Um caso raro de retinopatia da prematuridade An

Um caso raro de retinopatia da prematuridade (An unusual case of retinopathy of prematurity) J Perinatol 2007; 27: 315– 316 K Mandal¹, JA Drury² and DI Clark³ ¹St Paul’s Eye Unit, Department of Ophthalmology, Royal Liverpool University Hospital, Liverpool, Cheshire, UK; ²Departments of Genetics and Perinatology, Division of Perinatal and Reproductive Medicine, University of Liverpool, Liverpool Women’s Hospital, Liverpool, Cheshire, UK and ³Department of Ophthalmology, Walton Daycase and Outpatient Centre, Liverpool, Cheshire, UK Apresentação: Guilherme GF de Carvalho Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www. pauomargotto. com. br

Objetivo: n Procura por alguma causa genética para o aparecimento da retinopatia da prematuridade (ROP)

Introdução: n n Ocorre exclusivamente em neonatos prétermos com baixa idade gestacional e baixo peso 5% dos neonatos com peso <1250 g • 10 a 15% evoluem para cegueira independente do tratamento n n Doença severa ou progressiva usualmente ocorre em bebês com baixa estatura e muito debilitados Apresenta-se um caso raro de ROP em neonato com peso de nascimento de 2102 g

Métodos: n Análise cromossomial seguida pela análise do fator de crescimento vasculoendotelial (VEGF).

Caso: n n Sexo feminino 30 semanas de idade gestacional (IG) Peso ao nascer de 2102 g No primeiro screening com 36 semanas IG: • 12 horas de ROP em estágio 2 bilateralmente n Avaliação subseqüente: • 3 horas de estágio 3 e 2 horas de estágio 3 no olho direito e esquerdo respectivamente n A ROP regrediu espontaneamente

Diagnóstico: n n n n n De acordo com as zonas: Zona 1: mais posterior, incorpora uma área com duas vezes à distância da cabeça do nervo óptico à fóvea. Zona 2: anterior à zona 1 (envolvendo-a). Zona 3: está na parte temporal do olho, é a mais anterior. De acordo com os estágios: Estágio 1: existe uma linha que divide a retina vascular da avascular. Estágio 2: elevação desta linha. Estágio 3: presença de neovascularização na demarcação das regiões. De acordo com a existência da doença plus: Doença plus é diagnosticada quando a dilatação e tortuosidade dos vasos retinianos é notada no pólo posterior.

Caso: n n Apresentou hidropsia e dilatação pélvica e calicial bilateralmente inexplicadas Realizado cariotipagem • Detectado translocação 18 p (monossomico) e 6 p (trissomia). • 6 p 12 codifica a expressão VEGF n Análise polimórfica de VEGF fora realizado para se verificar aumento de expressão

Caso: n n n DNA fora extraído de células da mucosa oral Realizado exame de polimorfismo conformacional de simples fita (SSCP) para os genes -634 G>C e 936 C>T Realizado seqüenciamento para confirmação do genótipo -634 G>C O genótipo do gene 936 C>T fora C/C/C O genótipo de gene -634 G>T fora G/G/G

Caso: Polimorfismo do VEGF apresentado no caso

Discussão: n n n Idade gestacional e peso ao nascer são os principais fatores de risco para a ROP Estágio 3 de ROP é raro em bebês com IG > 30 semanas Pesquisa realizada na unidade com 2960 neonatos, encontraram apenas 5 bebês com estágio 3 e peso > 1500 g • 1502 g IG 32 s; 1560 g IG 31 s; 1600 g IG 30 s; 1800 g IG 31 s.

Discussão: n n Neonato de 1800 g apresentava-se com síndrome da angustia respiratória severa e foi a óbito após 3 meses de vida. Jandeck et al. Relata 3 casos de ROP em neonatos com peso > 2000 g. Todos sofreram choque hemorrágico e necessitaram de transfusão sangüinea imediatamente após o nascimento.

Discussão: n O neonato descrito apresentava baixo risco para ROP • 30 semanas de gestação, peso >2000 g nascimento n n Apresentou síndrome da angústia respiratória e necessitou de ventilação assistida por 7 dias Não necessitou de re-intubação e não sofreu anoxia prolongada ou estado hiperóxico, ambos estados associados a ROP

Discussão: n Outros fatores perinatais ocorridos: • Hiponatremia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia conjugada, insuficiência renal aguda compensada, hemorragia intraventricular bilateral e sepse estafilocócica • Todos achados não são fatores de risco independentes para o desenvolvimento de ROP

Discussão: n n VEGF é uma proteína que atua especificamente em células endoteliais Aumenta a permeabilidade vascular e promove: • angiogênese, • Vasculogênese, • crescimento endotelial.

Discussão: n n n Em um trabalho prévio na mesma unidade fora investigado a freqüência de 2 polimorfismos comuns de VEGF O genótipo na posição -634 G>C e o 936 C>T foram ambos associados a uma alteração na produção do VEGF Homozigotos para o alelo G na posição 634, associados com uma maior produção de VEGF aumenta a chance em 2 vezes de desenvolver ROP

Discussão: n n n A expressão descontrolada do VEGF foi fator que contribuiu ao desenvolvimento de ROP neste caso ROP possui um curso clinico variável e ocasionalmente pode se desenvolver em bebês com mais peso e mais velhos Nestes casos polimorfismos genéticos podem alterar a função de genes que controlam a vascularização normal

Discussão: n n n Fora sugerido em alguns estudos que peso ao nascimento < 1. 251 g e IG < 30 semanas são eficazes para que se inicie investigação para a ROP Nem todos os fatores contribuintes são conhecidos Casos especiais devem de ser avaliados para melhor entendimento da patogênese e com isso facilitar o screening desses pacientes.

Referências do artigo: n n n Palmer EA, Flynn JT, Hardy RJ, Phelps DL, Phillips CL, Schaffer DB et al. Incidence and early course of retinopathy of prematurity. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology 1991; 98: 1628– 1640. | Pub. Med | ISI | Chem. Port | Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1684– 1694. Darlow BA, Hutchinson JL, Henderson-Smart DJ, Donoghue DA, Simpson JM, Evans NJ et al. Prenatal risk factors for severe retinopathy of prematurity among very preterm infants of the Australian and New Zealand Neonatal Network. Pediatrics 2005; 116(2): 516. | Article | Pub. Med | Royal College of Ophthalmologists and British Association of Perinatal Medicine. Retinopathy of prematurity: guidelines for screening and treatment. The report of a joint working party, 1995. Cooke RWI, Drury JA, Mountford R, Clark D. Genetic polymorphisms and retinopathy of prematurity. Invest Ophthal Vis Sci 2004; 4(6): 1712– 1715. Fielder AR, Shaw DE, Robinson J, Ng YK. Natural history of ROP: a prospective study. Eye 1992; 6: 233– 242. | Pub. Med | ISI |

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