Undervisning i forebygging av trykksr n SINTEF Helse

Undervisning i forebygging av trykksår n SINTEF Helse har gjennom to prosjekter, støttet av Den norske legeforenings kvalitetssikringsfond I, utviklet et metodeverktøy som er prøvet ut ved to sykehjem og foretatt en spørreundersøkelse blant sykehjem i Norge. Prosjektene har resultert i et undervisningsopplegg. n Undervisningsopplegget er todelt n Om trykksår n Om forebygging av trykksår n Et skjema for risikovurdering er vedlagt, og det bør utarbeides en sjekkliste for daglig dokumentasjon. n Behandling av trykksår er ikke inkludert. n Undervisningsopplegget er gratis og tilgjengelig på internett. Helse 1

Undervisningsopplegget bør være en eksplisitt del av kvalitetssystemet ved sykehjemmet Det betyr: n Å sikre at risikovurderingen inngår i, og dokumenteres i daglig arbeid ved avdelingen n At ansatte gis tilstrekkelig opplæring og trening i risikovurdering n At oppfølging av den enkelte må være individuell – beboere med hudforandringer må ha tett oppfølging og en individuell forebyggingsplan som omfatter dokumentasjon av risiko og tiltak n Ved dokumentert risiko må utsatt hudområde trykkavlastes, om nødvendig med trykkavlastende utstyr n At det kreves spesiell oppfølging ved inkontinens n Å følge opp ernæring av beboere i risikogruppen (vurdere proteintilskudd i tillegg til vanlig diett) n Å sørge for tilstrekkelig stillingsendringer og posisjonering i liggende og sittende stilling Helse 2

Bakgrunn og mål Tall fra Sosial- og helsedirektoratet viser at andelen ufaglærte ved norske sykehjem har økt fra 10 prosent i 1995 til 30 prosent i 2005 (5). Målet for undervisningen er: Å lære hvordan eldre beboere i institusjon bør følges opp for å unngå at de utvikler trykksår Målgruppe: Ansatte som har ansvar for eldre i institusjon, og ansatte som bistår beboerne i det daglige stellet Helse 3

Del I Om trykksår 1. Hva er trykksår? n Definisjon 2. Hvordan oppstår trykksår? n Utvikling og progresjon av trykksår n Hvor på kroppen oppstår trykksår? 3. Klassifisering av trykksår n Gradering av trykksår Helse 4

1. Hva er trykksår? Et trykksår er et område med avgrenset skade på hud og underliggende vev som skyldes trykk, skyveeffekt, friksjon eller en kombinasjon av disse. Helse 5

2. Hvordan oppstår trykksår? n Trykksår oppstår ved for høyt trykk over tid over benutspring n Trykksår utvikles fra hudlaget og innover til benet eller fra benet og utover til hudlaget Helse 6

Utvikling av trykksår www. ebsco. smartimagebase. com Helse 7

Hvor på kroppen trykksår gjerne oppstår Helse 8

3. Klassifisering av trykksår n Trykksår graderes fra 1 – 4 Helse 9

Grad 1: Vedvarende rødt område på inntakt hud. Misfarging av huden, varme, ødem, fortykkelse eller hardhet kan også brukes som indikatorer, særlig hos individer med mørk hudfarge Helse 10

Grad 2: Delvis tap av hudlaget som omfatter overhud (epidermis) og deler av lærhuden (dermis). Trykksåret er overfladisk og ser ut som en avskrapning eller blemme Helse 11

Grad 3: Tap av hele hudlaget med skade eller nekrose av underhudsvev (subkutis) som kan strekke seg ned gjennom muskelhinnen (fascia) Helse 12

Grad 4: Omfattende ødeleggelse, vevsnekrose eller skade av muskulatur, ben eller støttende strukturer med eller uten tap av hele hudlaget Helse 13

Grad 4: nekrose Helse 14

Se også www. epuap. com Pressure Ulcer Classification (PUCLAS 2) e-learning om å lære å se forskjell på ulike grader av trykksår Oppgave 1: n Gjennomgå hvor beboere hos dere har hatt/har trykksår. Diskuter mulige årsaker. Noter ned det dere kommer fram til. Helse 15

Del II Om forebygging av trykksår 1. Forebygging av trykksår n n n Bevissthet Observasjon Oppfølging 2. Risikovurdering n n De alvorligste risikofaktorene Risikovurderingsskjema 3. Sjekkliste for daglig oppfølging 4. Hvordan forebygge trykksår? Helse 16

1. Forebygging av trykksår Primær forebygging: n Forhindre at trykksår oppstår n Omfatter tilstand uten sår og grad I Sekundær forebygging: n Forhindre at sår som oppstår blir verre og at nye sår oppstår Faktorer som svekker hudens motstandskraft: n Dårlig/feil/manglende ernæring n Høy alder n Fuktighet og oppbløting av huden (inkontinens) Helse 17

Bevissthet n Dersom dere vil unngå trykksår, må dere være spesielt på vakt overfor rødhet på huden. n Gode rutiner n Jo raskere en tendens til trykksår oppdages, desto bedre er utgangspunktet for heling. n Effektive rutiner n Ved rødhet, reager raskt med tiltak. Ikke vent til i morgen, da kan rødheten ha utviklet seg til trykksår. n Enkle rutiner Helse 18

Observasjon n Målet med å observere beboerens hud, er: 1. å forebygge mot rødhet 2. å melde fra til ansvarlig pleier ved rødhet n Situasjoner hvor beboerens hud bør observeres, er ved: n stell i seng n snuing i seng n toalettbesøk n dusjing n av- og påkledning n forflytning Helse 19

Oppfølging n Fysisk aktivitet øker blodsirkulasjon og minsker risiko for trykksår n Trykkavlastende utstyr forebygger mot trykksår n Fuktig hud øker risiko for trykksår (inkontinens) n Variert og riktig ernæring bedrer allmenntilstand og kan minske risiko for trykksår Helse 20

Oppfølging forts. Ved sengeleie må beboere med risiko for trykksår benytte trykkavlastende madrass og endre liggestilling ofte for å unngå høyt trykk over tid på utsatte steder på kroppen n NB! Stabiliser beboerens sete før hjertebrettet heves (se figur 2) n Friksjon og skyveeffekt øker risiko for trykksår Er beboeren rullestolbundet, må trykket på sitteknutene avlastes ved trykkavlastende sittepute og ved å variere stilling og variere mellom å sitte og å ligge Helse 21

Oppgave 2: n Dersom beboeren ligger i sengen hele dagen, er sjansen stor for at beboeren utvikler trykksår. Hvordan kan trykksår forebygges? n Dersom beboeren sitter i en stol hele dagen, er sjansen stor for at beboeren utvikler trykksår. Hvordan kan trykksår forebygges? n Hvorfor er det viktig å forebygge trykksår? Diskuter dette gruppevis eller samlet. Helse 22

2. Risikovurdering De alvorligste risikofaktorer n Manglende årvåkenhet n Mangel på kunnskap n Svikt i kommunikasjon n Svikt i logistikk n Mangel på utstyr for ulike risikonivå n Forsinkelser i iverksetting av forebyggende tiltak n Mangel på engasjement fra ledere, fagfolk og helsemyndigheter Helse 23

Braden skala for risikovurdering n n n Evnen til å oppfatte og reagere på stimuli Fuktighet Aktivitet Mobilitet Ernæring Friksjon og skyveeffekt Helse 24

Beboerens kode: __________ Utfyllers navn: ________________ Evnen til å oppfatte og reagere på stimuli Evnen til å reagere hensiktsmessig ved ubehag som er trykkrelatert 2. Meget redusert: Reagerer kun på smertestimuli. Kommuniserer ikke ubehag unntatt ved stønn eller rastløshet eller har redusert evne til å oppfatte sansestimuli med begrenset evne til å kjenne smerte eller ubehag over halvparten av kroppens overflate. 3. Noe redusert: Reagerer på verbale stimuli men klarer ikke alltid å formidle ubehag eller behov for å bli snudd eller har noe redusert evne til å oppfatte sansestimuli med begrenset evne til å kjenne smerte eller ubehag i en eller to ekstremiteter. 4. Ikke redusert: Reagerer på muntlige beskjeder. Har ingen svikt i sanseapparat med begrensning av evnen til å kjenne eller gi uttrykk for smerte eller ubehag. 4. Sjelden fuktig: Huden er vanligvis tørr, sengetøyet skiftes kun til fastsatte tidspunkter. 1. Totalt redusert: Reagerer ikke på smertestimuli på grunn av redusert bevissthetsnivå eller sedasjon, (stønner ikke, avverger ikke) eller har redusert evne til å kjenne smerte over mesteparten av kroppens overflate. Dato for vurdering: Fuktighet I hvor stor grad er huden utsatt for fuktighet 1. Fuktig mesteparten av tiden: Huden er fuktig store deler av tiden på grunn av svette, urin o. l. Fuktighet kjennes hver gang pasienten skal flyttes eller snus. 2. Fuktig: Huden er ofte fuktig, men ikke alltid. Sengetøyskift nødvendig minst en gang pr. vakt. 3. Fuktig av og til: Huden er fuktig av og til, sengetøyskift er nødvendig omtrent en gang pr. dag. Aktivitet Grad av fysisk aktivitet 1. Sengeliggende: Er ikke ute av sengen. Eventuelt løftes ut av sengen og løftes tilbake igjen etter meget kort tid. 2. Stolbundet: Evnen til å gå er svært begrenset eller mangler helt. Kan ikke bære egen kroppsvekt og/eller må ha hjelp til å komme seg over i stol eller rullestol. 3. Går av og til: Går av og til I løpet av dagen men kun korte avstander, med eller uten hjelp. Tilbringer mesteparten av hver vakt i seng eller stol. 4. Går ofte: Går utenfor rommet minst to ganger daglig og I rommet minst en gang annen hver time om dagen. 2. Meget begrenset: Gjør av og til mindre endringer i kroppens eller ekstremitetenes stilling, men er ikke i stand til å gjøre hyppige eller større endringer uten hjelp. 3. Noe begrenset: Gjør hyppige eller mindre endringer i kroppens eller ekstremitetenes stilling selv. 4. Ingen begrensninger: Gjør store og hyppige endringer i stilling uten hjelp. 2. Sannsynligvis utilstrekkelig: Spiser sjelden et fullstendig måltid og spiser kun omtrent halvparten av maten som tilbys. Proteininntak omfatter kun tre porsjoner kjøtt eller melkeprodukter pr. dag. Får ernæringstilskudd av og til. eller Får mindre enn optimal mengde flytende kost eller sondenæring. 3. Tilstrekkelig: Spiser mer enn halvparten av de fleste måltider. Spiser totalt fire porsjoner protein (kjøtt eller melkeprodukter) pr. dag. Avviser av og til et måltid, men tar vanligvis tilskudd hvis tilbudt. eller Får sondeernæring eller totalparenteral ernæring, som sannsynligvis tilfredsstiller ernæringsbehovet. Mobilitet Evne til å styre kroppen og skifte stilling Ernæring Vanlig monster for fødeinntak/ ernæring Friksjon og skyveeffekt Total skår: 1. Fullstendig immobil: Gjør ingen endringer i kroppens stilling eller endring av ekstremiteters stilling uten hjelp. 1. Svært dårlig: Spiser aldri et fullstendig måltid. Spiser sjelden mer enn en tredjedel av maten som tilbys. Spiser to porsjoner eller mindre av proteiner (kjøtt eller melkeprodukter) pr. dag. Tar ikke drikke med ernæringstilskudd. eller Er null pr. os og/eller får kun klar væske eller intravenøst i mer enn 5 døgn. 1. Problem: Trenger moderat til maksimalt hjelp ved forflytning. Løfting uten gnidning mot sengetøy er ikke mulig. Glir ofte ned i sengen eller stolen. Trenger hyppig stillingsendring med maksimal assistanse. Muskelspasmer, kontrakturer eller agitasjon medfører friksjon nesten hele tiden. 2. Potensielt problem: Er svak og skral eller trenger noe hjelp til å bevege seg. Under forflytning glir huden til en viss grad mot laken, stol eller hjelpemidler. Opprettholder bra stilling i stol eller seng mesteparten av tiden, men glir ned av og til. 3. Ikke noe øyensynlig problem: Forflytter seg i seng og i stol uten hjelp og har tilstrekkelig muskelstyrke til å løfte seg helt fra underlaget ved forflytning. Opprettholder god stilling i seng eller stol til enhver tid. Helse 4. Meget bra: Spiser mesteparten av hvert måltid. Avviser aldri et måltid. Spiser vanligvis fire eller flere porsjoner med kjøtt og melkeprodukter. Spiser av og til mellom måltider. Har ikke behov for ernæringstilskudd. / _ _ _ _ _ / / / ___ _ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ 25

Skår n n Lav risiko: 15 – 18 poeng Medium risiko: 13 – 14 poeng Høy risiko: 10 – 12 poeng Svært høy risiko: 9 eller færre poeng Forebyggende tiltak: n Ved enhver risiko (lav, medium, høy) må forebyggende tiltak vurderes Helse 26

Hvordan bruke Braden skala n Fagansvarlig pleier bør ta ansvar for at risikovurdering av beboerne foretas n Risikovurdering bør foretas på alle beboerne n Ved innkomst n Ved funksjonsendring (sykdom, skade etc. ) n Risikovurderingen av en beboer bør foretas av to pleiere sammen n Forebyggende tiltak dokumenteres og iverksettes Helse 27

Oppgave 3: n Del ut skjemaet til alle. To og to vurderer samme beboer og gi skår. Summer og vurder risiko. Vurder også hvilke tiltak som er aktuelle. Noter grad av risiko og tiltakene. n Hvorfor er det viktig at to pleiere fyller ut risikoskjemaet sammen? Helse 28

3. Sjekkliste for daglig oppfølging 1. Lag sjekkliste for å dokumentere daglig oppfølging 2. Sjekk at forebyggende tiltak fungerer Meld fra til ansvarlig pleier dersom tiltakene ikke fungerer tilfredsstillende 3. Ved rødhet på huden, kryss av på sjekkliste hvor på kroppen det er rødt Nb! Meld fra til ansvarlig pleier Helse 29

Eks. på forebyggende tiltak: Sjekkpunkter: Beboerens liggestilling endres regelmessig Sjekk at beboeren har endret liggestilling. Beboerens sittestilling endres regelmessig Sjekk at beboeren har endret sittestilling. Beboeren ligger på trykkavlastende madrass Ved bruk av luftmadrass, sjekk at det er riktig mengde luft i madrassen. Beboeren sitter på trykkavlastende sittepute Sjekk at puten ligger riktig. Ved bruk av luftpute, sjekk at det er riktig mengde luft i puten. Beboeren følges opp i forhold til ernæring Sjekk beboerens vekt hver måned. Beboeren følges opp i forhold til toalettbesøk Sjekk at beboeren er tørr. Beboeren forflytter seg eller får hjelp til å forflytte seg regelmessig Sjekk at beboeren har vært i fysisk aktivitet i løpet av dagen. Helse 30

Oppgave 4: n Diskuter hvordan en sjekkliste kan utarbeides og brukes, og hvordan den kan implementeres i sykehjemmets daglige rutiner. Helse 31

4. Hvordan forebygge trykksår? Husk alltid å kommuniser med og ansvarliggjør beboeren, hvis mulig 1. Gjennom aktivitet, variasjon og bevegelse 2. I seng ved snuing og vinkling av sengen og ved forflytning 3. I stol ved å variere sittestilling, vinkling av stolen og ved forflytning 4. Gjennom bruk av trykkavlastende utstyr 5. Gjennom ernæring 6. Ved å foreta regelmessige/hyppige toalettbesøk/ bleieskift Helse 32

1. Gjennom aktivitet, variasjon og bevegelse stimulerer blodsirkulasjonen Øvelser beboeren kan utføre selv: n Liggende øvelser n Ligg på rygg, trekk bena opp og løft setet fra underlaget n Snu deg fra side til side n Bruk håndtak over sengen og løft deg opp n Sittende øvelser n Len deg framover, støtt albuene på lårene eller på et bord n Skyv deg til høyre og venstre side med armene n Løft deg fra setet med begge hender på armlenene n Forflytt deg fra rullestol til annen stol n Stående øvelser n Strekk deg opp på tå og ned igjen n Knebøy n Løft et og et ben n Sving et og et ben fram og tilbake n Gå tur Helse 33

2. Forebygge trykksår i seng gjennom variert liggestilling Bruk trykkavlastende madrass eller overmadrass n Regelmessig snuing fra side til side n Snuregime n Bruk håndtak over sengen dersom beboeren kan hjelpe til selv n Benytt glidelaken ved behov n Leiring med puter (vandrende pute) n Til støtte i ryggen og mellom bena ved sideleie/30 grader (se figur 1) n Til støtte under knær og legger ved ryggleie n NB! Unngå trykk på hælene n Leiring med dyne eller lang pølle n Ved sideleie rulles en dyne sammen på langs og legges under hodet, foran kroppen og mellom bena (stabilt sideleie) n Vinkling av sengen n Hev vinkling under knærne før hjertebrettet heves for å stabilisere setet (se figur 2) n Personløfter er nyttig ved forflytning, når beboeren er tung Helse 34

Leiring i seng i 30 grader sideleie (figur 1) www. npuap. org Helse 35

Ved vinkling av seng, stabiliser setet først (figur 2) n For å unngå friksjon og skyveeffekt på haleben og sitteknuter, hev vinkling under knærne før hjertebrettet heves Helse 36

Trykkpunkter i sittende i seng (figur 3) www. info. gov. hk Ikke anbefalt sittestilling, stor fare for friksjon og skyvekrefter på setet Helse 37

Trykkpunkter i liggende (figur 4) www. student. bmj. com Helse 38

3. Forebygge trykksår i rullestol gjennom variert sittestilling. Bruk trykkavlastende sittepute Rullestol med tiltfunksjon (setet og rygg vinkles samtidig), varierer tiltvinkelen n Når rullestolen er i oppreist stilling vil trykket på sitteknutene øke, mens trykket på korsbenet og skulderblad reduseres n Når rullestolen tiltes bakover vil trykket på sitteknutene reduseres, mens trykket på korsbenet og skulderblad øker n Unngå bruk av kun ryggregulering (faren for skyveeffekt øker) n Forflytning fra rullestol til annen stol eller seng Rullestol uten tiltfunksjon, be beboeren selv eller bistå beboeren i å variere stilling ved å: n n Løfte overkroppen opp fra setet med hendene på armlenene Skifte mellom å sitte framoverlent (lent mot et bord) og bakoverlent Lene seg over fra side til side Forflytte seg fra rullestol til annen stol eller seng Helse 39

Oppgave 5 n Hvilke benutspring avlastes når beboeren n Ligger på ryggen n Ligger på siden n Sitter oppreist i rullestol n Sitter bakoverlent i rullestol n Hvilke benutspring får øket trykk når beboeren n Ligger på ryggen n Ligger på siden n Sitter oppreist i rullestol n Sitter bakoverlent i rullestol Helse 40

4. Trykkavlastende utstyr n Ved bruk av trykkavlastende madrasser og overmadrasser: n Ofte og regelmessig stillingsvariasjon er viktig n Ved bruk av luftmadrass må denne spesielt følges opp slik at den alltid har riktig mengde luft n Ved bruk av trykkavlastende sitteputer n Ofte og regelmessig stillingsvariasjon er viktig n Ved bruk av luftpute må denne spesielt følges opp slik at den alltid har riktig mengde luft n Noen sitteputen har kun én posisjon som er riktig. Legges disse putene bak fram eller opp ned, kan dette forårsake trykksår n Hælavlastning er viktig både ved ryggleie og ved sideleie Helse 41

5. Ernæring n Næringsrik mat n Variert kosthold n Rikelig med drikke n Regelmessig ettersyn av tennene n Proteser som ikke passer, fører til problemer med å spise n Svelgeproblematikk kan føre til redusert inntak n Spesiell oppfølging er nødvendig Helse 42

6. Regelmessige/hyppige toalettbesøk/ bleieskift ved inkontinens n Viktig at beboerens toalettrutiner dokumenteres og følges opp n Fuktighet øker risiko for trykksår n Fuktighet sammen med skyveeffekt øker risikoen betraktelig Helse 43

Oppgave 6 n Hvordan kan et ideelt forebyggende regime gjennomføres hos dere? n Hvordan kan et slikt regime implementeres i de daglige rutinene? Helse 44

Oppsummering Undervisning av ansatte og dokumentasjon av arbeidet på en organisert og systematisk måte kan forbedre arbeidet med å forebygge trykksår og føre til reduksjon i antall trykksår En forutsetning for å lykkes er en positiv holdning og at ledelsen er engasjert Utfordringene er: n Å holde fokus på trykksårforebygging n Å tilpasse metodeverktøyet til den enkelte institusjon n Å innarbeide gode rutiner for daglig oppfølging n Å gjennomføre regelmessig opplæring av ansatte Helse 45