ULCERE VEINEUX sur la prise en charge tiologique

ULCERE VEINEUX : sur la prise en charge étiologique conservatrice Dr Didier Rastel Médecine Vasculaire, Grenoble, France d. rastel@wanadoo. fr www. philangio. fr ou www. drrastel. fr Tunis, 13 mars 2015

ULCERATION CHRONIQUE Pas de tendance à la cicatrisation au bout de trois mois Non cicatrisé à 12 mois Macro-angiopathie VEINEUX Micro-angiopathie ARTERIEL BILAN ETIOLOGIQUE …. Echo-Doppler …. MIXTES AUTRES Vincent J. J Vasc Surg 2011. Tunis, 13 mars 2015

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Soins locaux et régionaux (O’Donnell TF et als. J Vasc Surg 2006) 35 mm Traitement local Prise en charge des facteurs limitant la cicatrisation Repos au lit / élévation de membre (Stacey MC. J Vasc Endovasc Surg 1997) alternant avec la marche Traitement étiologique Traitement de la macro et de la microangiopathie due à l’hypertension veineuse Prévention de la récidive Tunis, 13 mars 2015

Chirurgie veineuse superficielle / traitements endovasculaires (laser, radiofréquences, reconstructions…) Ne fait pas cicatriser plus vite un ulcère. Howard DPJ. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997. Réduction des récidives à un an. Barwell JP. Lancet 2004 (ESCHAR Study) Tech. combinées Modagegh MH. Ann Vasc Surg 2013. Prise en charge étiologique Quelques données Sclérothérapie écho/mousse Traitement conservateur - Bandage ou bas - Médicamenteux ? Neto FC. Phlebology 2015. Grover C. Phlebology 2014. O’Hare. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010. Tolérance / Observance 46 -52%. Ziaja D. Phlebology 2011 55, 5%. Pannier F. Phlebologie 2007. Tunis, 13 mars 2015

Facteurs de risque / favorisants Génétiques ULCERE Altérations cutanées Sexe / statut hormonal Age Station debout prolongée Obésité Hyper-pression veineuse REFLUX Dilatation veineuse Contraintes de cisaillement modifiées Modifications des parois veineuses et valvulaires INFLAMMATION Hyper-pression capillaire OEDEME INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE Adapté de Bergan et coll. Lancet 2006. Tunis, 13 mars 2015

MODE D’ACTION DE LA COMPRESSION • Re-équilibrage de la pression trans-murale • À condition que la pression soit « suffisante » • Son rôle au niveau des veines profondes est moins clair + • Réduction des reflux • Valable pour les perforantes incompétentes • Si ajout de dispositifs excentriques • Amélioration de la pompe musculaire • Rôle micro-circulatoire • Anti-oedème • mal connu Tunis, 13 mars 2015

MODE D’ACTION DES BAS ET BANDES Trans Mural Pressure = i. P – e. P a. P t. P h. P e. P i. P C MCS (mm. Hg) 18, 5 34, 1 o. P % réduc lumen 3, 00 5, 18 r. P Mean reduc TMP 8, 61 15, 95 (mm. Hg) Fat tissue 13 10 to 20 % behaviour law Adapted from Franceschi C. , Zamboni P. Principles of Venous Hemodynamics. Nova Biomedical. 2009 and from Rohan P-Y. J Biomech. 2013 ; 46(3) : 599 -603. Tunis, 13 mars 2015

LES PRESSIONS RECOMMANDEES DANS L’ULCERE 30 -40 mm. Hg Consensus UIP. Int Angiol 2008. Partsch H. Vasa 2004. Concerne les stades C 5 et C 6 30 -40 mm. Hg (lever au coucher ou 24 h / 24) HAS. Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement 2006 et Dispositifs de compression médicale à usage individuel 2010. Ces pressions ne sont efficaces que si elles sont quotidiennes : 100% de récidive à 3 ans dans le bras non observant versus 28% à 5 ans si observant (Mayberry JC. Surgery 1991) 25% de perte de pression la première heure de pose d’une bandage (Cullum N. Cochrane Database of Systematic Review 2002) Réduction de la microcirculation si la pression est trop forte (> 50 mm. Hg). Fromy B. Brain Res 1998. Abu Own A. Phlebology 2008. Grenier E. Phlebology 2014. Tunis, 13 mars 2015

PRESSION, oui mais quelle pression ? Contre-indications à la compression : - l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) avec un index de pression systolique (IPS) < 0, 6 - la microangiopathie diabétique évoluée (pour une pression > 30 mm. Hg) - la Phlegmatia alba et coerulea dolens 20 mm. Hg 15 mm. Hg Variation de pression pour une bas de classe 2 lors de la marche HAS 2010. Tunis, 13 mars 2015

BANDES ou BAS ? OBJECTIF DE PRESSION Avantages BANDES BAS Disponibilité immédiate Pose facilitée Pression modulable Pression bien contrôlée Réutilisation sur le long terme (superposition) Education à la pose et surveillance simplifiées Inconvénients Education à la pose Entraînement à la pose (pression de pose variable) Perte rapide de pression Risque d’effet secondaire Surveillance Reynolds S. Journal of Wound Care 1999 Hafner J. . Dermatol Surg 2000. OBJECTIF DE POSE Stansal A. J Mal Vasc 2013. (52, 6% de bandage correctement appliqué par des IDE spécialisées) Enfilage et désenfilage Limitation morphologique (en jambe) Stockings = material / Bandages = operator Partsch H. UIP 2013. Boston. « Ask the experts » Tunis, 13 mars 2015

BANDES ou BAS ? Amsler F. J Vasc Surg 2009 8 études RCT bas médicaux de compression versus bandages 5 études : BMC > bandages 3 études : BMC = bandages Brizzio E. J Vasc Surg 2010. BMC = bandages ulcères de ≠ 13 cm 2 (> à 6 études de la méta-analyse) ≠ 55% de veines perforantes incompétentes utilisation systématique de dispositif excentrique « Nouveaux » bandages ou systemes ? Milic DJ. J Vasc Surg 2007. Moffat CJ. Int Wound J 2008. Tunis, 13 mars 2015

Bandages multi-types (incl. inélastiques) > monotypes (O’Meara S. Cochrane Database Syst Rev 2009) Vignes S. J Mal Vasc 2009 ; 34 : 338 -345. = listing en lymphologie Perrin M. Phlebology 2008 ; 15(1) : 27 -3. en post chirurgie veineuse superficielle : « beware of sustained compression » Cullum N. et coll. Compression for venous leg ulcer. The Cochrane Library, Issue 2, 2003. 22 essais mais 1 seul mentionnant les effets secondaires : 53 patients ; 2 « ischaemic damage » , 2 « maceration » . Dossier technique PROFORE. 10 études, de 0 à 39% d’effets secondaires, moyenne de 10%, glissement-œdème et dermatologiques Analyse de registre local 2000 -2004 (Rastel D. , International Angiology 2005). Tunis, 13 mars 2015

BMC, le must ? DIAGNOSTIC DE CAPACITE DE POSE ET DEPOSE DE BAS / SURVEILLANCE RRastel D. , Lun B. UIP Monaco 2009 Tunis, 13 mars 2015

Tunis, 13 mars 2015

LA SUPERPOSITION P 1 + P 2 > P (1+2) à 10% près avec P (1+2) > P 3 1 -2 La variabilité de la différence dépend des tricots utilisés, donc ne faire une superposition qu’avec des dispositifs dont vous connaissez les pressions. Toujours le bas de pression la plus faible au dessous BMC classe 3 A (mm. Hg) 2 A 2 B Dos du pied 23 47 40 Coup de pied 48 86 68 Mollet 24 48 34 Surveillance de la superposition +++. Risque d’intolérance et d’effet secondaires. 1. Cornu-Thénard A. Dermatol Surg 2007. 2. Rastel D. , Lun B. J Mal Vasc 2007. Tunis, 13 mars 2015

ULCER-X = kit avec superposition de bas pour la prise en charge des ulcères Premier bas (sous-bas) : 13 -21 mm. Hg Second bas : 37 -41 mm. Hg La force nécessaire à la mise en place du second bas est réduite de 30 N (- 38%) Le délai de cicatrisation n’est pas supérieur au bandage sauf pour les « petits ulcères » qui semblerait plus court. Une seule contre indication à respecter : une « importante » limitation de la mobilité articulaire de la cheville. Mariani F. Phlébologie 2008. Brizzio E. J Vasc Surg 2010. Tunis, 13 mars 2015

ULCER-X Pressions > 35 mm. Hg RIgidité Coton Surface glissante Tunis, 13 mars 2015

PREVENTION DES ULCERES VEINEUX Prévention des chutes et des traumatismes : aménagements Aggravation de troubles trophiques Petites plaies négligées au départ et mal soignées Oedème Tunis, 13 mars 2015

CONCLUSIONS • La place de la compression par bas dans la prise en charge de l’ulcère veineux de jambe doit être renforcée. • Elle passe par l’utilisation de la superposition qui ne peut pas faire l’objet d’un « bricolage » • L’éducation du patient dont on n’ a pas parlé est le point clef en relation avec la pathologie et le traitement compressif.