Uloga klinikog farmaceuta u upravljanu antimikrobnim lijekovima Ivana

Uloga kliničkog farmaceuta u upravljanu antimikrobnim lijekovima Ivana Marinović, mag. pharm spec. kliničke farmacije

Bolnički ljekarnik Uloga bolničkog ljekarnika mijenjala se kroz vrijeme; od samih početaka, kada se bolničko ljekarništvo izdvaja kao zasebna profesija i od tada dominantne zadaće izrade lijekova, preko nabave i distribucije gotovih lijekova do aktivne uloge u skrbi za bolesnike. • Bolnički ljekarnici bili su pioniri i nositelji razvoja kliničke farmacije • Klinička farmacija - dominantan smjer razvoja bolničkog i javnog ljekarništva • početak razvoja 60 -tih g. 20. st. u SAD-u, u okrilju bolničkog ljekarništva, kada je uveden UDDDS kao odgovor na rastuće terapijske probleme i medikacijske pogreške

Bolnička ljekarna Temeljna zadaća - opskrba bolnice lijekovima i med. materijalom ostaje, ali …. U svijetu: tehnološki napredci odigrali su veliku ulogu u modernizaciji sustava distribucije lijekova …. Bolnički ljekarnik sve se više usmjerava u pravcu kliničke farmacije; postaje aktivan i vidljiv član zdravstvenog tima

Uloga kliničkog farmaceuta • maksimalizirati terapijski učinak lijekova • minimalizirati rizike vezane za primijenjenu terapiju • minimalizirati troškove za farmakoterapiju povećati sigurnost bolesnika Prevencija medikacijskih pogrešaka i optimizacija terapije!!! -

Zadaća kliničkog farmaceuta u bolnici Kao dio zdravstvenog tima; pružati informacije o lijekovima i sudjelovati u odabiru terapije, provoditi usklađivanje farmakoterapije • nadzirati propisanu terapiju s ciljem prevencije mogućih medikacijskih pogrešaka i optimizacije farmakoterapije, doza lijeka interval doziranja dupliciranje terapije interakcije lijekova odabir prikladnijeg farmaceutskog oblika i/ili lijeka • utjecati na poboljšanje sigurnosti pacijenta i ishoda terapije.

Iskustva u Kliničkoj bolnici Dubrava SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije Farmaceutske intervencije

Prevencija medikacijskih pogrešaka i optimizacija terapije Farmaceutske intervencije na Zavodu za kardijalnu i transplantacijsku kirurgiju Klinike za kirurgiju KBD, u razdoblju 1. 02. 2013. - 31. 01. 2014

Klinički značajne interakcije lijekova Interakcije lijekova imaju za posljedicu promjene učinaka lijekova, koje mogu kompromitirati tijek i ishod liječenja. 1. usporavanje ili ubrzavanje terapijskog učinka 2. smanjenje i/ili izostanak t. učinka 3. povećanje t. učinka – Potreba za dodatnim pregledima liječnika i lijekovima • dodatni troškovi i mogući rizici

Klinički značajne interakcije lijekova Promjene učinaka lijekova mogu ugroziti sigurnost pacijenta 3. povećanje t. učinka a) povećanje učestalosti i/ili intenziteta nuspojava – Hospitalizacije b) nastanak novih nuspojava c) intoksikacija – Oštećenja i smrti • Interakcije lijekova moguće je spriječiti! Značajna uloga farmaceuta !

Klinički značajne interakcije antimikrobnih lijekova • s posljedicom produljenja QT – intervala (razvoj ventrikularnih aritmija, torsades de pointes) Primjeri: KINOLONI ciprofloksacin moksifloksacin levofloksacin MAKROLIDI eritromicin klaritromicin azitromicin AZOLNI ANTIFUNGICI flukonazol itrakonazol … + amiodaron antidepresivi antipsihotici

Klinički značajne interakcije antimikrobnih lijekova • s posljedicom povećanja INR-a i rizika krvarenja inhibicija CYP 450 enzima (CYP 2 C 9 i 3 A 4), odgovorni za metabolizam varfarina Primjeri: KINOLONI ciprofloksacin moksifloksacin levofolksacin MAKROLIDI eritromicin klaritromicin azitromicin AZOLNI ANTIFUNGICI flukonazol itrakonazol … + VARFARIN

Klinički značajne interakcije antimikrobnih lijekova • s posljedicom povećanja učestalosti i intenziteta mišićnih nuspojava statina Primjeri: AZOLNI ANTIFUNGICI flukonazol itrakonazol … MAKROLIDI eritromicin klaritromicin azitromicin + STATINI simvastatin atorvastatin

Klinički značajne interakcije antimikrobnih lijekova • ne preporuča se istovremena primjena linezolida i serotoninergičkih lijekova: • MAO inhibitori • SSRI • SSNRI • triptani Zbog opasnosti od SEROTONINSKOG SINDROMA (kognitivna disfunkcija, hiperpireksija, hiperrefleksija, smetnje koordinacije)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta Primjer: doza lijeka Bolesnik: XX Matični broj: XX Datum: XX Dob: 58 godina TT: 70 kg Bubrežna funkcija: Smanjen klirens kreatinina (kreatinin – 283 μmol/L; e. GFR 21 m. L/min/1, 73 m 2) Propisana doza lijeka: vankomicin 1000 mg 2 x dnevno u 6 h i 18 h Prijedlog izmjene terapije: zbog smanjenog klirensa kreatinina (e. GFR 21 m. L/min/1, 73 m 2) potrebno je prilagoditi dozu vankomicina, tako da se primjeni u dozi od 1000 mg svakih 24 h. Literatura: Lexi. Comp Online Sažetak opisa svojstava lijeka Edicin 1 g

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta Primjer: klinički značajne interakcije lijeka Bolesnik: XX Matični broj: XX Datum: XX Dob: 63 godina TT: 60 kg Propisana doza lijeka: imipenem/cilastatin 500/500 mg 3 x 2 boč. dnevno u 8 h, 16 h i 24 h ganciklovir 500 mg 2 x dnevno u 6 h i 18 h Interakcije lijekova: (prema bazi podataka o lijekovima Lexi. Comp Online) ganciklovir i imipenem+cilastatin stupanj značajnosti X – istovremena primjena kontraindicirana Prijedlog izmjene terapije: preporuča se isključenje imipenem/cilastatina iz terapije zbog povećanog rizika od epileptičkih napada. Antibiotik zamijeniti prema antibiogramu. Literatura: Lexi. Comp Online

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta Primjer: klinički značajne interakcije lijeka Bolesnik: XX Datum: XX Dob: 59 godina TT: 65 kg Interakcije lijekova: (prema bazi podataka o lijekovima Lexi. Comp Online) linezolid – sertralin Stupanj značajnosti X – istovremena primjena kontraindicirana linezolid - tramadol sertralin - tramadol Stupanj značajnosti D – razmotriti prilagodbu terapije Prijedlog izmjene terapije: Ne preporuča se istovremna primjena linezolid i sertralina zbog povećanog rizika od razvoja serotoninskog sindroma, ukoliko je nemoguće izbjeći istovremenu primjenu, pratiti bolesnika. Predlaže se zamijeniti analgetik tramadol zbog povećanog rizika od razvoja serotoninskog sindroma te uvesti paracetamol ili NSAID. Literatura: Lexi. Comp Online

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta Primjer: klinički značajne interakcije lijeka Bolesnik: XX Datum: XX Dob: 71 godina TT: 77 kg Propisana doza lijeka: ciprofloksacin 400 mg 2 x dnevno u 6 h i 18 h amiodaron 200 mg 2 x dnevno u 6 h i 18 h teofilin 300 mg 2 x dnevno u 6 h i 18 h Interakcije lijekova: (prema bazi podataka o lijekovima Lexi. Comp Online) ciprofloksacin i amiodaron Stupanj značajnosti X C (neodređeni rizik za produljenje QT intervala), pratiti pacijenta ciprofloksacin i teofilin Stupanj značajnosti D – ramotriti prilagodbu terapije Prijedlog izmjene terapije: Potrebno je pratiti pacijenta kod istovremene primjene amiodarona i ciprofloksacina zbog produženja QTc intervala i rizika od ventrikularnih tahiaritmija. Istodobna primjena teofilina s cipofloksacinom može dodatno pojačati učinak teofilina i razvoja nuspojava. Literatura: Lexi. Comp Online

Klinički značajne interakcije antimikrobnih lijekova – analiza farmakoterapije • Zavod za kardijalnu i transplantacijsku kirurgiju, Klinička bolnica Dubrava • analizirana farmakoterapija - (rezervni) antibiotici u sustavu jedinične terapije • u razdoblju od 6 mjeseci • 106 pacijenata • prosječan broj lijekova po pacijentu: 12 • prosječan broj interakcija antimikrobnih lijekova s ostalim lijekovima po pacijentu: 1, 6 (stupanj značajnosti C, D, X)

Klinički značajne interakcije antimikrobnih lijekova – analiza farmakoterapije ciprofloksacin C D X 133 16 0 moksifloksacin 4 1 1 vankomicin 1 0 0 ceftriakson 1 0 0 linezolid 4 6 0 21 3 0 klaritromicin 0 1 1 amikacin 1 0 0 flukonazol

Zaključak • broj kliničkih farmaceuta u porastu • dodatno stručno obrazovanje farmaceuta poželjno i neophodno - klinička farmacija pruža dodatna znanja i vještine (specijalizacija, specijalistički studij) • nadzor farmakoterapije - utjecati u smjeru racionalne i sigurne primjene antimikrobnih lijekova • klinički farmaceut – aktivan član zdravstvenog tima