Unbekannte Held Innen Ansthesie und Intensivmedizin bei Herztransplantation
Unbekannte Held. Innen: Anästhesie und Intensivmedizin bei Herztransplantation Dr. Angela Rajek Abteiluung für Herz-Thorax. Gefäßchirurgische Anästhesie und Intensivmedizin, Wien
Anästhesie: Definition Ø Anästhesie = ein Zustand der Empfindungslosigkeit hervorgerufen durch Narkose Ø Narkose = “Pharmakologisch herbeigeführtes, reversibles Koma” Ø Mit Funktionshemmung des zentralen Nervensystems (ZNS) mit Ø Bewusstseinsverlust (Schlaf) Ø Ausschaltung des Schmerzempfindens (Analgesie) und Ø Lähmung der Willkür-Muskulatur Ø Anästhesiologie = Ø Anästhesieverfahren (Allgemein-, Regionalanästhesie) Ø Vor - und Nachbehandlung Ø Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen während operativer und diagnostischer Eingriffe Ø intensivmedizinische, -notfallmedizinische, und schmerztherapeutische Massnahmen
Vergleich Pilot. In und Anästhesist. In • Start und Landung sind kritische Situationen – Verschiedene Strecken – Training auf einen Flugzeugtypen – genaue Kontrollen vor dem Flug • Autopilot während des Fluges – Sturm, Gewitter, Vogelflug, techn. Defekte • Ein - und Ausleitung der Narkose – Verschieden Herzoperationen – jeder Mensch ist anders – trotz Voruntersuchungen • Turbulenzen – Eingriff, die Operation, Abgehen von der HLM, Sternumverschluss, Transport des Patienten usw.
Anästhesiologische Herausforderungen bei der HTX Zeitmanagment Spenderherz Postoperative ICU Patient Team Abgehen von der HLM Wissen Erfahrung Infrastruktur Engagement
Zeitmanagement Ø Akutoperation Ø Nüchternheit, Ø Blutkonserven, Ø keine Prämedikation des Patienten Ø Ischämiezeit für das neue Herz so kurz als möglich halten! Ø OP-Planung Ø Enger Kontakt mit dem Entnahmeteam
Patient. In Ø Medikamente bei terminaler Herzinsuffizienz Ø ACE Hemmer, ATII Antagonisten, TASS, Marcoumar Vasodilatation, Blutung Ø Voroperationen Ø CABG, Klappenoperationen. . . Ø ICD oder CRT Ø VAD (BIVAD, LVAD) Erhöhte Blutungsneigung Ø Pulmonale Hypertonie (sekundärer Lungenhochdruck) Ø Vasodynamische Testung präoperativ vor HTX Listung Rechtsherzversagen
Abgehen von der Herz-Lungenmaschine Ø Pulmonale Hypertonie Ø Selektive pulmonale Vasodilatation (i. NO, PGE) Ø Hämodynamische Stabilisierung Ø Medikamentöse Herzunterstützung (positive Inotropie) Ø Blutdruck (Vasopressoren) Ø Mechanische Kreislaufunterstützung (ECMO) Ø Gerinnungsmanagement Ø Nach Thrombelastographie (TEG) Ø Blutprodukte, Thrombozytenkonzentrate, Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen bis Faktor VII
Postoperative Intensivmedizinische Betreuung Ø Rechtsherzversagen Ø Ø Ø Pulmonale Vasodilatation Katecholamintherapie Volumenmanagement Herzfrequenz ECMO, VAD Ø “Fast Track Anästhesie” Rasche Extubation (innerhalb von 6 Stunden postoperativ) Ø Umstellung des Anästhesieregimes (kurzwirksame Medikamente) Ø Wenn möglich keine Sedierung postoperativ
Herzinsuffizienztherapie Ø Vasodilatoren Ø 1991 V-HEFT I: erste Mortalitätsstudie in HI Ø Vasodilatoren verlängern das Überleben Ø 1987 CONSENSUS: ACE Hemmer in der HI Ø 1990 SOLVD: ACE Hemmer bestätigt Ø ß-Blocker, AT II Antagonisten Ø 1999 CIBIS, MERIT: ß Blocker in der HI Ø AT II Antagonisten Ø Device und chirurg. Herzinsuffizienztherapie Ø CRT-Therapie Ø VAD Ø CABG, Klappenoperationen Ø Neue Medikamente Ø Levosimendan (positiv inotrop, Vasodilatation, Antiischämisch) Ø Neseritide (BNP) Ø 2009 TIME CHF: Biomarker (BNP) guided HF therapy Ø Gene-therapy
Medikamentöse Therapie 1994/95 vs. 2008 1994/1995 2008 Patientenzahl 26 15 ACE Hemmer 26 (100%) 10 (67%) ßBlocker 2 (8%) 13 (87%) AT II Antagonisten 0 (0%) 7 (47%) CA Channel blocker 2 (8%) 0 (0%) Diuretika (Lasix) 24 (92%) 12 (80%) Spironolacton 7 (27%) 7 (47%) Digitalis 23 (88%) 6 (40%) Nitrate 17 (65%) 1 (7%)
1994/95 vs. 2008 1994/1995 2008 70 47 55 ± 10 50 ± 15 59 / 11 (16%) 36 / 11 (23%) Dil CMP 34 (49%) 19 (40%) Isch CMP 34 (49%) 21 (45%) Andere Diagnosen 2 (2%) 7 (15%) VAD 0 (0%) 11 (23%) Ecmo postoperativ 0 (0%) 8 (17%) 2, 7 3, 2 65 (93%) 46 (98%) Patientenzahl Alter Männer/Frauen Wood Units 30 d Überleben
Zusammenfassung Ø Optimierte Herzinsuffizientherapie Ø Ø Neue Medikamente Device Therapie Biomarker guided Therapie Gen Therapie Ø Weniger Organe Ø Längere Wartezeit Ø Fixierter Lungenhochdruck - neue Therapie (LVAD) Ø Präoperative Evaluierung durch RHK Ø Vasodynamische Testung Ø Optimiertes Intraoperatives Management Ø Herzunterstützung, Blutgerinnung Ø Postoperative Therapie Ø Betreuung der Patienten im eigenen Bereich Ø Wissen, Erfahrung, v. a. ECMO
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