Underbehandlas patienter med frmaksflimmer och indikation fr antikoagulantia

Underbehandlas patienter, med förmaksflimmer och indikation för antikoagulantia enligt CHA 2 DS 2 -VASc, på Tranebergs vårdcentral? Åsa Hartzell, ST-läkare Tranebergs vårdcentral Vetenskapliga handledare Lars Agréus, prof MD, Spec. i allmänmedicin, Ce. Fam Anna Andreasson, MD, Ce. Fam Klinisk handledare Erik Beling, Spec. i allmänmedicin, Tranebergs VC

Syfte att undersöka hur väl vi diagnostiserar och behandlar våra patienter med FF på Tranebergs VC, för att se om det finns en förbättringspotential inom området. 2

Bakgrund • Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste rytmrubbningen hos den vuxna befolkningen. Prevalens 2, 9%. • Obehandlat FF medför en femfaldig ökad risk att drabbas av ischemisk stroke. • Flera studier visar på underdiagnostisering och underbehandling av FF. • Efter 80 års ålder sjunker andelen behandlade, trots att risken för FF-relaterad stroke ökar. • Många fall av stroke skulle kunna förebyggas om vi blir bättre på att diagnostisera och behandla FF. 3

Frågeställningar • Prevalensen. • Andel som står på antikoagulantia (AK). (SFAM kvalitetsindikator, bör vara > 70%) • Om ej AK, annan behandling. • Köns och åldersskillnader. • Orsaken till att man inte satt in AK angivet i journalen • CHADS 2 / CHA 2 DS 2 -VASc som beslutsstöd? 4

Antal listade på Tranebergs VC 2013 n = 20 866 Patienter med FF enligt MEDRAVE 4 n = 357 Exkluderade n = 13 Studiedesign Antal patienter med FF n = 344 Ålder och kön Patienter med AK n = 285 NOAK n = 15 Patienter utan AK n = 59 Waran n = 270 Annan behandling Orsak angivet till varför man ej satt in AK? Är CHADS 2/ CHA 2 DS 2 -VASc angivet?

Åldersfördelning FF Medelålder 78 år. Det fanns ingen signifikant skillnad i andel män (50, 6%, n=174) jämfört med andel kvinnor (49, 4%, n=170) som hade FF.

Resultat • Prevalens 1, 6% • 83% får behandling med AK. Behandling Antal patienter Andel Waran 270 78 % NOAK – Pradaxa 10 3 % NOAK – Xarelto 3 1 % NOAK – Equilis 2 1 % Annan eller ingen behandling 59 17 % Totalt 344 100 % Fördelning av blodförtunnande läkemedel hos alla patienter med FF, 2013. Men de 59 längst ner?

Resultat Av de 59 patienter som inte stod på AK: • hade 24% inte orsaken angivet i journalen. • Tidigare blödning (33%) och fallrisk (24%) var de mest förekommande kontraindikationerna. • 19% hade CHADS 2/CHA 2 DS 2 -VASc angivet.

Behandling Antal patienter Andel Ingen behandling 15 26 % Trombyl 37 63 % Plavix 5 8 % Fragmin 2 3 % Totalt 59 100 % Fördelning av annan eller ingen behandling hos alla patienter med FF, 2013 19 st av dessa har klar kontraindikation angivet. Men övriga 40?

Tveksam behandling Ingen beh Trombyl Plavix Total CHA 2 DS 2 -VASc = 0 2 – – 2 CHA 2 DS 2 -VASc = 1 (1) 4 – 4 (1) CHA 2 DS 2 -VASc = 2 1 (1) 3 – 4 (1) CHA 2 DS 2 -VASc = 3 (1) 2 [1] (1) 1 (1) 3 [1] (3) CHA 2 DS 2 -VASc = 4 2 [1] (1) 3 (3) (1) 5 [1] (5) CHA 2 DS 2 -VASc = 5 1 2 (3) – 3 (3) CHA 2 DS 2 -VASc = 6 – 1 (2) CHA 2 DS 2 -VASc = 7 – – 1 1 Total CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 4 (3) 11 (9) 2 (2) 17 [2] (14) CHA 2 DS 2 -VASc score beräknat på de 40 patienter som ej står på antikoagulantia och som; ej har kontraindikation angivet, [oklar kontraindikation] eller (vill ej ha Waran).

Högintressant 8 patienter går obehandlade, Ytterligare 25 patienter borde troligen erbjudas annan behandling. CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 Ingen beh Trombyl Plavix Total 4 [1] (3) 11 [1] (9) 2 (2) 17 [2] (14) Bör vi kalla dessa 33 patienter för ny bedömning?

Slutsats/diskussion Vi hade lite lägre andel patienter med FF än övriga landet (1, 6% jmf med 1, 8% / 2, 9%) Fördelningen män/kvinnor med FF var lika. (50%/50%) Vi var bra på att behandla våra patienter med FF (83% jmf med > 70% SFAM) Låg andel NOAK. (5% jmf med 95% Waran)

Slutsats/diskussion Vi borde liksom övriga landet bli bättre på att behandla våra äldre patienter med FF, i synnerhet kvinnorna. Hur bedömer vi fallrisk? (295 fall/år) Vi borde använda oss mer av CHA 2 DS 2 -VASc score i våra bedömningar. (19%) Och vi bör göra bakläxan.

Läkartidningen nr 1 -2 2015 Intermittent registrering mer effektiv än 24 -h Holter-EKG. En ny metod (tum-EKG) som skulle kunna passa i primärvården. 30 sek morgon och kväll samt vid symtom under 28 dagar. Primarystudien: 4 gånger fler arrytmier hittades med tum-EKG än vid 24 h Hoter-EKG. 95 pat. Teststudie för att upptäcka asymtomatiskt FF (Hendrikx et al) 928 med Chads 2 ≥ 1 gjorde tum-EKG: 35 FF hittades. STROKESTOP

Läkartidningen nr 1 -2 2015 Fler med FF får antikoagulantia sedan NOAK kom. 85% av FF pat i SLL har tydlig indikation för AK. Lägger man till alla med CHA 2 DS 2. VASc ≥ 1 blir den behandlingsbara FF-populationen 95%. Andelen behandlade har ökat från 47 58 %. ASA-instättningen sjunker. Janus info rekom. Waran som förstahandsalternativ i Sthlm Socialstyrelsen likställer NOAK och Warfarin ESC förordar NOAK framför Warfarin NOAK och Waran numera lika vanligt vid nyinsättning i Sthlm. Mätmetoder och antidot för NOAK håller på att forskas fram.

Tack för mig

Åldersfördelning behandling MAN KVINNA ALLA ÅLDER EJ AK AK 30 - 39 1 1 40 - 49 1 1 50 - 59 3 2 4 9 60 - 69 4 16 6 30 56 70 - 79 16 39 10 51 116 80 - 89 11 56 8 49 124 90 - 99 2 22 13 37 TOTAL 33 137 26 148 344 Fördelning FF-patienterna med avseende på ålder och behandling.