UNIDAD VII MEDICIN DE SALUDVARIABILIDAD DE LA MEDICIN
UNIDAD VII: MEDICIÓN DE SALUD/VARIABILIDAD DE LA MEDICIÓN: USO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN SALUD. EC 110
Competencia a desarrollar: El y la estudiante es capaz de elegir la o las pruebas que más se necesitan para medir la normalidad o la anormalidad de una prueba Diagnóstica para medir el estado de salud de un paciente o grupo de pacientes.
USO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN MEDICINA CLÍNICA Diagnóstico médico: “Intento de tomar decisiones adecuadas a pesar del uso de información inadecuada. ”
PROCESO DIAGNÓSTICO Son exámenes diagnósticos Historia Clínica Examen físico Tienen: Especificidad. Sensibilidad. Dependencia del operador.
PROCESO DIAGNÓSTICO Pruebas diagnósticas: Alto costo: Racionalización. En todos los casos se debe justificar cada uno de los exámenes, cuando debe hacerse, si se hace además otras pruebas, orden adecuado de los exámenes y cómo se hará la interpretación.
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICOS Cuando la información que se tiene en un caso con frecuencia NO es suficiente para la formulación de un diagnóstico y para la toma de decisiones. En este debe recurrirse a Prueba Diagnóstica.
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICOS En este proceso se aplica la ecuación: “Lo que se pensaba” “Resultado de la prueba” “Qué se piensa después”
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICOS Usos básicos de las pruebas dx. Tamizado: • Es el nivel más básico de exámenes. Búsqueda de casos: • Nivel más avanzado, se usa para buscar una condición en sujetos con factores de riesgo. Es importante que produzca pocos falsos negativos pero también que se pueda confiar en el resultado positivo.
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICOS Descarte de dx: • Asegurarse que condición específica no está presente. Elegir prueba que produzca la menor cantidad de falsos negativos. Confirmación de un dx: • Si se tiene alta probabilidad de un dx se recurre a prueba que lo asegure, debe tener menor probabilidad de falsos positivos. Seguimiento: • 1. Asegurarse que ha desaparecido el dx. 2. Corroborar evolución del tx. 3. Controlar la aparición o desarrollo de una reacción adversa. 4. Seguir la actividad de la enfermedad.
UMBRALES DX Y TERAPÉUTICO Para saber si hacer o no el examen: UMBRAL DE INCERTIDUMBRE. Probabilidad nula de la existencia del dx, cuando no hay duda al respecto. 0% 100% Certeza absoluta existe y no cabe la duda, por lo cual no se justifica la realización de pruebas. Intermedio: Amplio niveles de certidumbre/ incertidumbre, donde se justifica la realización de pruebas adicionales.
CONDICIONES DE UNA PRUEBA DX IDEAL Prueba dx perfecta necesita, según Riegelman, tres condiciones fundamentales: ◦ Que todos los individuos con la enfermedad tengan resultado uniforme en el examen. ◦ Que todos los individuos sin la enfermedad tengan también un resultado uniforme en el examen. ◦ Que todos los resultados del examen pertenezcan a la categoría de individuos con enfermedad o a la categoría de individuos sin enfermedad.
CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS Hay 2 enfoques diferentes de las pruebas: El deseo de evaluar una nueva prueba dx. El deseo de interpretar. La realizan Se califica la evalúa los dos aspectos: Este capítulo todos los 1. prueba. Evaluación de un examen nuevo o médicos clínicos cada nueva intervención dx= se determina la vez que sensibilidad y especificidad. La desarrolla reciben un 2. Interpretación de los resultados de una investigador resultado de prueba dx. sobre pruebas una prueba dx dx.
CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS ◦ Evaluación de una prueba dx: Al revisar los posibles resultados de una prueba dx, los resultados pueden ofrecerse en forma dicótoma: 1. Positivo o negativo. 2. Sí o no. 3. Presente o ausente.
SELECCIÓN DEL PATRÓN DE ORO La primera condición para evaluar una nueva prueba es que exista un método confiable para hacer el dx que intenta realizar. Para poder evaluar una nueva prueba que diagnostique la condición X debe tenerse un método muy preciso y confiable para esa misma condición, Al examen que da la certeza de la condición se llama: ESTÁNDAR DE ORO O PATRÓN DE ORO.
MEDICIÓN DE LA SENSIBILIDAD Evaluación de la sensibilidad Resultado de la prueba Sujetos enfermos Positivo Verdaderos Positivos Negativo Falsos Negativos 100 Sensibilidad: Clasificación del enfermo como enfermo
MEDICIÓN DE LA ESPECIFICIDAD Evaluación de la especificidad Resultado de la prueba Sujetos sanos Positivo Falsos Positivos Negativo Verdaderos Negativos 100 Especificidad: Clasificación del sano como sano
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS Cuando sea muy riesgoso no detectar una enfermedad o haya un precio importante que pagar si no se hace el dx, debe escogerse una prueba con alta sensibilidad significa una baja tasa de falsos negativos.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Evaluación de la sensibilidad y Especificida d Positivo Condición de interés Presente Ausente a b c d Resultado de la prueba Negativo a+c b+d Sensibilidad = a/a+c Especificidad = d/b+d Exactitud: porcentaje del total del examen de sujetos correctamente clasificados, tanto verdaderos positivos como verdaderos negativos: (a+d)/(a+b+c+d)
CURVAS DE CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS PARA EL RECEPTOR Punto de corte donde la combinación ofrece los mejores valores de sensibilidad y especificidad (punto más alto)
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS A LA CLÍNICA Determinación de la sensibilidad y especificidad de una prueba, corresponde a la fase de investigación sobre el desarrollo de una prueba. En la clínica, el médico se enfrenta en una situación diferente. El px llega con una serie de síntomas y quejas que hacen sospechar una condición, el médico pide un examen, debe analizar el resultado e interpretarlo.
VALORES PREDICTIVOS PROBABILIDAD PREEXAMEN: Cuando el médico recibe resultado del examen, previamente deber haber determinado que exista la probabilidad de la enfermedad y tratado de cuantificarla, bien por la prevalencia o por los factores.
RAZONES DE PROBABILIDAD Con frecuencia se hace necesario la realización de múltiples exámenes, cuyos resultados deben evaluarse en conjunto. La primera decisión que debe tomarse es si las pruebas múltiples se hacen simultáneamente (en paralelo) o en secuencia (en serie).
PRUEBAS EN PARALELO Paciente que necesita una evaluación rápida Casos que haya dificultades logísticas Incrementa la sensibilidad y el valor predictivo negativo
PRUEBAS EN SERIE Hay tiempo y recursos para hacer la evaluación pausadamente y no hay urgencia La secuencia evita exámenes riesgoso o costosos. Hay riesgo de no hacer el diagnóstico Estrategia específica y aumenta el valor predictivo positivo
ESTUDIOS PARA EVALUACIÓN DE PRUEBA DIAGNÓSTICA EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA (VALIDEZ INTERNA) Cuando se programa un estudio para evaluar un examen nuevo, o cuando se lee un estudio publicado debe asegurarse que se cumplen los criterios de calidad que garantizan que la calidad del estudio es adecuada, lo que se conoce como validez interna.
METODOLOGÍA ◦ Características operativas. ◦ Concordancia entre dos métodos dx.
DETERMINACIÓN DEL PATRÓN DE ORO El que ofrezca la mayor probabilidad de valor real. Aplicación del patrón de oro: Para la evaluación de una prueba nueva, el patrón de oro debe aplicarse de manera independiente de la prueba y esta a su vez también debe ser independiente del patrón.
POBLACION DE ESTUDIO ◦ La población en la que se evalúen las pruebas debe tener varias condiciones: ◦ Tener un espectro de severidad variable de manera que esten representados en el estudio los extremos de la enfermedad, tanto la inicial con pocas manifestaciones como la final, completamente desarrollada
DEFINICION DE LA PRUEBA DIAGNOSTICA ◦ La descripción debe incluir: ◦ ◦ Las especificaciones técnicas de los equipos necesarios Los criterios diagnósticos utilizados Los materiales o reactivos que harán falta Cualquier detalle que permita aplicar las mismas condiciones al diagnostico
RESULTADOS ◦ En la evaluación de resultados es imperativo tener los datos correspondientes al numero de sujetos con la condición y sin ella ◦ La clasificación de cada uno de los grupos según el resultado de la prueba Esto permitirá el calculo de sensibilidad y especificidad e idealmente de razones de probabilidad
CONCLUSIONES ◦ En la investigación sobre las pruebas diagnosticas se evalúa la sensibilidad y la especificidad. Estas características operativas se logran luego de la aplicación de un patrón de oro a un grupo de sujetos que luego son clasificados como enfermos o sanos (o libres de la enfermedad de interés). ◦ A estos sujetos ya clasificados se les aplica el examen en estudio y los resultados permiten evaluar cuantos de los enfermos son correctamente clasificados por la prueba (Sensibilidad) y cuantos de los sanos son también correctamente catalogados como sanos (Especificidad). ◦ Cuanto mayor sea la sensibilidad de una prueba, mas útil será en la aplicación.
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