Ulusal servikal kanser tarama programnda anormal sonularn ynetimi

Ulusal servikal kanser tarama programında anormal sonuçların yönetimi Doç. Dr. Tolga Taşçı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Jinekolojik Onkoloji Servisi İstanbul

Serviks kanseri • Dünyada 500. 000/yıl yeni vaka ve 275. 000 ölüm • Türkiye’de 1500/yıl yeni vaka • ABD’de 12. 820 (321 milyon) • İngiltere’de 3. 224 (53 milyon) • Almanya’da 4. 640 (81 milyon) • HPV’nin sebep olduğu bir kanserdir

Servikal kanserden korumanın yolları • Primer koruma – aşı • Sekonder koruma – tarama ve tedavi • Tersiyer koruma – invaziv kanserin tedavisi

• Servikal kanser taraması tüm dünyada bu hastalığın insidansını ve hastalığa bağlı ölümleri azaltmıştır • Uygun yada hiç tarama yapılmaması en büyük risk faktörüdür

Hangi metotla - Tarama yöntemleri • Çıplak gözle muayene (asetik asit veya lügol ile) – kaynakları kısıtlı ülkelerde • Sitoloji (konvansiyonel/sıvı bazlı) • HPV • Tümör belirteçleri (gelecekte)

Tanımlar • Sitoloji • Primer HPV / Refleks sitoloji • Ko-test • Sitoloji / Refleks HPV

Pap test • Serviks ve vajinadan toplanan hücrelerden oluşur • Sensitivite ve spesifitesi değişkendir (%50 -70) • İnterobserver farklılıklar fazladır • Deneyimli eleman ihtiyacı • Tanı değil tarama testidir • Skuamöz hücreli patolojilerde adenokarsinomdan daha sensitif • Konvansiyonel veya sıvı bazlı HPV-DNA testi • Daha yüksek sensitivite (ve yüksek negatif prediktif değer) • Düşük spesifite • genotiplendirmeyle arttırılabilir • Daha fazla kolposkopi ve overdiagnos • Daha uzun intervallerle • Preinvaziv ve invaziv lezyonların >%90’ını yakalar • 30 yaş altı için uygun değil

Taramanın amacı • Servikal kanserden ölümleri önlemek • Herhangi bir premalign durumu saptamak değil • • Persiste HPV infeksiyonu CIN 3 Yaşlıda CIN 2 Gençlerde persiste CIN 2/3 ‘ü bulmak • Kendiliğinden gerileme olasılığı yüksek prekürsör lezyonların gereksiz tedavilerinden doğabilecek zararı önlemek • Tüm servikal kanserleri önlemek gerçekçi bir amaç değildir

Risk yarar dengesi • Kendiliğinden gerileyecek lezyonlar için gereksiz işlemler • Maliyet ve ağrı/kanama • Servikal kanserden koruma • Reprodüktif sisteme zarar verme • Erken doğum riski/PPROM/DDA (RR: 1. 7 -2. 7) • perinatal ölüm riski artar • LEEP ~ konizasyon • Anksiyete • STD taşıyıcısı damgası • Primer HPV testi için • • 30 yaş altında düşük spesifite Etik, sosyal, legal sorunlar Organizasyon zorlukları Sağlıkçıların eğitimi

TRİAJ HPV + GENOTİPLENDİRME + SİTOLOJİ

Tarama ‘program’ı veya programsız tarama • Kanunla veya resmi düzenleme veya tavsiye ile belirlenmiş • Taranacak grup, tarama yöntemi ve sıklığı belirlenmiş • Kamu kaynaklarınca finanse edilmelidir • Yönetim prosedürleri ve endikasyonları kanıta dayalı olarak ve yarar zarar oranları gözetilerek belirlenmiş olmalıdır • Ulusal ve bölgesel olarak sağlayıcı ve denetleyici takımlar oluşturulmalıdır Cancer Screening in the European Union Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening

Ulusal tarama programımız • 2014’te HPV testi eklendi • ASM’ler ve KETEMLER • 30 -65 yaş arası • 5 yılda bir • Primer HPV ve refleks sitoloji • Sitoloji çift kör • HC 2 ile 13 tip • 16/18 veya diğer

+ HPV + yetersiz smear

+ + HPV + yetersiz smear Serviksi olmayan HPV + vakalar

Anormal sitoloji (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL) Kolposkopi

HPV (+) (16/18) ve sitoloji normal

HPV (+) (16/18) ve sitoloji normal

HPV (+) (16/18) ve sitoloji normal

Yayınlanmamış veri – Okmeydanı EAH Jinekolojik Onkoloji Patoloji sonucu Negatif CIN III İnvaziv ca HPV 16 97 (60, 2) 39 (24, 2) 5 (3, 2) 18 (11, 2) 2 (1, 2) HPV 18 17 (58, 6) 11 (37, 9) 0 (0) 1 (3, 5) 0 (0) HPV Diğer 183 (86, 4) 23 (10, 8) 3 (1, 4) 0 (0) b 0, 001** c 0, 514 c 0, 001** c 0, 299 p

HPV (+) (16/18) ve sitoloji normal Kolposkopi CIN 2+ yok 1 yıl sonra ko-test

HPV (+) (16/18 dışı) ve sitoloji normal

HPV (+) (16/18 dışı) ve sitoloji normal

HPV (+) (16/18 dışı) ve sitoloji normal

Yayınlanmamış veri – Okmeydanı EAH Jinekolojik Onkoloji Patoloji sonucu Negatif CIN III İnvaziv ca HPV 16 97 (60, 2) 39 (24, 2) 5 (3, 2) 18 (11, 2) 2 (1, 2) HPV 18 17 (58, 6) 11 (37, 9) 0 (0) 1 (3, 5) 0 (0) HPV Diğer 183 (86, 4) 23 (10, 8) 3 (1, 4) 0 (0) b 0, 001** c 0, 514 c 0, 001** c 0, 299 p

HPV (+) (16/18 dışı) ve sitoloji normal 1 yıl sonra ko-test Anormal sonuç kolposkopi HPV (-) SİTOLOJİ: N 5 yıl sonra HPV

HPV (+) (16/18 dışı) ve sitoloji normal • Her vakaya hemen kolposkopi yapılırsa • Kanser riskinde %1 -3 azalma • Her kanser vakası için 650 daha fazla kolposkopi

+ + HPV + yetersiz smear Serviksi olmayan HPV + vakalar

HPV (+) (non 16/18) ve sitoloji yetersiz

HPV (+) (non 16/18) ve sitoloji yetersiz • Sitoloji tekrarı

Histerektomi sonrası? CIN öyküsü yok (n=6543) CIN öyküsü var (n=5037 Anormal sitoloji (%) 1. 8 14. 1 VAIN (%) 0. 12 1. 7 Kanser (n) 0 1 Stokes-Lampard H, Wilson S, Waddell C, Ryan A, Holder R, Kehoe S. Vaginal vault smears after hysterectomy for reasons other than malignancy: a systematic review of the literature. BJOG 2006; 113: 1354– 65

Çok teşekkür ederim