UNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICO u Hospital

UNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICO u Hospital Universitario LA FE VALENCIA u ESPAÑA u Complicaciones de las anastomosis digestivas biliopancreáticas SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGIA VALENCIA 24 ENERO 2008 Dr. ANGEL MOYA HERRAIZ

Cancer de páncreas Duodenopancreatecto mía Única posibilidad de cura Mortalidad < 5% Morbilidad entre 30 -40% 1 - Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245: 187 -200

Morbilidad Fístula pancreática / dehiscencia Retraso del vaciamiento gástrico Hemorragia Abscesos Hemorragia digestiva Infección herida Fístula biliar

Fístula pancreática Varía entre el 5 y 30%1 80% de mortalidad por esta causa 2 Dos tipos de fístulas 2: Escape anastomótico Fuga desde el muñón 1 - Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443 -51. 2 - Suzuki Y et al. Arch Surg 2002; 137: 1044 -7

Prevención de la fístula pancreá Variantes técnicas Catéteres Análogos de somatostatina Sellantes 1 - Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443 -51.

Prevención de la fístula pancreá Todos los procedimientos son cuestionados Discusión sobre los métodos óptimos para prevención y manejo de las fístulas 1 - Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443 -51.

Factores de riesgo de fistula Yang YM et al. World J Gastroenterol 2005; 11: 2456 -61

Caso clínico v Mujer v 66 años v. Acude a Urgencias Hermano muerto por neoplasia de páncreas

Antecedentes personales v DM tipo II en tratamiento con ADO v Dislipemia. v Proliferación fibrovascular de ojo derecho con trombosis. v HTA.

Sintomatología v. Dos meses de evolución v Dolor epigástrico v. Pirosis v. Síndrome constitucional (adelgazamiento y anorexia) v. Poliuria y polidipsia v. No ictericia, ni coluria.

Analítica v. Bilirrubina T/D: 4, 9/2, 99 mg/dl v. GGT: 1973 UI/L v. FA: 1386 UI/L v. GOT/GPT: 152/165 UI/L v. CA 19. 9: 61, 4 UI/ml

ECO ABDOMINAL Hígado homogéneo Vesícula distendida alitiásica Vía biliar intra/extra hepática dilatada Colédoco de 11 mm de tamaño Wirsung dilatado Obstrucción Debrusca distal Carlis L, et al. Transplant Proc 2001; 33: 1411 -1413 Reed A et al. Transplant 2005; mm 37: 1161 -1163 Imagen hipoecogénica de. Proc 20 en cabeza del páncreas

TAC TORACO-ABDOMINAL Cabeza de páncreas con imagen mal definida hipodensa de 8 mm Dilatación del colédoco, vías intrahepáticas y Wirsung. No invasión vascular. No adenopatías

TAC TORACO-ABDOMINAL preoperatorio Vesícula biliar Tumoración

TAC TORACO-ABDOMINAL preoperatorio Vasos libres

ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA PAAF TRANSDUODENAL MASA EN CABEZA DE PÁNCREAS: Imágenes citológicas compatibles con carcinoma.

HALLAZGOS OPERATORIOS Páncreas algo atrófico, no blando y con signos de inflamación crónica. Wirsung de 3 mm diámetro Masa tumoral de 2, 0 cm en cabeza pancreática no infiltra a tejidos adyacentes ni elementos vasculares

TECNICA OPERATORIA DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA WHIPPLE CLASICO

TECNICA OPERATORIA ¿Es mejor el WHIPPLE CLASICO o la PRESERVACION PILORICA? No diferencias evidentes Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245: 187 -200. Revisión y metaanalisis Kaido T. Pancreas 2006; 33: 228 -232 - Metaanalisis

RECONSTRUCCIÓN Pancreático-yeyunostomia (PY) T-L Hepático-yeyunostomía Gastro-yeyunostomía Y de Roux

Anastomosis pancreatoyeyunal terminolateral no

Preguntas prevención de la fístula 1. 2. 3. ¿Prefiere una PY o PG? 1, 2 ¿Es mejor una anastomosis simple, una invaginación del páncreas o una ductomucosa? 3 ¿añadirías un tutor? 4 ¿externo & interno? 5 1 - Mc Kay A et al. Br J Surg 2006; 93: 929 -36 --- No evidencia (MA) 2 - Wente MN, et al. Am J Surg 2007; 193: 171 -83 – No evidencia (MA). 3 - Yang YM et al. World J Gastroenterol 2005; 11: 2456 -61 – Evidencia a favor D-M. 4 - Poon RTP et al. Ann Surg 2007; 246: 425 -35 --- Evidencia a favor del stent. 5 - Winter JM et al. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1280 -90. (no stent interno)

Preguntas prevención de la fístula 1. 2. 3. 4. ¿Es útil el Octreotide? ¿Emplearía un sellante? ¿Usarías sellante + Octreotide? ¿No es necesario sellante ni Octreotide? Kaido T. Pancreas 2006; 33: 228 -232– No costo-beneficio (MA)

ANATOMIA PATOLÓGICA Adenocarcinoma ductal páncreas Pobremente diferenciado Infiltrando grasa posterior, coledoco distal y duodeno Tamaño del tumor 3 x 2 cm TNM: p. T 2 No G 3.

EVOLUCION Al 4º día: Dolor subcostal derecho moderado Drenaje peritoneal abundante, de aspecto hemático retenido. Hiperglucemia importante 24 h más tarde, Aumenta el drenaje peritoneal y se hace más hemático Las molestias dolorosas abdominales, se difunde por todo el Abdomen con peritonismo evidente.

EVOLUCION ECOGRAFIA ABDOMINAL: Escasa cantidad de líqu Empieza con taquipnea en reposo y se objetiva anem Posteriormente refiere un dolor abdominal brusco e i

EVOLUCION Decidimos reoperación urgente. Hallamos una peritonitis de líquido sucio pancreático Realizamos limpieza de la cavidad, sutura de la dehiscencia con prolene y parche sellan sutura de otra mínima fuga en anastomosis biliar Drenaje selectivo.

Preguntas tratamiento de la fístula 1. ¿Tratamiento conservador? 2. ¿ Tratamiento Kazanjian KK, et al. Arch Surg 2005; 140: 849 -855 quirúrgico? (U de los Angeles) 95% Conservador

Preguntas tratamiento de la fístula 1. 2. 3. 4. 5. ¿Considera correcta la aptitud del cirujano? ¿ Despegaría el asa del yeyuno, cerrándola y uniría el páncreas al estómago? ¿Haría una pancreatectomía total? 1 ¿Cerraría el yeyuno con stapler y dejaría el páncreas con drem selectivo? ¿Cerraría el yeyuno con stapler y ocluiría el conducto de Wirsung con un sellante? 1 -Henegouwen et al. J Am Coll Surg 1997; 185: 18 -24

EVOLUCION Ingresa en la Unidad de Reanimación, Hipotensa pero responde bien a las catecolaminas, s Acompañando a este proceso debuta con una debilidad muscular global, sin objetivarse causa en todos los estudios neurológicos (TAC craneal, RMN troncoencefálo y medular, EMG y potenciales evocados).

EVOLUCION hace EEG y se etiqueta de encefalopatia metabólic miasteniforme se trata con neostigmina y mestinon, miento pulmonar por SDRA, se practica traque

EVOLUCION Fallo multiorgánico que lleva a la paciente al exitus a los 24 días.