlada pelo pesquisador. e) O pesquisador desconhece a alocação dos participantes nos grupos.

Resposta c) A alocação dos grupos de estudo é ao acaso.

Estudos epidemiológicos § Estudos descritivos: § informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos (incidência e prevalência); § buscam as circunstâncias em que a doença e o agravo à saúde ocorrem na coletividade, possibilitando o perfil epidemiológico, com vistas a promoção da saúde. § Ex. : prevalência de hepatite B entre doadores de sangue. § Incidência de doença de chagas em habitantes rurais.

Estudos epidemiológicos § Estudos analíticos: § investigam as causas dos problemas de saúde na população, procurando analisar o papel dos fatores, como sendo capazes de influenciar na incidência. § testam hipóteses, buscam fatores determinantes de doenças, explorando a relação de causa e efeito, assim como a relação de exposição e desfecho. § Ex. : obesidade e ocorrência de diabetes.

Estudos epidemiológicos § Estudos observacionais: o investigador não controla a exposição dos indivíduos aos fatores de risco, observando uma situação dada, independentemente da sua interferência. 1. Transversal 2. Ecológico 3. Coorte 4. Caso-controle

Estudo transversal: estudo seccional, de prevalência, crosssectional § É a medida da situação de um indivíduo relacionada à determinada exposição e efeito, em um curto intervalo de tempo. § Se realizado em populações bem definidas, permite obter a medida de prevalência. § Ex. : prevalência de infecção do trato urinário na data de admissão de pacientes em hospital. § Renda familiar e desnutrição infantil, em determinada data, em uma UBS.

Estudo transversal: estudo seccional, de prevalência, crosssectional Características: § desenho mais utilizado em epidemiologia; § exposição e desfecho são verificados ao mesmo tempo; § “fotografia” da situação do grupo. Vantagens: § facilidade e rapidez na aplicação; § baixo custo; § simplicidade analítica; § permite conhecer prevalência; § permite a descrição da população.

Estudo transversal: estudo seccional, de prevalência, crosssectional Limitações: § pode gerar hipóteses, mas inadequado para testar hipóteses; § não se pode inferir causalidade (verificação simultânea da exposição e da doença); § não permite medir efeito da exposição; § dificuldade para investigar condições de baixa prevalência: amostra relativamente grande; § vulnerabilidade a vieses (principalmente de seleção).

Etapas de um estudo transversal

Estudo ecológico § Analisa dados de agregados comparando a frequência da doença entre diferentes grupos, durante o mesmo período, ou a mesma população em diferentes momentos, visando à possível existência de associações entre elas. Pode ser: § investigação de base territorial; § de agregados institucionais.

Estudo ecológico: exemplo § Verificação de taxas mais baixas de cárie dentária, em população servida por água de abastecimento com níveis mais elevados de concentração de flúor, em toda população de uma cidade. § Hipótese: o flúor diminui o risco de cárie. § Fator de exposição: concentração de flúor em água de abastecimento. § Efeito: taxa de cárie dentária. § Porém, não se conhece a frequência individual de exposição e efeito.

Estudo ecológico Características: § estudo com dados agregados; § avalia correlações ou tendências baseadas em informações de outros grupos; § áreas geográficas são, geralmente, as unidades de análise; § serve para formular hipóteses. Ex. : consumo de vinho e proteção contra DCV.

Estudo ecológico Vantagens: § baixo custo e rápida execução → dados disponíveis: SIM (Sistema de Informação sobre Mortalidade), SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos), SINAN (Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação), IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística).

Estudo ecológico Vantagens: § facilidade de execução; § baixo custo relativo; § simplicidade analítica; § pode gerar hipóteses; § mensuração de um efeito ecológico → implantação de um novo programa de saúde ou uma nova legislação em saúde, na melhoria das condições de saúde.

Estudo ecológico Limitações: § incapacidade de associar exposição e doença no nível individual: falácia ecológica; § dados de estudo ecológico representam níveis de exposição média; § dificuldade de controlar os efeitos de potenciais fatores de confundimento; § dados de diferentes fontes, o que pode significar qualidade variável da informação; § indisponibilidade de informações relevantes para estudo.

Estudo ecológico: tipo de variáveis utilizadas 1. Medidas agregadas: agregação das mensurações efetuadas no nível individual → renda familiar média, proporção de fumantes, prevalência de uma doença. 2. Medidas ambientais: características físicas do lugar onde residem indivíduos, dentro do grupo, que podem apresentar diferentes graus de exposição a uma determinada característica → poluição do ar, exposição à luz solar.

Estudo ecológico: tipo de variáveis utilizadas 3. Medidas globais: atributos de grupo que não são redutíveis a características do indivíduo → sistema político, tipo de sistema de saúde, densidade demográfica, razão de masculinidade.

Interatividade A medida de frequência de doenças que é imediatamente proporcionada por um estudo transversal é denominada: a) Prevalência. b) Incidência. c) Risco relativo. d) Recorrência. e) Transcendência.

Resposta a) Prevalência.

Estudo de coorte § Analisa as associações de exposição e efeito por meio da comparação da ocorrência de doenças entre expostos e não expostos. § Os grupos são formados por observação das situações (sedentários/ativos) ou alocação arbitrárias de uma intervenção (operados/recusam operar).

Estudo de coorte § É utilizado para designar um grupo de indivíduos que têm em comum um conjunto de características que são observadas durante um período de tempo, com o intuito de analisar sua evolução. § Estuda a incidência, os fatores de risco e o prognóstico de doenças e avalia intervenções terapêuticas ou preventivas.

Estudo de coorte: exemplo § Agrupamento de um conjunto de indivíduos (coorte) que não apresentam o resultado esperado, geralmente uma doença, mas que podem vir a apresentála (população em risco). § Agrupamento de indivíduos quanto aos possíveis fatores de risco relacionáveis ao resultado esperado. § Seguimento desses indivíduos, por um período de tempo, analisando, depois, quais apresentaram o resultado esperado. § Ex. : duas terapias p/ um tipo de câncer.

Estudo de coorte Características: § parte da “causa” (exposição) em direção ao “efeito” (doença/desfecho); § grupos expostos e não expostos são acompanhados por determinado período; § verificação do nível de exposição de cada participante e da presença ou ausência do desfecho.

Estudo de coorte Vantagens: § exposição precede desfecho (ausência de ambiguidade temporal); § produz medidas diretas de incidência e risco, alto poder analítico: Risco Relativo (RR); § permite a avaliação de exposições raras; § É menos sujeito a viés de seleção que os estudos de caso-controle; § vários desfechos podem ser avaliados. Alguns estudos permitem ainda que várias exposições possam ser avaliadas.

Estudo de coorte Limitações: § Geralmente, caros e difíceis de operacionalizar; § vulnerável a perdas devido ao tempo de acompanhamento: comprometimento da validade dos resultados; § ineficiente para doenças raras e com longo período de indução; § alto custo; § perda de participantes das coortes.

Etapas do estudo de coorte

Estudo de caso-controle § As exposições passadas são comparadas entre pessoas atingidas e não atingidas pela doença, objeto de estudo, partindo do efeito em direção à causa. Pesquisa etiológica retrospectiva realizada após o fato consumado. § Investiga no tempo, para trás, a presença ou ausência do fator suspeito.

Estudo de caso-controle: exemplos § Investigação sobre a associação entre o exercício físico e a mortalidade por coronopatias em adultos de meia-idade. § Verificação da existência de associação entre amamentação natural e hábito de sucção nutritiva. § Avaliação do papel do uso de medicamentos como fator de risco, para queda com fratura, entre pessoas de 60 anos ou mais.

Estudo de caso-controle Características: § Participantes são selecionados porque tem uma doença (casos) e os indivíduos comparáveis, sem a doença (controles), são investigados para saber se foram expostos ao fator de risco estudado. § Parte do “efeito” (doença/desfecho) para chegar à “causa” (exposição): pesquisa etiológica retrospectiva. § Busca-se quantificar a proporção de expostos nos grupos de casos e controles. § Risco relativo é estimado pelo cálculo do odds ratio.

Estudo de caso-controle Vantagens: § baixo custo relativo; § alto potencial analítico; § adequado para estudar doenças raras; § os resultados são obtidos rapidamente.

Estudo de caso-controle Limitações: § dificuldade de formar o grupo controle; § vulnerável a inúmeros viéses (seleção, memória dos participantes etc); § o cálculo da taxa de incidência não pode ser feito diretamente; § o risco tem que ser estimado indiretamente (odds ratio); § complexidade analítica.

Etapas de estudo de caso-controle

Interatividade Sobre os estudos de coorte, podemos afirmar que: a) Os doentes são rigorosamente seguidos ao longo do estudo. b) É possível determinar a prevalência de uma doença estudada. c) Pesquisadores determinam quem será exposto e não exposto ao fator de risco. d) Pesquisadores comparam fatores presentes na história de participantes com e sem a doença em questão. e) Participantes com exposição conhecida são seguidos para observar o início da doença.

Resposta e) Participantes com exposição conhecida são seguidos para observar o início da doença.

Estudos epidemiológicos: estudos de intervenção § Estudos de intervenção: o investigador controla a exposição ao fator de interesse, alocando os indivíduos em grupos (tratados e não tratados; intervenção 1, 2 ou 3). § Idealmente, essa alocação é feita de forma aleatória. 1. Ensaio clínico 2. Ensaio comunitário

Estudos epidemiológicos: estudos de intervenção 1. Ensaio clínico ou estudo clínico: trata-se de uma pesquisa científica que pretende responder a uma pergunta sobre determinada intervenção, que pode ser com vacina, medicamento. 2. Ensaio comunitário: nesse caso, o grupo de tratamento é a comunidade e não o indivíduo.

Estudos epidemiológicos: estudos de intervenção § Estudo prospectivo que objetiva avaliar a eficácia de um instrumento de intervenção. § Os grupos devem ser homogêneos (sexo, idade, condições socioeconômicas). § Ex. : seleciona-se dois grupos, um deles é submetido à intervenção (vacina/medicamento), objeto de estudo, e o outro, não (placebo). Na sequência, compara-se a ocorrência do evento de interesse nos dois grupos.

Estudos de intervenção: ensaio clínico e ensaio comunitário § Partem da “causa” (exposição) para o “efeito” (doença). § Participantes são submetidos a condições artificiais. § Randomização/aleatorização dos participantes/grupos. § Mantêm grupo controle sem intervenção ou com placebo. § Alocam participantes nos grupos: cego, duplo-cego, triplo-cego. § Comparam-se o RR nos dois grupos.

Padrão-ouro § Testar validade de um teste, medida, intervenção. § Proporciona resultados precisos quando considerados positivos ou negativos. § Teste/medida/critério já utilizados e consagrados como sendo o melhor: geralmente, de maior custo ou mais invasivo, como biópsia, citologia, que são testes de referência.

Validade de testes diagnósticos § Ao fazer um diagnóstico, o clínico providencia diagnósticos alternativos baseado nos sinais e nos sintomas do paciente. § Vai eliminando as alternativas até diagnosticar a doença específica. § Precisa confirmar determinada doença. § Para concluir, pode utilizar-se de testes diagnósticos: exames de laboratório (dosagem de vitamina), exame clínico (auscultação do pulmão), questionamento.

Validade de testes diagnósticos Antes de optar por um teste, o pesquisador deve avaliar sua capacidade de acerto: § Aplica o teste no grupo doente e no grupo não doente. § Nessa fase, faz o diagnóstico pelo teste padrão-ouro e, para isso, precisa conhecer a sensibilidade e a especificidade.

Validade de testes diagnósticos § Sensibilidade: proporção de pessoas com a doença que são corretamente identificadas como doentes pelo teste: verdadeiros positivos entre os doentes. § Especificidade: proporção de pessoas sem a doença que são corretamente identificadas como não doentes pelo teste: verdadeiros negativos entre os sadios.

Validade de testes diagnósticos Sensibilidade: § encontra a doença na pessoa com mais facilidade. A escolha desse teste é importante quando: § a doença é grave e não pode deixar de ser constatada; § pode ser tratada; § os resultados falsos não são danosos para o indivíduo.

Validade de testes diagnósticos Especificidade: A escolha desse teste é importante quando: § a doença é difícil de tratar ou incurável; § saber que não tem a doença importância psicológica; § os resultados falso-positivos podem gerar traumas psicológicos, sociais e econômicos.

Validade de testes diagnósticos § Valor preditivo positivo: probabilidade, de uma pessoa ter a doença, quando seu teste é positivo – verdadeiros positivos entre indivíduos com teste positivo. § Valor preditivo negativo: probabilidade de uma pessoa não ter a doença, quando seu teste é negativo – verdadeiros negativos entre indivíduos com teste negativo.

Validade de testes diagnósticos Acurácia: § é a proporção de acertos, total de verdadeiro positivo e verdadeiro negativo em relação à amostra estudada. § É importante quando: § a doença é importante, mas curável; § há possibilidade de consequências graves provocadas pelos falsos positivos e falsos negativos.

Validade de testes diagnósticos Doença + Doença - Total A B (falso positivo) A+B Teste + (verdadeiro positivo) Teste – C (falso negativo) (verdadeiro negativo) Total A+C B+D D C+D A+B+C+D

Validade de testes diagnósticos

Validade de testes diagnósticos

Validade de testes diagnósticos § Os testes diagnósticos são instrumentos capazes de efetuar diagnósticos de doenças com determinada precisão e proporcionar uma consequente conduta terapêutica adequada. Por essa razão, a verificação da capacidade de acerto de um teste a ser adotado é fundamental.

Interatividade A proporção de acertos de um instrumento de medida, ou de um teste diagnóstico, em efetuar diagnósticos corretos de ausência de doença, quando esta é realmente ausente, denomina-se: a) Validade. b) Sensibilidade. c) Valor preditivo. d) Especificidade. e) Acurácia.

Resposta d) Especificidade.

ATÉ A PRÓXIMA!