Ulss 12 Veneziana Servizio di Medicina Preventiva dei

Ulss 12 Veneziana Servizio di Medicina Preventiva dei Lavoratori ANALISI DEL MOVIMENTO NEL PERSONALE OSPEDALIERO ADDETTO ALLA MOVIMENTAZIONE DEI PAZIENTI

PANORAMA NORMATIVO • 1934 LEGGE 653 TUTELA DONNE E FANCIULLI. Limite massimo sollevabile di 20 kg. • 1967 LEGGE 977. LIMITI DIFFERENZIATI PER SESSO ED ETÀ. Fanciulli maschi sotto i 15 anni 10 kg Adolescenti 20 kg Limiti ridotti del 50% nel sesso femminile • 1994 Decreto legislativo 626 recepimento di normative europee

DECRETO LEGISLATIVO n. 626 del 19 settembre 1994 Supplemento ordinario alla G. U. n 1265 del 12 novembre 1994 MOVIMENTAZIONE MANUALE DI CARICHI TITOLO V ARTICOLI 47 – 49 ALLEGATO VI

D. lgs 626/94 titolo V-campo aplicativo • a) art. 47 che definisce il campo di applicazione, chiarisce in modo particolare che cosa si intende per azione o operazioni di movimentazione manuale dei carichi, ricoprendo fra esse non solo quelle più tipiche di sollevamento, ma anche quelle rilevanti di spinta, traino e trasporto di carichi, che in conseguenza di condizioni ergonomiche sfavorevoli comportano, tra l’ altro, rischi di lesioni dorso lombari.

D. lgs 626/94 titolo V-obblighi del datore di lavoro • . . evitare la necessità di una movimentazione manuale dei carichi da parte dei lavoratori. • Qualora non sia possibile evitare la movimentazione manuale dei carichi il datore di lavoro adotta le misure organizzative necessarie, ricorre ai mezzi appropriati o fornisce ai lavoratori stessi i mezzi adeguati, allo scopo di ridurre il rischio. .

D. lgs 626/94 titolo V-obblighi del datore di lavoro • adotta le misure atte ad evitare o ridurre tra l'altro i rischi di lesioni dorso-lombari, tenendo conto in particolare dei fattori individuali di rischio, delle caratteristiche dell'ambiente di lavoro e delle esigenze che tale attività comporta • sottopone alla sorveglianza sanitaria di cui all'art. 16 gli addetti alle attività di cui al presente titolo.

DECRETO LEGISLATIVO n. 81 del 9 aprile 2008 Supplemento ordinario alla G. U. n 101 del 30 aprile 2008 MOVIMENTAZIONE MANUALE DI CARICHI TITOLO VI ARTICOLI 167 – 171 ALLEGATO XXXIII

ARTICOLO 167 (ex 47 -626 -94) Campo di applicazione PRATICAMENTE IMMUTATO UNICA DIFFERENZA: i rischi, tra l'altro, di lesioni dorso-lombari DIVENTANO: rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari LE PATOLOGIE AD ESEMPIO DELLA SPALLA, IN OCCASIONE DI ATTIVITA’ DI MOVIMENTAZIONE SEMBRANO PIU’CHIARAMENTE INCLUSE

SORVEGLIANZA SANITARIA PER ESPOSTI ALLA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI TUTTI GLI ESPOSTI A “RISCHIO RESIDUO” DI MMC SONO SOTTOPOSTI SORVEGLIANZA SANITARIA AI SENSI DELL’ART. 41. LA SORVEGLIANZA SANITARIA TIENE CONTO DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO (BASARSI SULL’INDICE DI MOVIMENTAZIONE E DEI FATTORI INDIVIDUALI DI RISCHIO.

ATTIVITA’ DI SOLLEVAMENTO METODO DI VALUTAZIONE E VALORI DI RIFERIMENTO INSERITO UNO SPECIFICO RIFERIMENTO A NORME TECNICHE Le norme tecniche della serie ISO 11228 (parti 1 -2 -3) relative alle attività di movimentazione manuale (sollevamento, trasporto, traino, spinta, movimentazione di carichi leggeri ad alta frequenza) sono da considerarsi tra quelle previste all’articolo 168, comma 3.

ISO 11228 -1 Ergonomia – Movimentazione manuale – Parte 1: Sollevamento e spostamento è riconducibile nell’approccio al metodo NIOSH. Facciamo notare che è stato abolito in condizioni ottimali il limite di 30 kg per gli uomini e 20 kg per le donne che conduceva – nel D. Lgs. 626/94 – ad un’applicazione del metodo NIOSH adattata all’italiana (con un peso massimo di 30 kg contro i 23 kg indicati dal metodo). Il peso massimo (in condizioni ottimali) consentito è ora di 25 kg per gli uomini e di 15 kg per le donne. ISO 11228 -2: 2007 - Ergonomia – Movimentazione manuale – Parte 2: Spinta e traino è riconducibile nell’approccio al metodo Snook & Ciriello. La norma da’ valori guida per azioni di spinta e traino da parte di tutto il corpo. Offre linee guida per la valutazione dei fattori di rischio ritenuti rilevanti per le azioni manuali di spinta e traino, permettendo la valutazione dei rischi per la salute dei lavoratori.

Metodo NIOSH: Il metodo NIOSH (1993) è in grado di determinare, per ogni azione di sollevamento, il cosiddetto “limite di peso raccomandato” attraverso un’equazione che, a partire da un massimo peso ideale sollevabile in condizioni ideali, considera l’eventuale esistenza di elementi sfavorevoli e tratta questi ultimi con appositi fattori di demoltiplicazione. Il NIOSH, nella sua proposta parte da un peso ideale di 23 kg valido per entrambi i sessi. Ciascun fattore demoltiplicativo previsto può assumere valori compresi tra 0 ed 1. Quando l’elemento di rischio potenziale corrisponde ad una condizione ottimale, il relativo fattore assume il valore di 1 e pertanto non porta ad alcun decremento del peso ideale iniziale. Quando l’elemento di rischio è presente, discostandosi dalla condizione ottimale, il relativo fattore assume un valore inferiore a 1; esso risulta tanto più piccolo quanto maggiore è l’allontanamento dalla relativa condizione ottimale: in tal caso il peso iniziale ideale diminuisce di conseguenza. In taluni casi l’elemento di rischio è considerato estremo: il relativo fattore viene posto uguale a 0 significando che si è in una condizione di inadeguatezza assoluta per via di quello specifico elemento di rischio

Metodo Snook & Ciriello Il metodo fornisce separatamente per le azioni di spinta e di traino 2 tipi di valori limite raccomandati: - le forze massime iniziali (FI) - le forze massime di mantenimento (FM) espresse tutte 2 in chilogrammi (kg). I valori limiti – intesi per una popolazione adulta sana – dipendono da: - sesso - distanza di spostamento - frequenza di azione - altezza delle mani da terra

Metodo OCRA Il metodo OCRA (OCcupational Ripetitive Actions) (Colombini e Occhipinti, 1996) è stato sviluppato per analizzare il rischio WMSD per gli arti superiori di lavoratori addetti a compiti in cui sono presenti i vari fattori di rischio (ripetitività, forza, posture/movimenti incongrui, assenza di periodi di recupero, . . . ). L'indice di rischio è diviso in fasce (verde, gialla, rossa) corrispondente rispettivamente ad un rischio assente, lieve e presente. A differenza di altri metodi, il metodo OCRA consente di valutare un indice complessivo nel caso di più compiti svolti durante il turno di lavoro.

Indice MAPO • Il Metodo MAPO si propone di determinare un indicatore sintetico, sulla base della valutazione di una serie di fattori di rischio specifici nella movimentazione dei pazienti. Tale approccio è per pazienti molti versi analogo alla metodologia di valutazione del rischio di movimentazione dei carichi proposto dal NIOSH. La metodologia per la valutazione dell'Indice MAPO, prevede il rilevamento di parametri che possono essere in parte dedotti dai rapporti periodici della caposala (ad es. : pazienti Non Autosufficienti) ed in parte durante il sopralluogo. • Indicando con FS il fattore Sollevatori, FA il fattore Ausili Minori, FC il fattore Carrozzine, FAmb il fattore Ambiente, FF il fattore Formazione, NC/Op il rapporto fra pazienti Non Collaboranti (NC) e gli Operatori (Op) presenti nei tre turni di lavoro, PC/Op il rapporto fra pazienti Parzialmente Collaboranti (PC) e gli Operatori (Op) presenti nei tre turni di lavoro, il calcolo dell'indice MAPO è dato dalla formula: Indice MAPO = (NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x Famb x FF I rapporti tra il numero dei pazienti Non Autosufficienti e gli Operatori (NC/Op e PC/Op) forniscono una misura del numero di operazioni di spostamento o sollevamento che devono essere effettuate dagli Operatori. Questi rapporti sono successivamente pesati dal Fattore "sollevatori" e dal Fattore "ausili minori". In questo modo, in relazione all'uso ed adeguatezza degli ausili, si fornisce una misura del potenziale sovraccarico biomeccanico indotto dalle operazioni di movimentazione dei pazienti non autosufficienti.

Interpretazione indice MAPO Fascia di rischio Verde Gialla Rossa Indice MAPO Livello di rischio Azioni da intraprendere Da 0, 0 a 1, 5 trascurabile nessuna Da 1, 51 a 5, 0 Lievemedio Attivare la formazione, la sorveglianza sanitaria e la programmazione di interventi a medio-lungo termine per la rimozione dei > 5 Alto fattori di rischio Attivare la formazione, la sorveglianza sanitaria specifica e la programmazione di interventi a breve termine la rimozione dei fattori di rischio

Studio delle posture A partire dagli anni 80 sono stati utilizzati diversi modelli di studio delle posture lavorative, tra i quali quello biomeccanico che attraverso modelli fisico matematici più o meno complessi è stato in grado di fornire informazioni circa: • L'impegno dei diversi gruppi muscolari coinvolti nel mantenimento della postura con determinazione delle relative forze muscolari • I carichi pressori sulle strutture articolari e periarticolari.

Distribuzione del L. B. P. nelle diverse categorie professionali I risultati di tali studi hanno condotto a stabilire la prevalenza del L. B. P. nei diversi settori occupazionali come si può rilevare dalla figura in cui i dati sono stati rielaborati dall'Unità di Ricerca EPM a partire da uno studio di Magora del 1970. , e dai quali si può dedurre che le categorie professionali a maggior rischio sono: • gli infermieri, • i lavoratori dell'industria pesante (industria tessile e della carta), • i conducenti di grossi automezzii , • gli agricoltori, • gli impiegati che operano in condizioni di lavoro fisse per lunghi periodi di tempo, sono invece da considerarsi a minor rischio le mansioni di tipo leggero con posture frequentemente variate.

ANAMNESI E VALUTAZIONE CLINICA nel lavoratore in fase di assunzione • Un importante studio prospettico condotto da Bigos et al. nel 1992, ha valutato l’efficacia dell’anamnesi e della valutazione clinica in fase di assunzione nel prevedere la comparsa di L. B. P. . Nonostante gli autori avessero individuato alcuni fattori di rischio per L. B. P. attraverso l’anamnesi individuale, non attribuirono alcun valore predittivo ai risultati della visita medica nei confronti della futura insorgenza di L. B. P. • Alla stessa conclusione sono giunti Alexander et al. nel 1977 in uno studio prospettico che aveva coinvolto lavoratori di una compagnia telefonica addetti alla movimentazione leggera.

Protocollo EPM • E' stato altresì proposto un protocollo per la sorveglianza sanitaria delle popolazioni lavorative che si avvaleva di un'anamnesi standardizzata e di un esame clinico funzionale del rachide con relativo inquadramento diagnostico dei segni e sintomi suddivisi per il tratto cervicale, dorsale e lombare. • Il protocollo al suo esordio prevedeva nei soggetti con soglia ananestica positiva la misurazione con goniometri ortopedici dei range di motilità dei singoli segmenti del rachide, sostituito in seguito dalla più pratica rilevazione del dolore eventualmente associato ai movimenti attivi del rachide compiuti dal lavoratore esaminato. • I dati venivano confrontati con quelli rilevati dallo studio di una popolazione di controllo (non esposti) indagata con gli stessi criteri.

Protocollo EPM soglia anamnestica positiva • 1)fastidio , senso di peso, senso di stanchezza, rigidità per più della metà dei giorni dell’anno • 2)dolore a episodi 10 episodi di 1 giorno 6 “ 2 “ 4 “ 3 “ 10 “

PREVALENZA DI SPONDILOARTROPATIE (SAP) TRA I LAVORATORI DELLE SALE OPERATORIE DELL'OSPEDALE DI MESTRE • Scopo dell'indagine: analisi della fissità prolungata della mansione quale fattore di rischio di L. B. P. (1992) • Popolazione lavorativa indagata : 107 (49 maschi, 58 femmine) • Protocollo diagnostico utilizzato : anamnesi + visita clinico funzionale del rachide nei soggetti con soglia anamnestica positiva • • • Risultati: Prevalenza di lombalgie acute negli ultimi 12 mesi tra i lavoratori di sesso maschile: 22. 4% Prevalenza di lombalgie acute negli ultimi 12 mesi tra i lavoratori di sesso femminile: 27. 6% il personale femminile soffre di SAP dorsale (Odd Ratio=5. 86) e lombare (Odd Ratio=2. 96) in misura statisticamente superiore al gruppo di controllo la patologia del tratto lombare coinvolge tra le donne il personale più giovane e con un'anzianità lavorativa più bassa (Odd Ratio= 15. 9 per anzianità di sala operatoria < a 5 anni) la patologia del tratto lombare coinvolge i soggetti di sesso maschile con un'età media significativamente superiore (46. 2 contro 40. 4)

CLINICO-DIAGNOSTICO EPM CONFRONTATO CON IL TEST ISOCINETICO (CYBEX TEST) A DISTANZA DI 12 MESI su una popolazione di lavoratori del SUEM. Commenti: • 3 probabili discopatie mediante Cybex sono negative con EPM • le 5 SAP non hanno un valore predittivo rispetto all'insorgenza di un ernia discale nel tempo (il Cybex test è negativo per 4 dei 5 soggetti e non esistono falsi negativi per il Cybex) • 1 SAP lombare concorda con la RMN ma non con il Cybex eseguito dopo 2 anni. • Il protocollo EPM rappresenta uno strumento atto a misurare il disagio soggettivo, indicatore di un mancato adattamento a posizioni di lavoro impegnative per il rachide più che a patologia cronico degenerativa

L'esperienza italiana su popolazioni lavorative selezionate (lavoratori della sanità). • Studio multicentrico condotto in 216 reparti di 56 presidi ospedalieri e coordinato dall'Unità di Ricerca EPM di Milano. (1 -9 -1997 1 -31998) • Applicazione di un questionario mirato per la valutazione del danno indotto. • Questo metodo di lavoro ha permesso di identificare 2 variabili di danno associabili all'esposizione: 1. gli episodi di lombalgia acuta (Definizione : episodi di dolore lombare con o senza irradiazione che hanno costretto il soggetto all'immobilità e durati 2 giorni, o un giorno se con assunzione di farmaci, occorsi negli ultimi 12 mesi). 2. gli episodi di lombalgie fruste (Definizione: episodio di dolore al rachide lombo-sacrale, ingravescente, controllato e regredito con l'assunzione di FANS più miorilassanti) 3. gli episodi di lombalgia totale (acuta + frusta) che è risultata la miglior associazione tra movimentazione manuale di pazienti e danno indotto negli operatori.

Valutazione preventiva del lavoratore • Forte evidenza che RX e RM lombo-sacrale non abbiano valore predittivo per la successiva comparsa di LBP • Forte evidenza che le valutazioni meccaniche della funzionalità del rachide non abbiano valore predittivo per la successiva comparsa di LBP o per la comparsa di disabilità • Forte evidenza che aspetti individuali psicosociali siano fattori di rischio di modesta entità

Degenerazione del Disco e Attivita’ Lavorativa • La degenerazione del disco può essere influenzata dal tipo di mansione svolta dal lavoratore. Diversi studi hanno dimostrato che il lavoro fisico particolarmente pesante può accelerare la degenerazione del disco di oltre 10 anni (Biering-Sorensen, 1985 - Hult, 1954 - Kellgren, 1952 - Langrana, 1984, Wickstrom, 1978). • Riihimaki et al. hanno dimostrato nel 1989 un rischio doppio di riduzione degli spazi discali nei lavoratori del calcestruzzo confrontati con un gruppo di dipintori. • Il L. B. P. è più comune in pazienti con spondilolistesi come risulta da diversi studi (Berquist, 1977 - Fisher, 1958 - Hult, 1954 -Magora, 1976 -Wiltse, 1971) • La spondilosi (Torgerson, 1976), la spina bifida occulta (Berquist, 1977 -Splithoff, 1953) e la sacralizzazione dei processi trasversi (Rowe, 1969)non appare correlata con una maggiore incidenza di L. B. P.

La relazione tra degenerazione del disco e L. B. P. • Vi sono importanti studi che hanno dimostrato come individui con estesa degenerazione discale hanno una maggior probabilità di soffrire di L. B. P. (Berquist, 1977 - Frymoyer, 1984 - Hult, 1954 - Lawrence, 1969 - Nachemson 1991 - Rowe, 1969 Torgerson, 1976 - Videman 1990) • Altri Autori discordano con tale risultati (Andersson, 1981 -Eriksson, 1996 - Kelsey, 1975 -Spengler, 1986 -Weber, 1983)

Parametri antropometrici Non sembra esistere un'evidente correlazione tra i parametri altezza, peso, costituzione corporea e lombalgia, anche se l'obesità sembrerebbe costituire un fattore di rischio nel 20% dei soggetti con l'indice di massa corporea più alto(Deyo, 1987)

Abitudine al fumo Associazione positiva tra abitudine al fumo, lombalgia ed ernia discale (Ernst, 1993)

Esercizio fisico • Vi è concordanza in letteratura nell’affermare il ruolo protettivo di un alto grado di allenamento fisico nei confronti della lombalgia • Per poter sortire tale effetto, l’esercizio fisico deve essere condotto in maniera continuativa • Sembra inoltre che l’esercizio fisico possa ridurre i tempi di recupero dopo un episodio acuto

Atteggiamenti posturali • Le modificazioni della lordosi lombare e della cifosi dorsale non sono risultate associate positivamente agli episodi di lombalgia • La scoliosi non risulta essere un fattore di rischio per lombalgia a meno che non sia di forte entità o abbia il vertice collocato a livello lombare

Valutazione del lavoratore con lombalgia • • • 1. 2. 3. Forte evidenza che i fattori individuali e psicosociali correlati al lavoro giochino un ruolo importante nella persistenza dei sintomi, della disabilità con cronicizzazione e nell’influenzare la risposta al trattamento e alla riabilitazione Forte evidenza che i reperti RX e RM nel paziente lombalgico non correlino con la sintomatologia clinica ew con la capacità lavorativa Forte evidenza che la prescrizione di proseguire le normali attività quotidiane malgrado il dolore, possa portare a : Risoluzione della sintomatologia acuta in tempi più brevi Minore astensione dal lavoro Minori ricadute

Analisi della mansione di movimentazione manuale di pazienti (mmc) Elenco delle operazioni che possono essere svolte abitualmente dagli operatori sanitari nell’ambito della movimentazione manuale dei pazienti

Analisi della mansione mmp degenze Operazione 1. Cambio postura manuale area di degenza 1. Cambio postura con sollevatore 1. Igiene del paziente 1. Rifacimento letti con paziente (*) 1. Movimentazione paziente letto/carrozzina e viceversa Operatore sanitario coinvolto Aree di lavoro Infermiere, O. S. S. Degenze Infermiere, O. S. S. Gruppo operatorio Degenze, servizi. aree critiche Degenze Infermiere, O. S. S. , O. T. A. A. Infermiere, O. S. S. (*): il rifacimento letti senza paziente non presuppone un rischio di movimentazione manuale ma eventualmente un problema posturale se eseguita in modo non corretto dal punto di vista ergonomico

Analisi della mansione mmp gruppo operatorio Operazione 2. Cambio postura manuale gruppo operatorio 2. Igiene del paziente in terapia intensiva e sub-intensiva 2. Movimentazione paziente barella/letto piano diagnostiche e viceversa Operatore sanitario coinvolto Infermiere, O. S. S. . Aree di lavoro Gruppo operatorio Ter. intensive, degenze con sub-intensiva Degenze e Servizi

Analisi della mansione mmp gruppo operatorio urologia e ginecologia Operazione Operatore sanitario coinvolto 2 bis. Movimentazione paziente barella/letto operatorio e viceversa Infermiere, O. S. S. Aree di lavoro Gruppo operatorio

Analisi della mansione di trasporto pazienti Operazione Trasporto paziente con barella Trasporto paziente con carrozzina Trasporto paziente con sedia portantina Trasporto paziente con letto di degenza Movimentazione paziente SUEM autolettiga Movimentazione paziente SUEM idroambulanza Operatore sanitario coinvolto O. S. S. , O. T. A. A. Infermiere se pz. critico O. S. S. O. T. A. A. , Infermiere O. T. A. Infermiere O. S. S. Inf. generico Aree di lavoro Degenze, Pr. Soccorso Degenze Servizi e Amb. Pr. Soccorso e Servizi Degenze, Pr. Soccorso SUEM terraferma SUEM centro storico

Analisi della mansione mmp Area Critica Operazione 4. Trasferimento pazienti dalla Terapia intensiva con letto Operatore sanitario coinvolto O. S. S. infermiere Aree di lavoro Terapie Intensive

Analisi della mansione mmp ADI Operazione 5. Movimentazione pazienti a domicilio Operatore sanitario coinvolto Infermiere Aree di lavoro Assistenza Domiciliare

Analisi della mansione mmc Elenco delle operazioni che possono essere abitualmente svolte dagli operatori nell’ambito della movimentazione dei carichi

Analisi della mansione mmc Operazione 1. Movimentazione contenitori di liquido per dialisi Operatore coinvolto Infermieri, assistenti, tecnici , O. S. S. Area di lavoro Dialisi Cardiochirurgia

Analisi della mansione mmc Operazione 2. Movimentazione confezioni di fleboclisi, ceste di farmaci, disinfettanti Operatore coinvolto O. S. S. O. T. A. A. Infermieri Area di lavoro Degenze, Servizi, Gruppo operatorio, Farmacia

Analisi della mansione mmc Operazione 3. Spinta e traino bancali con transpallet Operatore coinvolto Operatori di Farmacia Area di lavoro Farmacia

Analisi della mansione mmc Operazione 4. Movimentazione sacchi biancheria sporca, sacchi rifiuti Operatore coinvolto Squadra trasporti Area di lavoro O. C. Venezia

Analisi della mansione mmc Operazione 5. Movimentazione rifiuti speciali e biancheria sporca, sacchi rifiuti Operatore coinvolto O. S. S. Area di lavoro Terapia Intensiva

Analisi della mansione mmc Operazione 6. Movimentazione strumentario chirurgico Operatore coinvolto O. S. S. Infermiere Area di lavoro Gruppo Operatorio

Analisi della mansione mmc Operazione 7. Movimentazione materiale da sterilizzare Operatore coinvolto O. S. S. Infermiere Area di lavoro Centrale di Sterlizzazione O. C. Venezia

Analisi della mansione mmc Operazione 8. Archiviazione cartelle, lastre, materiale cartaceo Operatore coinvolto Operatori Tecnici Area di lavoro Archivio

Prospettive future • Sostituire il termine “quanto” riferito alla capacita lavorativa nell’ambito della mmp con il “come” attraverso l’analisi del movimento e uno specifico bio-feedback personalizzato