Un espion dans les conduits biliopancratiques Dr Isabelle

Un espion dans les conduits bilio-pancréatiques Dr Isabelle Boytchev Service d’hépato-gastro-entérologie CHU de Bicêtre GHIF 2008

le Spyglass™ L’apparition de mini-endoscopes tels que le Spyglass™ en partie à usage unique, dotés d’une bonne qualité d’image et d’un coût plus modéré permet de considérer l’exploration des voies biliopancréatiques par cholangioscopie sous un angle plus favorable que l’ancien Babyscope

Sensibilité des CPRE avec Biopsie Sensibilité et spécificité des biopsies endocanalaires pour diagnostique de tumeurs biliaires malignes Patients Sensibilité (%) Specificité(%) Auteur/Yr N Ponchon, 1995 128 43 97 Schoefl, 1997 103 65 100 Jailwala, 2000 133 37 100 Total 364 47% 99%

Données et applications cliniques de la cholangioscopie 30 années d’expérience cliniques avec différentes plateformes Plus de 315 articles publiés sur l’apport clinique de la visualisation directe CPRE + prélèvements Idem + cholangioscopie Précision diagnostique Sensibilité Spécificité 78 58 100 93 100 87 Fukuda, Y. MD, GIE Vol 2, No. 3 p 374 -382 2005

La cholangioscopie des années 90 L’exploration endo-canalaire des canaux biliaires et pancréatiques s’est peu développée dans la prise en charge des affections tumorales ou précancéreuses bilio-pancréatiques pour plusieurs raisons le coût très élevé des endoscopes et leur manque de robustesse la qualité médiocre de l’image la connaissance insuffisante des affections concernées et parfois l’absence de conséquences pratiques notamment thérapeutiques jusqu’à un passé récent L’intervention de 2 opérateurs

Le principe miniendoscopie cholangiopancréatoscopie par Spyglass™ (Boston Scientific) complétant la CPRE: endoscopie dirigée dans les différents canaux visualisation les lésions prélèvements dirigés Possibilité de traitement endo-canalaire

Le Spyglass™ (Boston Scientific) La colonne Le spyscope cholangioscope à usage unique La fibre optique La pince à biopsie

La technique au cours d’une endoscopie bilio-pancréatique rétrograde (CPRE) classique duodénoscope à gros canal opérateur (4. 2 mm) sphinctérotomie endoscopique biliaire et/ou pancréatique préalable +/- fil-guide Introduction de Spyglass par le canal opérateur a travers la sphintérotomie

La technique en image

Résultats AGA 2008 Etude multicentrique (USA, Europe) « Peroral Cholangioscopy Using a Disposable steerable Single operator Catheter for Biliary Stone Therapy and Assessment of Indeterminate Stricture » Abstract 868 146 pts 39% sténoses biliaires non étiquetées 34% calculs biliaires 10% sténoses dans le cadre CSP 40% de pts biopsiés (n=3. 7) Succès 89% Discordance Spyglass-CPRE 21% Discordance Spyglass-biopsies 29% 50% de fx négatif des biopsies 8% 55% 23% 56% 3% Intérêt dans les sténoses biliaires non étiquetées

Résultats AGA 2008 Sténose Biliaire de nature indéterminée Abstract 870 60 pts Sténose indéterminée ou défect Succés 88% Biopsies obtenues de bonne qualité 76% , moyenne 20% Se 78% Sp 100% VPP 100% VPN 60% Calculs biliaires Abstract 865 49 pts Localisation CBD 57% CHD 22% hile, VBIH 6% 63 % calcul impacté 39 % calcul résiduel 69 % lithotrie intra-corporelle 31% Ttt conventionnel (+/- fil guide dirrigé) Taux de succés 91%

Population susceptible de bénéficier de l’innovation TIPMP : 8 à 20% des cas de cancer du pancréas sont des CSP : risque de cholangiocarcinome de 15% à 15 ans Sténoses biliaires indéterminées : environ 30% des Lithiase biliaire en vue d’une lithotritie intra- TIPMP (Farrell, Gastrointest Endosc 2002), dont environ 60% intéressent le canal principal d’évolution. 1500 cas de cholangiocarcinome répertoriés par an corporelle

Protocole français Dans tous les cas : Groupe 1 : CSP sténose siégeant sur la voie biliaire principale ou au hile CPRE avec brossage et biopsies déjà faite n’ayant pas permis un diagnostic positif. Nécessité d’une décision thérapeutique (chirurgicale ou conservatrice) Groupe 3 : TIPMP atteignant le canal principal bilan pré-transplantation sténose biliaire dominante Taux sérique du Ca 19 -9 supérieur à 130 U/l Groupe 2 : sténoses biliaires de nature indéterminée Age > 18 ans, < 75 ans Patient assuré social analyse cytologique et/ou biochimique ayant permis de porter le diagnostic de TIPMP. Diamètre du canal pancréatique céphalique supérieur ou égal à 3 mm. Projet d’exérèse chirurgicale

Conclusion La cholangio-pancréatoscopie peut améliorer la prise en charge de maladies bilio-pancréatiques dont l’évaluation est particulièrement difficile. Si la méthode s’avère efficace, l’incidence sur le traitement et le suivi des malades concernés peut être majeur. la cholangiopancréatoscopie peut être intéressante pour le traitement par lithotritie intra-corporelle des calculs intra-canalaires difficiles (mais la lithotritie extra-corporelle peut-être plus simple) Cette technologie plus simple et moins onéreuse permet d’envisager un retour de la cholangioscopie dans la panoplie des moyens d’exploration des voies bilio-pancréatiques.

Remerciements A Alexandre Lambert de Boston Scientific pour les images et films