UKPDS UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY DCCT DIABETIC CONTROL

UKPDS (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY) & DCCT (DIABETIC CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL) RÉSULTATS Intensive (rate/100 patient-years) End points UKPDS Conventional Risk (rate/100 patient- reductio years) n (%) L’ensemble des 4. 09 4. 60 résultats de ces 1. 74 études Myocardial infarction 1. 47 ne fut Stroke 0. 56 pas à la hauteur 0. 50 Peripheral vascular des 0. 11 espoirs attendus 0. 16 disease Any diabetes related * DCCT Cardiac P 12 0. 029 16 0. 052 — 0. 15 0. 06 0. 29 78 0. 065 Peripheral vascular disease 0. 43 0. 55 22 0. 16 Combined 0. 49 0. 84 42 0. 082 On ne constate pas de différence significative dans les 2 groupes, en matière d’atteinte macro vasculaire.

MAJORATION DES RISQUES PAR LEURS ASSOCIATIONS L’association des facteurs de risque au diabète fait que chacun joue en quelque sorte le rôle d’un catalyseur du développement, de la progression et des méfaits de l’autre, en élevant son risque : Cela s’est traduit dans l’étude NHANES par un déclin de la mortalité ajustée à Ainsi l’association du diabète à : l’âge sur un suivi global de 6 ans de �une hypercholestérolémie le risque de 4 fois 36, 4% chez les non élève diabétiques versus �à une hypertension artérielle de 2, 5 fois 13, 1 % chez les diabétiques. �à un tabagisme de 3 fois �à un stress psychosocial de 2, 5 fois �à une obésité abdominale de 2, 5 fois �à une micro albuminurie de 3 fois

C’est pourquoi l’approche thérapeutique d’un diabétique n’est pas superposable à celle d’un non diabétique

RÉPARTITION DES SOURCES DE CALORIES Date % des calories à partir des hydrates de carbone % des calories à partir des protéines % des calories à partir des graisses. Avant l’insuline (1922) 1950 20 10 70 40 45 60 20 20 12 - 20 40 35 < 30 1971 Depuis 1986

PREPARATIONS D’INSULINE Type d’insuline Nom commercial Action rapide Humalog (lispro) Eli Lilly Novo. Log (aspart) Novo Nordisk Action courte Humulin R (Régulière) Eli Lilly Novolin R Novo Nordisk Action intermédiaire Humulin N (NPH) Eli Lilly Novolin N Novo Nordisk Humulin L Eli Lilly Novolin L Novo Nordisk Mélange d’action Humulin 50/50 intermédiaire et Humulin 70/30 d’action courte Humalog Mix 75/25 Humalog Mix 50/50 Eli Lilly Novolin 70/30 Novolog Mix 70/30 Novo Nordisk Action longue Ultra lente Eli Lilly Lantus (glargine) Aventis Début d’action Pic d’action Durée d’action 15 minutes 30 -90 minutes 3 à 5 heures 15 minutes 40 -50 minutes 3 à 5 heures 30 -60 minutes 50 -120 minutes 5 à 8 heures 1 à 3 heures 8 heures 20 heures 1 à 2. 5 heures 7 à 15 heures 18 à 24 heures Le début et la durée d’action de ces mélanges reflétera une résultante des caractéristiques de chaque composant du mélange et un seul pic d’action. 4 à 8 heures 8 à 2 heures 36 heures 1 heure aucun 24 heures

DOSES DE GLUCOSE & AJUSTEMENT DE L’INSULINE Objectif A jeun Pré prandial Post prandial (1 h. ) 3 h. Acceptable mmol/L mgm/dl 3. 3 7. 2 60 - 130 3. 3 – 7. 2 60 - 130 < 11. 1 < 200 > 3. 6 > 65 Idéal mmol/L mg/dl. 3. 1 - 56 70 - 100 3. 9 – 5. 6 70 - 100 < 8. 9 < 160 > 3. 6 > 65 AJUSTEMENTS DE L’INSULINE Glycémie mmol/L 2. 8 - 5. 5 5. 6 – 8. 3 8. 4 – 11. 1 11. 2 - 13. 9 14 16. 6 >16. 6 Insuline régulière (unités) Petit déjeuner Souper mg/d. L 51 -100 101 - 150 151 - 200 201 250 251 - 300 > 300 Mélange d’insuline 8 10 12 14 16 20 4 5 6 7 8 10

ANTIDIABÉTIQUES ORAUX MEDICAMENTS DOSE MAXIMALE/J. SULFONYLUREAS Acetohexamide (Dymelor®, plusieurs génériques) Chlorpropamide (Diabinese®, plusieurs génériques) Glimepiride (Amaryl®) Glipizide action rapide : (Glucotrol®, plusieurs génériques) action prolongée : (Glucotrol XL®) Glyburide, nonmicronized (Dia. Beta®, Micronase®, plusieurs génériques) 1500 mg/j 750 mg/j 8 mg/j 40 mg/j 20 mg/j Glyburide, micronized (Glynase®) Tolazamide (Tolinase®, various generics) Tolbutamide (Orinase®, various generics) 12 mg/j 1000 mg/j 3000 mg/j 20 mg/j BIGUANIDES Metformin (Glucophage®) Action rapide (Glucophage®): Pilues à 500 mg et 850 mg. Action prolongée (Glucophage XR®): 5 00 mg Acarbose (Precose®) 2500 mg/j 2550 mg/j 2000 mg/j ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITEURS patients < 60 kg: 150 mg/j. , en doses divisées patients > 60 kg: 300 mg/j. , en doses divisées Miglitol (Glyset®) 300 mg, doses divisées THIAZOLIDINEDIONES Pioglitazone (Actost®) Rosiglitazone (Avandia®) 45 mg/j. 8 mg/j. MEGLITINIDES Nateglinide (Starlix®) Repaglinide (Prandin®) 360 mg/j 16 mg/j. DDP-IV INHIBITEURS Sitagliptines (Januvia) Glipizide/Metformin (Metaglip®) Glyburide/ Metformin (Glucovance®) Rosaglitazone/Metformin (Avandamet®) 100 mg/j COMBINAISONS THERAPEUTIQUES 20 mg/2000 mg/j. 20 mg/2000/j. 8 mg/2000 mg/j

INDICATIF POUR L’AJUSTEMENT DES DOSES But Glucose Preprandial 80 -120 mg/dl Action Recommandée < 80 mg/dl or > 140 mg/dl 100 -140 mg/dl < 100 mg/dl or > Glucose au 160 mg/dl coucher Hemoglobin A 1 c <7% >8%

ANTI OXYDANTS �Vitamines A, B, C et E �Zinc, Magnésium, Cuivre, Manganèse, Sélénium �N- Acétyle Cystéine �Acide alpha lipoïque �Flavonoïdes, Anthocyanes. �Acides gras oméga-6, oméga-3 �Glutamine �Carnitine �Enzymes (dismutase, catalase, Gluthation peroxydase, thiorédoxine) �Co Enzyme Q 10.

MESURES CIBLÉES SUR LES LIPIDES Outre les mesures diététiques et relatives au style de vie, l’usage d’un ou de plusieurs des médicaments suivants s’avère nécessaire, la préférence allant aux statines : ü HMG Co. A réductase (Statines) ü Acide Nicotinique ü Résines Liées aux acides biliaires : Choles tyramine (Questran) et Cholestipol üDérivés des acides fibriques ü Probucol ü Inhibiteurs de l’absorption intestinale de cholestérol (Ezetimibe) ü Huiles de poissons ü LDL aphérèse

CIBLES DU TAUX DE LDL A ATTEINDRE EN FONCTION DES FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS Patient (Catégorie) Pas de Facteur de Risque (PR) Pas de FR 1 FR Valeurs du LDL cholestérol nécessitant un changement du Style de Vie (SV) Cible Valeurs nécessitant une médicamention Actuellement 1, 6 g/L ≥ 2, 5 g/L un taux de LDL ≤ 1 g. /l Echec du SVrecommandé ----> est 2, 2 g/L dans 1, 6 tous les cas 1, 9 g/L 1, 6 g/L Cible 2, 2 g/L. 1, 6 g/L 1, 6 g /L 2 FR ≥ 1, 3 g/L < 1, 3 g/L 1, 6 g/L 1, 3 g/L Mal. Coron ou FR > 20% >1, 3 g/L < 1, 3 g/L Echec du SV < 1 g/L

TAUX DE LIPIDES PRÉCONISÉS q Le taux de HDL à atteindre est de plus de 40 mg/dl chez l’homme et 50 chez la femme. q Le taux des triglycérides qui dérivent en grande partie d’un excès de glucose doit être abaissé à moins 150 mg/dl q La correction de l’hyperglycémie peut , de ce fait, retentir favorablement sur les triglycérides. q. La prescription d’anti oxydants est spécialement recommandée dans les hypercholestérolémies en raison de la peroxydation lipidique qui altère qualitativement les particules de VLDL, les rendant plus athérogènes.

CONDUITE PRATIQUE À TENIR Ø L’abaissement substantiel de toute hypertension chez un diabétique est l’objectif essentiel. L’adage américain : Ø ‘’the lower, the better’’. reste valable. La courbe J invoquée pour déconseiller un abaissement exagéré de la T. A. est de plus en plus controversée Ø Les chiffres maxima admis chez un diabétique sont 13/7 Ø En pratique et comme il est préférable d’utiliser 2 anti hypertenseurs pour obtenir un abaissement tensionnel important plutôt que d’augmenter la dose d’un seul, il est préconisé actuellement de prescrire dès la prise en charge : Ø Un diurétique + [un IEC ou un AA 2] Ø L’Aliskiren un récent inhibiteur de la rénine est à l’étude

MEDICAMENTS ANTI PLAQUETTAIRES LES PLUS IMPORTANTS SONT : v Cyclooxygenase inhibitors ØAspirine v Adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitors ØClopidogrel (Plavix) Ø Prasugrel (Effient) Ø Ticlopidine (Ticlid) v Phosphodiesterase inhibitors Ø Cilostazol (Pletal) v Glycoprotein IIB/IIIA inhibitors (intravenous use only) Ø Abciximab (Reo. Pro) Ø Eptifibatide (Integrilin) Ø Tirofiban (Aggrastat) v Adenosine reuptake inhibitors Ø Dipyridamole (Persantine)

NECESSITÉ D’UNE PRISE EN CHARGE MULTIFACTORIELLE INTENSIVE Tt conventionnel Tt intensif 1993 -99 2000 -01 T. A. S. (mm/Hg) < 160 < 135 < 140 < 130 T. A. D. (mm/Hg) < 95 < 85 < 80 Hb. A 1 c (%) < 7, 5 < 6, 5 Cholestérol (mg/dl) < 250 < 190 < 175 Triglycérides (mg/dl) < 195 < 180 < 150 50% Les résultats ont montré une réduction de d’événements macro et micro vasculaires dans le groupe traité ‘’intensivement’’ par rapport au groupe traité ‘’conventionnellement indépendamment du taux de micro albuminurie initiale.

TRAITEMENTS HORS ROUTINE q LA TRANSPLANTATION PANCREATIQUE q TRANSPLANTATIONS DE CELLULES SOUCHES. q LE PANCRÉAS ARTIFICIEL. q THÉRAPIE GÉNIQUE q THÉRAPEUTIQUES PRÉVENTIVES ET D’AVENIR. v Régénération des cellules insulaires v Approche d’immunisation v Insuline intra nasale v Neutralisation du TNFα v Diamyd (Vaccin à base de GAD) v Dia Pep 277 (Protéine neutralisant les lymphocytes destructeurs de cellules β)