Unidade II AUDITORIA EM ENFERMAGEM Profa Melissa Rodrigues

Unidade II AUDITORIA EM ENFERMAGEM Profa. Melissa Rodrigues de Lara

Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria § A gestão em auditoria exige uma atividade contínua e permanente, que se desenvolve de modo ordenado, racional e sistematizado § Promove um processo de tomada de decisões e definindo ações no sentido de um futuro desejado para a instituição. § Auditoria em saúde é a análise à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contato que esta gera ao paciente, médico, hospital, aferindo sua execução e conferindo seus valores de custos (LOVERDOS, 1999)

Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria § Auditoria em saúde é caracterizada como uma atividade em constante estruturação § Nova visão e novos princípios operacionais com o objetivo principal de um atendimento de qualidade com custos compatíveis. § É a análise crítica e sistemática da assistência prestada, comparando-a com padrões de excelência. § Custos crescentes e recursos limitados nos levam a associar os resultados finais da assistência com os custos envolvidos.

Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria As ferramentas usuais para a gestão da auditoria estão associadas a conceitos administrativos que expressam a análise dos processos envolvidos na prestação de serviços. Exemplo: Ciclo de PDCA: § P( Plan) – definir metas, identificação de problema , observação ou análise do fenômeno § D ( Do) – eduque e treine, execute o trabalho

Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria § C ( Check) – verifique os resultados do trabalho executado. Itens de verificação estabelecidos sobre variáveis do processo. Itens de controle estabelecidos sobre o resultado final. Indicadores de desempenho

Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria § A ( action) – atuar no processo em função dos resultados. Padronização: fundamental para o gerenciamento da auditoria em saúde. § Descrição padronizada dos procedimentos § Método padronizado de distribuição de informações § Identificação, classificação e gerenciamento de documentos § Condutas padronizadas § Manual de auditoria em saúde.

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional § Está vinculada a modalidades que compreendem fases de observação e acompanhamento a fim de coletar dados e facilitar os processos de orientação. I. Dividida em pré-auditoria ou auditoria prospectiva. § Avaliação de procedimentos na área de saúde antes de sua realização. II. Auditoria concorrente ou proativa ou supervisão § Análise pericial que coexiste com o evento em que o cliente está envolvido.

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional III. Auditoria de contas hospitalares ou retrospectiva ou revisão de contas § Análise pericial dos procedimentos realizados, com análise ou não do prontuário A seguir seus devidos detalhamentos:

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ prospectiva Auditoria prospectiva: § Caracterizada pela autorização de um procedimento ou tratamento por uma operadora, excetuando-se os procedimentos que não necessitem de autorização ( consultas). § Marco inicial da utilização do sistema de saúde pelo cliente. § Emissão de parecer técnico sobre a utilização do tratamento para a operadora, recomendando ou não a autorização.

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ prospectiva Objetivos: § Reduzir a utilização indevida § Garantir direito contratual sob a visão do cliente. § Racionalizar custos sob a visão da operadora. § Facilitador entre prestadores, clientes e operadoras. § Atentar art. 21 – É direito médico indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas vigentes no País.

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ concorrente § Enfoca todos os aspectos da utilização de recursos para um paciente hospitalizado. § Averiguar necessidade do processo de internação. § Duração da internação § Necessidade médica dos tratamentos prescritos. § Órteses, próteses, materiais e medicamentos utilizados § Plano de tratamento § Racionalidade do uso de recursos

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ concorrente Objetivos: § Acompanhar o processo de atendimento ao cliente concomitantemente à sua realização pela rede credenciada. § Servir de orientador para o prestador e serviço § Evitar revisões, estornos, glosas, analisando junto ao prestador os procedimentos e gastos necessários. § Avaliação constante da qualidade da atuação do prestador e da operadora. § Acompanhamento do paciente no leito.

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ concorrente Avaliação/ implantação: § Faturamento de alto custo § Internações prolongadas § Elevada utilização de unidade de terapia intensiva § Alta complexidade § Elevado número de reclamações de clientes das operadoras § Identificação dos clientes internados § Análise de prontuários e clientes § Emissão de pareceres sobre utilização de recursos

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ concorrente Aspectos importantes: § Adequação à realidade de cada hospital § Redução de glosas ( caráter educativo) § Permite reduzir o tempo médio de internação § Identificação de clientes para internação domiciliar ou outras modalidades de home care § Coadjuvante no processo de melhoria da saúde e do bem estar do cliente. § Análise documental sistemática

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva § Forma primária da auditoria § Iniciada em 1965, nos EUA § Assegura o pagamento dos serviços mediante revisão efetiva da fatura, com ou sem análise de documento comprobatório. Proporciona um perfil de informações: § Nosologia § Procedimentos § Clientes § Prestadores § Padrão de cobranças

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva Auditoria retrospectiva interna: § Realizada na sede da operadora ( saúde suplementar) § Baseada em contratos, regras, acordos e normas Auditoria retrospectiva externa: § Realizada no prestador § Análise de prontuário § Maior possibilidade de resolução de dúvidas

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva Auditoria retrospectiva: pré-análise de contas: § Faturamento hospitalar em conjunto com a análise de contas § Redução de glosas § Redução de conflito: glosas discutidas tratadas no ato § Participação de médico e enfermeiros auditores § Verificação rotineira do prontuário completo

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva Auditoria de contas hospitalares: § Avalia honorários § Diárias § Taxas de internação § Materiais utilizados na prestação de serviços § Exames complementares § Gasoterapia § Prontuário: ( registro de admissão, evolução clínica, descrição de operação, anestesia, consumo de mat/med, prescrições médicas, exames)

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva Honorários médicos: § Consistência entre diagnóstico, procedimento proposto e realizado § Compatibilidade entre diagnóstico e hospitalização § Confirmação do diagnóstico § Vias de acesso em procedimentos cirúrgicos § Código de cobrança utilizado § Autorizado x realizado § Pareceres e acompanhamentos

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva § Despesas hospitalares § Período de internação § Reinternações § Iatrogenias § Complicações § Glosas e seus motivos § Revisão de glosas § Portanto avalia fatos passados

Interatividade Audioria em saúde é a análise à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contato que esta gera ao paciente, médico, hospital, aferindo sua execução e conferindo seus valores de custos(LOVERDOS, 1999) Quanto ao conceito assinale a alternativa incorreta: a) A auditoria prospectiva tem por objetivo racionalizar custos sob a visão da operadora b) Auditoria concorrente enfoca todos os aspectos da utilização de recursos para um paciente hospitalizado c) A auditoria retrospectiva é a forma primária da auditoria, que tem por objetivo a consulta clínica do paciente d) A auditoria retrospectiva externa é realizada no prestador com a análise do prontuário e) Auditoria de contas hospitalares avalia honorários

Resposta: Alternativa “c” c) A auditoria retrospectiva é a forma primária da auditoria, que tem por objetivo a consulta clínica do paciente

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle Saúde x paradigmas § Saúde como bem de consumo, fruto de uma sociedade capitalista. § Variabilidade de condutas § Diversidade de tratamentos, meios diagnósticos e oferta de serviços. § Custo gerado pela globalização e evolução tecnológica § Qualidade de vida sob a perspectiva do usuário § Satisfação do cliente § Satisfação do usuário x resultado clínico

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle Auditoria de controle baseada em três fatores: § Análise prévia § Concorrente § Retropectiva § ( já discutidas anteriormente) § A auditoria de controle tem o fundamento de acompanhar e analisar durante a prestação de serviços de saúde a relação custo/ benefício baseada em evidências clínicas e as necessidades de implementação de cuidados que requeiram.

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle Avalisa-se: Medicamentos de alto custo § Oncológicos – para tratamento sistêmico do câncer ( quimioterápicos). § Elaborar política assistencial § Cobertura contratual § Programas de benefícios extracontratuais § Estabelecer relações contratante- contratado § Definir parâmetros de custos e pagamentos

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle § Fracionamento de doses § Estabilidade de drogas § Acordar previamente protocolos e diretrizes § Monitorar solicitações e cobranças § Identificar e monitorar pacientes § Solicitar relatório médico Utilizar e basear-se em indicadores: § Quantidade de tratamentos autorizados § Gasto com medicamentos § Custo médio por patologia § Faturamento do prestador

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle Outros medicamentos são controlados: § Agentes alquilantes: ex: triazenos § Antimetabólicos: ex análogos do ácido fólico § Produtos naturais: ex antibióticos § Hormônios § Imunoestimulantes § Antieméticos § Albumina § Interferon § Dentre outros.

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle Outros materiais que são controlados: § Oxigênio: ar comprimido ( custo/hora) em m 3 § Protóxido de azoto: 1 kg corresponde a 545 litros ( custo/hora) § Densitrometria óssea § Relação de materiais usados em estudos hemodinâmicos suas possibilidades de reutilização § Tomografia computadorizada § Ressonância magnética § Ultrassonografia

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle O uso de indicadores é uma estratégia de controle para analisar: § Custo § Incidência de consultas § Exames e internações Implantação de níveis de alarme para captação: § Sexo § Faixa etária § CID § Grupos de despesas hospitalares

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle § Valores faturados § Valores glosados Principais indicadores: § Número de consultas/ usuário/ano (Desdobrável em eletivas, prontoatendimento e especialidade) § Percentual de consultas por especialidade § Índice de exames complementares ( por cliente em 12 meses) § Exames por consulta

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle § Tratamentos e procedimentos ambulatoriais ( tipo de serviços, impacto nos custos assistenciais, custo per capta) § Internação por cliente ( em 12 meses, desdobrável por especialidade) § Média de permanência ( diárias/ internações, desdobrável por prestadore, especialidades, diagnósticos) § Custo médio de internação ( valor gasto com internação no período/ total de clientes internados no período, desdobrável por acomodação, prestador, especialidade, procedimento)

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle Relatórios gerenciais – indicadores técnicos: § Custo leito/dia § Custo por especialidade § Percentagem de internações § Relação de consultas/ exames § Complicações § Custo médio de atendimento ambulatorial § Custo médio por procedimento § Custo médio por CID

Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle § Taxa de internação originada no PA § Taxa de mortalidade § Percentual de glosas § Avaliação de tecnologias em saúde § Parecer técnico da auditoria § Medicina baseada em evidências § Documento padronizado e assinado pela equipe que realizou o estudo

Auditoria baseada em evidências científicas § Ferramenta utilizada para a avaliação da incorporação de novas tecnologias pelas operadoras de planos de saúde § Serve como avaliação dos recursos pelos prestadores de serviços credenciados e contratados Premissas: § Definição dos problemas § Levantamento das questões relacionadas à inclusão de tecnologias em saúde § Seleção de evidências clínicas apresentadas

Auditoria baseada em evidências científicas Deve-se portanto: § Avaliar criticamente a evidência quanto à sua validade interna e externa § Integrar esses dados/ informação com a exeperiência clínica individual e aplicar os resultados na prática clínica § Utilização prática da informação na avaliação da incorporação de novas tecnologias § Avaliar o desempenho das ações tomadas.

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Panorama atual da saúde: § Prestadores de serviços de saúde devem ter compromisso com a saúde da comunidade antes de seu adoecimento § Alinhar interesses políticos e econômico das empresas com a evolução geral social e tecnológica. § Auditoria de avaliação pode ser permeada de mecanismos de controle: Auditoria informatizada: § Sistema de cruzamento de informações § Elegibilidade do beneficiário ( carências, tipos de planos)

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Avaliação do procedimento frente ao plano do beneficiário § Avaliação do procedimento frente a idade e ao sexo do beneficiário § avaliação do procedimento frente aos programas inscritos Auditoria de contas médicas: § Conferência da conta prestada § Permitir o processamento de contas e geração de relatórios operacionais e gerenciais

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Conhecer e criar mecanismos de controle para avaliação do serviço e qualidade. Auditoria interna: § Análise leiga § Análise técnica contratual § Análise técnica: médica, enfermagem e odontológica Auditoria externa: § Avaliar a elegibilidade do beneficiário ao procedimento

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Avaliar o procedimento quanto aos aspectos ético e técnico § Avaliar se a sistemática está compatível com as normas contratuais § Fornecer subsídios à análise interna e credenciamento. § Avaliar e controlar a correta utilização dos recursos contratados § Representar a entidade, bem como seus clientes, junto ao prestador § Manter-se atualizado técnica e legalmente, inclusive quanto as normas e regulamentos do plano.

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Indicadores de utilização e avaliação: § Avaliação da estrutura § Avaliação da rede prestadora § Avaliação da estrutura administrativa § Avaliação do processo § Avaliação dos resultados Avaliação da estrutura: § Avaliação global do produto ou plano § Avaliação da segmentação frente a lei 9656/98

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Avaliação das coberturas adicionais § Avaliação dos prazos de carências § Avaliação das formas de financiamento do plano de saúde § Avaliação dos valores de contribuição (por grupo familiar, por categoria de usuário- ativo, aposentado, dependente, etc). § Pirâmide populacional dos usuários ( por sexo e idade) § Distribuição segundo regionalização/ empresas/ centro de custos § Distribuição segundo faixas salariais

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Avaliação da rede prestadora: Distribuição: § Planos ou programas § Especialidades § Faturamento § Quantidade de atendimentos § Avaliação por acreditações, JCI, ISSO, etc.

Interatividade O conceito de saúde pode ser discutido a partir de diversos pontos que se expressam como paradigmas da atualidade. A relação da saúde como um bem de consumo, fruto de uma sociedade capitalista , a qualidade de vida sob a perspectiva do cliente traduzem em mudanças nas condutas de oferta de serviços, sendo vistas como dilemas que requer decisões cruciais. Mediante este contexto a auditoria ocupa um papel fundamental. Assinale a alternativa incorreta: a) A auditoria deve ser conduzida em uma gestão baseada em evidências e que economicamente seja viável sua sobrevivência. b) A auditoria avalia a prestação de serviços em vistas a relação custo/ benefício c) O auditor deve-se basear-se em monitoramento de indicadores. d) O uso de indicadores não são estratégias obrigatórias de gestão, pois não traduzem melhorias e) A auditoria deve basear-se em avaliar o desempenho das ações.

Resposta Alternativa “d”: d) O uso de indicadores não são estratégias obrigatórias de gestão, pois não traduzem melhorias

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Segundo Donabedian existem três fatores a serem avaliados a fim de garantir a máxima eficiência e eficácia do serviço prestado. São expressos em estrutura, processos e resultados. Avaliação da Estrutura administrativa: § Distribuição de funcionários e equipamentos segundo região, setores, etc. § Avaliação dos custos administrativos § Estrutura própria x terceirizada § Níveis de auditoria

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Avaliação do processo: § Quantificação dos serviços de consultas, diárias, exames, etc § Por patologia § Controle direto de utilização tais como pedidos de internação, exames e procedimentos especiais, ocorrências de óbitos ( forma, morte causada usando o plano, acidente, pós cirurgia, UTI, etc). § Suporte às atividades de auditoria: § Valor calculado x cobrado

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Associação de procedimentos § Tendência de repetição de consultas § Tendência de consultas familiares § Glosas e recursos § Visitas administrativas § Reclamações de associados § Solicitações de informações § reembolsos

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Avaliação dos resultados: De custos: § por tipo de segmentação § ambulatorial § hospitalar com/sem obstetrícia § odontológico § medicamentos § Por tipo de planos: § Apartamentos, enfermaria, etc De utilização:

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § consulta por beneficiário § internação por população assistida § média de permanência § exames por especialidade § De satisfação dos usuários § De satisfação dos prestadores § Das atividades administrativas

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação A auditoria de avaliação está baseada no princípio da regulação: Procedimento: § Por que realizar? § Como pagar? § O procedimento como sentinela O foco está voltado para o procedimento e este deverá ser analisado: § Qual profissional solicita? § Como solicita?

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Quem e quantos são os pacientes? § Porque e para que fazer? § Quando? Quantas vezes? § Qual profissional executa? § Como fazer? § Qual a forma de remuneração? § Quais outras alternativas ao procedimento?

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Os procedimentos podem ser organizados e avaliados por meio da formalização de Pacotes de procedimentos médico hospitalar. § Pacote de procedimento é o conjunto de insumos necessários para realização do mesmo, que pode contemplar parte dos insumos ou até mesmo a totalidade destes

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Como analisar os pacotes de procedimentos? § Sob o ponto de vista do fornecedor § Sob o ponto de vista do comprador § Avaliação dos reais objetivos e interesses § Prática histórica no serviço público § Níveis de abrangência ou itens contemplados § O que deve contemplar no mínimo? § Formação de preços ou valores pagos média histórica estatística e/ou composição de custos

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Vantagens bilaterais § Facilitador operacional § Redução dos custos envolvidos § Previsão e planejamento orçamentário

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Desvantagens ou risco § Necessidade de parceria e confiança § Necessidade de transparência § Itens não contemplados ou omitidos § Imparcialidade § Ponto de equilíbrio do valor negociado § Necessidade de possuir um histórico estatístico significativo de custos e frequência, bilateralmente § Necessidade de estabilidade econômica § Restrito ou aplicável a alguns procedimentos

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Para o comprador § O fornecedor deve ser conhecido, confiável e negociável § O valor deve estar dentro da média de todos os valores cobrados para aquele procedimento, inclusive os casos que apresentarem intercorrência. § A distribuição da frequência de custos deve ser seguir um padrão de curva normal § Vantagem nos procedimentos de baixo risco e de conhecido padrão de ocorrência e utilização de insumos como cirurgias ambulatoriais eletivas

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Vantagem nos procedimentos de alto risco e sem nenhum padrão de ocorrência e do nível § Utilização de insumos, visto a sua complexidade e raridades como transplante de órgãos, grandes cirurgias neurológicas. § Nível de vantagens na redução de custos globais § Clareza quanto aos itens e situações não previstos § Possibilidade de revisão dos valores periodicamente

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Avaliar a previsão ou não de: § Honorários médicos e outros honorários § Tempo de permanência ( em diárias ou horas de repouso) § Materiais especiais § Medicamentos especiais § Intercorrências

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Para que servem os pacotes? § Diminuir riscos § Agregar serviços § Agregar produtos § Agregar valores § Ex: pacote de parto normal Questionamentos inclui: § Honorários médicos: § Quantas diárias? § Diária do Recém nascido? § Materiais?

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Materiais especiais? Quais? § Medicamentos especiais? Quais? § Equipamentos e aparelhos? § Exames diagnósticos? § Exames especiais? § O que não inclui? § E as intercorrências? § São conhecidas? Frequência? § Como foi baseado o preço? § Qual a estatística? § Série histórica?

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação § Segundo Sistema Nacional de Auditoria Médica (SNA) : o controle, avaliação e auditoria podem ser classificados em gerais e específicos, sendo descritos: § Geral: aferir a qualidade dos serviços prestados e contribuir para melhor recuperação do paciente, verificando a conformidade da aplicação dos recursos.

Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação Específicos: § Aferir de modo contínuo a eficácia, adequação, eficiência e os resultados serviços de saúde § Identificar distorções, promover correções e buscar o aperfeiçoamento do atendimento médico-hospitalar, procurando obter melhor relação custo benefício na política de atendimento das necessidades do paciente. § Promover processo educativo com vista a melhoria da qualidade do atendimento na busca da satisfação do usuário

Interatividade A evolução histórica da saúde contribui para a mudança de paradigmas em relação a prestação de serviços de saúde. Os caminhos a percorrer devem estar aliados à transformação da estrutura dos serviços de saúde condicionada pela evolução social geral, tecnologia e interesses das empresas. Mediante a este contexto a auditoria de avaliação tem como proposta: Assinale a alternativa correta: a) Identificar o procedimento apenas para fins estatísticos b) A conta apresentada é um fator documental, porém não serve como parâmetro de análise da qualidade prestada ao cliente. c) Avaliar a estrutura está somente relacionada ao ambiente físico/ hotelaria. d) Avaliar processo pode significar a quantificação de atendimento e) Avaliação de resultados é a análise feita

Resposta Alternativa “d” d) Avaliar processo pode significar a quantificação de atendimento

Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care Segundo a Consulta Pública nº 81, de 10 de outubro de 2003 – ANVISA: para efeito deste Regulamento Técnico são adotadas as seguintes definições: § Assistência Domiciliar – termo genérico que representa diversas modalidades de atenção à saúde desenvolvidas no domicílio, entre elas o atendimento e a Internação Domiciliar. § Atenção Domiciliar – termo que envolve ações de promoção à saúde, prevenção de doenças e complicações, abrangendo a assistência e reabilitação desenvolvidas no domicílio.

Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care Assistência domiciliar (Portaria Federal 2416, de 23 de março de 1998): São condições prioritárias para a internação domiciliar (SUS): § Pacientes com idade superior a 65 com pelo menos três internações pela mesma causa/ procedimento em um ano § Pacientes portadores de condições crônicas tais como: insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, etc § Pacientes acometidos por trauma com fratura ou afecção ósteo-articular em recuperação

Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care Tipos de assistência domiciliar: § Primária (consultas, curativo, medicação, coleta de exames etc) § Secundária (internação clínica, terapias especiais, parto, etc) § Terciária (cuidados intensivos) § Reabilitação ( fisioterapias, fonoaudioterapias)

Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care Dificuldades encontradas no processo de internação domiciliar: Aspectos culturais: § Família e paciente § Hospital e médico assistente § Indicação: § Tipo de paciente elegível ao tratamento § Custos assistenciais

Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care Home care: § Componente de cuidados à saúde, no qual serviços são oferecidos a indivíduos e familiares em seus locais de residência com o propósito de promover, manter ou restaurar a saúde, ou minimizar os efeitos da doença e incapacidade

Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care Fatores que justificam a adoção do sistema Home Care (BRAZ, 2007): § Envelhecimento da população: mudança demográfica do século XX § Aumento da população idosa e consequentemente um aumento de doenças relacionadas com senilidade. O envelhecimento da população Brasileira: § Nos anos 70 - 5% 60 anos § Nos anos 90 – 11% 60 anos § Na primeira década do séc 21 mais de 15% da população brasileira terá mais de 65 anos

Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care Fenômeno da agudização das doenças crônicas: § Nos idosos as doenças crônicas prevalecem e são de longa duração, o que demanda suportes tecnológicos, trabalho em equipe de saúde multiprofissional qualificada, bem como métodos de exames sofisticados e de alto custo § As doenças crônicas são responsáveis por 60% dos gastos com despesas de saúde em todo o mundo e isso representa uma ameaça à todos os países em termos de economia e saúde.

Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care § O aumento da incidência de doenças crônicas e a incapacitação funcional não podem ser ignoradas, pois os custos de gerenciamento dessas condições são altíssimos e prometem ter um aumento significativo. § Alto custo da assistência em decorrência do avanço de tecnologias e de tratamento. O atual modelo assistencial gera um custo muito alto, tanto no setor público quanto no privado. § O hospital não pode ser a porta principal do sistema de saúde

Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care Dificuldades das Instituições hospitalares: § A instituição hospitalar também está diante de muitas dificuldades em relação aos pacientes de permanência prolongada. Ela necessita ter maior rotatividade de leitos a fim de atender os pacientes agudos; manter os pacientes clinicamente instáveis; fomentar os procedimentos cirúrgicos; elas sofrem pressão para desospitalizar.

Atribuições do auditor Hospitalar § Subsidiar a pré auditoria nas autorizações de internações e nas prorrogações, acompanhando média de permanência § Observar qualidade do atendimento § Abordagem da equipe médica assistente § Contato e esclarecimento do cliente e familiares sobre aspectos da operadora § Documentar irregularidades e elaborar relatórios conclusivos

Atribuições do auditor Hospitalar § Proceder pré-análise ou revisão de contas com prontuário obedecendo regras acordadas entre prestador e operadora, autorizações e consistência das cobranças § Proceder revisão de glosas § Interface com a equipe de Auditoria Interna do Prestador

Auditoria de Enfermagem § 1955 – Primeiros trabalhos de Auditoria de Enfermagem foram publicados § Método de avaliação da qualidade do cuidado de enfermagem, mediante o exame dos registros de enfermagem, após a alta do paciente. § Exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência de enfermagem

Auditoria de Enfermagem § Objetivo: melhoria contínua da assistência que o serviço de enfermagem se propõe a oferecer buscando alcançar os padrões ideais deste atendimento § Mensura e avalia a qualidade da assistência ao paciente § Anotações em prontuário, referentes à assistência de enfermagem, observando a técnica de registro

Auditoria de Enfermagem Visita diagnóstica do hospital: § Rotina de enfermagem § Rotinas de CTI e bloco cirúrgico § Equipamentos § Materiais § Rotina de CCIH e EMTN § Elaboração de relatórios referenciais, validados junto ao hospital, para suporte de revisão de contas § Auditoria de materiais, medicamentos, taxas e serviços hospitalares: auditoria retrospectiva

Auditoria de Enfermagem § Participação na auditoria concorrente como visitadora e/ou suporte para as visitas médicas § A tendência em todos os planos de saúde é agregar dentro das equipes de auditoria a presença da enfermeira auditora, considerando que essa profissional é quem tem maior conhecimento sobre materiais de uso hospitalar, composição de taxas e diárias hospitalares, bem como sobre os procedimentos relacionados a sua área específica

Auditoria de Enfermagem § Atua junto com o médico na elaboração de pacotes de procedimentos cirúrgicos e de exames com materiais de alto custo § Aferir inadequações no processo do trabalho assistencial que podem expressar queda de sua qualidade, gerando custos e retrabalho § Regulamentado pelo Conselho Federal de Enfermagem em 05 de outubro de 2001, resolução 266 § O Enfermeiro deve conhecer e dominar todos os processos que envolvem o atendimento do paciente durante sua internação até a sua alta

Auditoria de Enfermagem § O Enfermeiro deve interagir com o contrato firmado entre contratante e contratado, objetivando uma assistência de qualidade com um custo real e vencer a concorrência § Estabelecer padrões de assistência § Padronização dos processos da assistência de Enfermagem § Estabelecer instrumentos de controle § Coletar dados de prontuário, entrevistas com usuários, funcionários, observações, protocolos § Relacionar indicadores de controle

Auditoria Farmacêutica § Confecção e atualização de lista referencial de materiais e medicamentos § Cotação de materiais especiais, órteses e próteses junto aos fabricantes e distribuidores § Suporte em auditoria de medicamentos § Análise técnica e suporte para autorização de materiais e medicamentos especiais, órteses e próteses § Auditoria nas farmácias hospitalares § Confrontar o que é cobrado e o que foi prescrito

Auditoria Odontológica § Exame clínico ou documental, realizado por cirurgião dentista experiente, instruído por Manual de Procedimentos, para verificar a proposta, o andamento e/ou a situação final do tratamento indicado pelo cirurgião § Monitoramento dos processos de atendimento odontológico § Participação na elaboração e revisão de contratos com terceiros § Regulação

Auditoria em Fisioterapia e Fonoaudiologia § Avaliação dos tratamentos fisioterápicos prescritos e de sua efetividade § Avaliação da qualidade dos serviços de fisioterapia hospitalar § Vistoria § Avaliação da indicação e do número de sessões dos tratamentos prescritos e de sua efetividade § Avaliação da qualidade dos serviços de hospitalares e ambulatoriais § Vistoria e classificação dos serviços de saúde ambulatorial

Relatórios de Auditoria § Os relatórios de auditoria consiste em um meio de comunicação formal ( documento), capaz de fornecer dados e informações capazes de motivar tomadas de decisões, direcionar ações de Auditoria e identificar erros padronizados e repetitivos § Os relatórios de Auditoria permite a avaliação de prestadores e principalmente como base para definição de políticas de saúde que direcionem estratégias de desospitalização, dimensionamento de rede, promoção de saúde e análise estruturada de custos

Interatividade Home care é um componente de cuidados à saúde no qual os serviços são oferecidos a indivíduos e familiares O aumento da população idosa e consequentemente um aumento de doenças relacionadas com a senilidade O alto custo da assistência em decorrência do avanço de tecnologias e de tratamento gera um custo tanto no setor público como privado. Diante deste conceito assinale a alternativa incorreta: a) O aumento da incidência de doenças crônicas e a incapacitação funcional não podem ser ignorados, pois os custos são altíssimos b) O sistema de saúde suplementar também deve atuar na promoção da saúde c) A saúde suplementar deverá monitorar as doenças crônicas. d) Home care beneficia na desospitalização precoce o que não otimiza os leitos hospitalares e) Home care propicia a humanização

Resposta Alternativa “d”: d) Home care beneficia na desospitalização precoce o que não otimiza os leitos hospitalares

ATÉ A PRÓXIMA!