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UE « Evolution de la connaissance en santé » Université Paris 13 Programme 2018/2019 Histoire de la pédiatrie Docteur Ornella Salvatore Médecin généraliste, Université Paris 13 DU d’Histoire de la médecine, Université Paris V - Descartes

• INTRODUCTION • PARTIE 1 : grande histoire de la pédiatrie • Parlons Société(s) • Essor de la puériculture et de la pédiatrie • Epidémiologie : l’exploit d’être devenu grand ! • PARTIE 2 : petites histoires de la pédiatrie • • • Tarnier et les poussins La diarrhée verte de Budin Que fait l’administration? L’anesthésie de Anand Robert Debré • CONCLUSION

INTRODUCTION

Introduction • Pédiatrie : du grec « pais » qui signifie « enfant » et « iatros » qui signifie « médecin » . • Branche de la médecine qui a pour objet l’étude, le diagnostic, le traitement et la prévention des maladies infantiles ainsi que la protection de l’enfance. • Création du mot qu’en 1872 !

Introduction • La pédiatrie s’adresse à un sujet particulier : l’enfant. • Contrairement aux autres spécialités nées de l’individualisation d’un groupe de maladies ou bien des avancées en physiologie, en techniques d’intervention, en sciences au sens large…

Introduction • Aujourd’hui l’enfant tient une place importante dans notre Société. • Cela n’a pas toujours été le cas. . . Loin s’en faut ! • La création et la pratique de la pédiatrie sont liées à l’évolution des mentalités et de la perception de l’enfance. Voyons cela…

PARTIE 1 : grande histoire de la pédiatrie

• Parlons Société(s)…

Égypte ancienne • Dans l’Égypte ancienne, le mariage est un lien sacré. • Mariages consanguins pour promouvoir les liens de parenté et assurer le niveau social. • • Modèle patriarcal où l’adoption est possible. La vie de famille a une grande importance. Les enfants sont considérés comme une bénédiction. Préférence pour les enfants de sexe masculin chargés de pérenniser le nom et d’entretenir la tombe du père mais les enfants de sexe féminin sont également bien accueillis. • Pas d’existence sans nom.

Tombe d’Inerkhaou, artisan de la communauté de Deir el. Medineh, qui oeuvrait dans les tombes royales à l'époque ramesside. Scène de famille avec Inerkhaou, son épouse et ses 3 enfants. Image tirée du site : passion-égyptienne. fr

Rome antique • L’enfant en tant qu’individu non communicant est un Être imparfait, inachevé, malade et fragile de principe. • Succession d’étapes selon l’âge de l’enfant : reconnaissance du père à la naissance, entrée dans la vie sociale à 8 ou 9 jours, désintérêt jusqu’à « l’âge de raison » , prise de la toge virile qui fait accéder le jeune homme au rang de citoyen.

Moyen ge et Temps modernes • Moyen ge : forte mortalité infantile (1 enfant sur 3), âge adulte entre 11 et 14 ans, emmaillotage. • XIIe siècle : l’enfant est un petit homme imparfait mais perfectible. On peut l’améliorer grâce aux soins, à la thérapeutique et à l’hygiène. → relier la médecine et l’éducation pour améliorer l’espèce humaine

Siècle des Lumières • Fin XVIIe siècle en Angleterre : John Locke est le premier à proposer un discours systématique sur l’enfant ainsi que sur son éducation. → Essai concernant l’entendement humain, 1690 : par opposition à l’innéisme platonicien de Descartes, l’empirisme de Locke et la notion de tabula rasa. → Pensées sur l’éducation, 1693 : comment éduquer l’esprit (esprit sain, corps sain), formation d’un caractère vertueux, choix d’un programme d’études approprié.

John Locke, 1632 -1704 Gravure, Dupin P. Image tirée da la banque de données de la BIUM

• XVIIIe siècle en France : Rousseau publie Émile ou de l’éducation en 1762 et permet un changement de regard sur l’enfant impactant surtout les classes aisées. → l’enfant est une réalité psychologique et non pas un petit homme, l’action et la pensée propre lui sont reconnues → l’enfance possède sa propre valeur et n’est pas un simple apprentissage de la vie adulte → l’enfant est bon par nature mais la Société est pervertie → la croissance est régie par un rythme fixé par la nature

• Il considère que l’adulte et l’enfant sont différents et contribue ainsi à la naissance de la psychologie du développement : → les processus de transformations sont régis de l’intérieur mais soumis à l’influence environnementale → notion d’étapes ordonnées chronologiquement et notion de stades → l’enfant devient un objet d’étude L’éducateur se doit de respecter ces principes.

Jean-Jacques Rousseau, 1712 -1778 Gravure Image tirée de la banque de données de la BIUM.

• Le XIXe siècle et l’industrialisation : l’exode rural et l’apparition des grandes villes. → Besoins accrus en main d’œuvre : travail des enfants à partir de 5 ans. → Renforcement de l’autorité patriarcale en 1804 par le Code de Napoléon. • Puis, changement de mentalité : → Loi du 16 juin 1881 établissant la gratuité absolue de l'enseignement primaire dans les écoles publiques → Loi Jules Ferry (28 mars 1882) : éducation obligatoire pour les enfants deux sexes entre 6 et 13 ans → Loi de 1892 : âge minimum d’embauche fixé à 13 ans.

• Petit à petit, la place de l’enfant change et fait l’objet d’un investissement social et affectif sans précédent. • La mortalité infantile diminue (médecine, hygiène…). • La taille des familles aussi. • Développement des liens parents-enfants et des institutions dédiées au bien-être de l’enfant. • L’enfant est devenu un Être fragile à protéger.

• XXe siècle : → découverte de la vie psychique précoce → loi du 4 juin 1970 conférant l’autorité parentale aux deux parents → changement de modèles familiaux (familles divorcées, reconstituées, PMA…) → place centrale de l’enfant dans la Société

• Essor de la puériculture et de la pédiatrie

• Les termes pédiatrie et puériculture sont récents (resp. 1872 et 1883). • Enseignement en France qu’à partir de 1878. • Dès l’Antiquité l’on trouve des traces de pédiatrie… • En Grèce, Hippocrate, Celse et Galien décrivent les spécificités des pathologies infantiles. • À Rome, au IIe siècle, Soranos d’Ephèse écrit Maladies des femmes où il décrit la prise en charge du nouveau né par la sage-femme (bain, alimentation par la nourrice…). • Au Moyen ge, Rhazès publie un grand nombre d’ouvrages de gynécoobstétrique et de pédiatrie. Au cours de cette période, l’on s’intéresse aux pathologies des enfants sans pour autant individualiser la pédiatrie en tant que discipline.

• Aux XVIIIe et XIXe siècles, grâce à Locke et Rousseau, l’enfant devient un Être perfectible dont il faut soigner « l’élevage » . Des ouvrages sont publiés par des médecins, des sages-femmes (Avis aux mères qui veulent nourrir leur enfant, Marie-Angélique Le Rebours, 1770) ou des mères de famille. Seule la population lettrée y a accès. Et les anciennes croyances perdurent (l’allaitement accélère le vieillissement de la mère…).

• XIXe siècle : enfin le changement ! → famine, épidémies, guerre de 1870 : forte mortalité infantile et baisse de la démographie → industrialisation et besoin de main d’œuvre : l’État crée la Protection de l’Enfance. → taux de mortalité infantile élevé, surtout en ville, chez les nourrices et en milieu hospitalier → mortalité maternelle élevée à l’hôpital

֍ Les réformes étatiques : → loi de Protection de l’Enfance de 1873 par le Docteur Théodore Roussel (surveillance des enfants placés en nourrice jusqu’à l’âge de 2 ans) → 1874 : scolarisation obligatoire → 1892 : travail des enfants interdit avant 12 -13 ans → 1893 : assistance médicale gratuite pour les femmes enceintes

֍ Initiatives privées : → 1844 : création de l’institution des crèches à Paris → 1874 : Madame de Fougeret fonde une « Société de charité maternelle » → Jean Dollfus garantit un salaire pendant 6 semaines après l’accouchement à ses ouvrières → ouverture de dispensaires

֍ Initiatives médicales : → 1869 : création du « livret maternel pour prendre des notes sur la santé des enfants » . Le carnet de santé est recommandé dans le décret-loi de 1935 et devient obligatoire en 1942. → de nombreux médecins se penchent sur les soins nécessaires aux nouveaux nés… l’accent est mis sur l’éducation des mères mais pas sur l’enfant.

• XXe siècle : le début de la pédiatrie ֍ Seconde Guerre Mondiale : → découverte du psychisme de l’enfant (hospitalisme…) ֍ Après la Seconde Guerre Mondiale : → création de la Sécurité sociale et de la PMI, consultations de suivi de grossesse et de pédiatrie préventive, visites à domicile par les infirmières… → médecine néonatale et réanimation néonatale → développement de la puériculture

• Épidémiologie : l’exploit d’être devenu grand !

Évolution de la mortalité infantile • Elle baisse drastiquement au cours des siècles. • Jusqu’au XVIIIe siècle : → 1/3 des enfants n’atteint pas l’âge de 1 an → ½ des enfants n’atteint pas l’adolescence • 1850 : 1 enfant sur 6 • 3, 6 décès pour 1000 naissances vivantes depuis 2005.

• Causes : → maladies infectieuses jusqu’au XVIIIe siècle → puis sexe de l’enfant, âge de la mère, mode d’accouchement…

PARTIE 2 : petites histoires de la pédiatrie

• Tarnier et les poussins

Morts de froid… • L’une des principales causes de décès des nouveaux nés au 19 e siècle. • Emmaillotés et placés près de la cheminée à la naissance • Les enfants « débiles » naissent hypothermes • Intervient alors Tarnier…

Stéphane Tarnier Chirurgien accoucheur en chef de la Maternité de Port Royal 1828 -1897 Image provenant de la banque de données Wikipédia

• Tarnier a consacré sa vie à l’amélioration de la prise en charge de la mère et de son enfant. • Invention du forceps de Tarnier, lutte contre la fièvre puerpérale, utilisation des moyens d’asepsie… • Comment lutter contre le refroidissement des nouveaux nés « débiles » ?

…une promenade au Jardin d’Acclimatation et une rencontre avec les poussins d’Odile Martin plus tard…

Voici la couveuse ! Revue des instruments de chirurgie ; bulletin mensuel illustré des instruments et appareils en usage dans les sciences médicales ; dir. Emile Galante, Image provenant du site de la BIUM.

• Atmosphère garantie entre 30 et 37°C. • Très efficace ! • Ouverture d’un service hospitalier pour « enfants débiles » en 1893 à la Maternité de Port Royal sous la direction de Pierre Budin. • Amélioration de la qualité de l’air par Alphonse Fochier. • Devient électrique au début du XXe siècle. • Malgré tout cela, elle ne fait pas encore l’unanimité.

Martin Couney à Luna Park… Image provenant du Site neonatology. org

• Politiquement incorrect, certes, mais Couney a sauvé 80% des 8000 nourrissons dont il avait la charge…! • Couveuses modernes apparues dans les années 1950.

• La diarrhée verte de Budin

Une hécatombe chez les tout-petits… • Pierre Budin recense 6500/16 988 décès d’enfants entre 1 jour et 1 an survenus à Paris en 1897. • Une étude sur l’ensemble du territoire français montre que 167/1000 décès concernent les enfants de 0 à 1 an, majoritairement à la campagne. Pourquoi? → mères moins disponibles en ville du fait de l’industrialisation : enfants confiés au nourrices à la campagne. → il y a donc plus d’enfants à la campagne qu’en ville !

Rôles de la nourrice ? • • Garder les enfants Les nourrir (allaitement préférentiellement) Jusqu’à l’âge de raison (environ 7 ans) Puis retour au sein de leurs familles respectives

Pourquoi tant de morts ? • Budin analyse alors les causes de décès. • Apparaît en tête de liste la gastro entérite = « diarrhée verte » (355/1000 décès). → surtout en période de chaleur. → surtout chez les enfants nourris artificiellement.

• Comment les femmes nourrissent-elles enfants ? → de moins en moins allaités → lait de vache → lait d’ânesse → biberons

Au menu ce soir ? • Le lait d’ânesse ou le lait de vache peut provenir soit directement du pis : → non pasteurisé… • Le lait peut aussi être conservé : → très mal, manque d’hygiène • Le lait, denrée rare et chère, est souvent frelaté : → coupé avec de l’eau souillée

Et la vaisselle ? • L’utilisation du biberon est très pratique… → éviter, pour certaines mères, la « contrainte » de l’allaitement → moins de recours à la nourrice → autonomie du nourrisson si le tuyau est assez long • Inventé il y a 6000 ans, il a eu de nombreuses formes, matières, … • C’est Edouard Robert qui, à la fin des années 1860, invente le « biberon Robert à soupape » , en verre et muni d’un long tuyau en caoutchouc.

Biberon Robert L’art d’élever les enfants au biberon, 1877 Image provenant de la banque de données Gallica

Publicité pour les biberons Robert, 1882 Image provenant de la banque de données Gallica

• Il va rapidement s’avérer que le biberon, tel qu’il était utilisé, était un vrai nid à microbes. • Note de l’Académie de médecine de 1881, Antoine Fauvel : « le lait avait contracté une odeur nauséabonde […] de nombreuses bactéries très vivaces et quelques vibrions se montraient dans le liquide. […] Le tube en caoutchouc qui sert à l’aspiration, incisé dans toute sa longueur, renfermait du lait coagulé et les mêmes microbes rencontrés dans le lait du biberon […]. L’examen révéla dans l’ampoule qui constitue la tétine du biberon et termine le tube en caoutchouc la présence d’amas plus ou moins abondants d’une végétation cryptogamique. […] Sur trente et un biberons examinés dans dix crèches, vingt-huit contenaient dans la tétine, dans le tube en caoutchouc et même, pour quelques-uns, dans le récipient en verre, des végétations analogues à celles qui viennent d’être indiquées […]. On a retrouvé dans les tubes de biberons en très mauvais état du pus et des globules sanguins… » .

• On y mit en évidence le vibrion du choléra et Escherichia coli… • Ainsi, aussi bien le lait que son contenant sont responsables de la diarrhée verte des enfants. • Bon appétit les enfants…!

Comment y remédier ? • À partir des années 1890, grâce aux découvertes de Pasteur, on se préoccupe de la qualité du lait et de l’hygiène du biberon. → contrôles sanitaires réalisés à l’étable → mise en circulation de lait pasteurisé → éducation des mères à la stérilisation domestique • 1894 : création de la « Goutte de lait » à Fécamp sous l’impulsion du Docteur Dufour.

Contribution de Budin • Création de la consultation hebdomadaire pour enfants en bonne santé dès 1892 à l’hôpital de la Charité à Paris → éducation des jeunes mères → surveillance poids du bébé (stagnation ou perte = mauvaise santé) …en bref : invention de la PMI et de la courbe de poids !

Pierre Constant Budin, Pionnier de la pédiatrie moderne 1846 -1907 Image tirée de la banque de données Wikipédia

• Que fait l’administration ?

Les réformes tant attendues • Théophile Roussel fait voter par le Parlement en 1874 une loi de Protection de l’enfance visant à établir une surveillance administrative et médicale de tous les enfants placés en nourrice jusqu’à l’âge de 2 ans. • L’assistance médicale gratuite pour les femmes enceintes est instaurée en 1893. • Enfin, Jean-Baptiste Fonssagrives crée en 1869 un « Livret maternel pour prendre des notes sur la santé des enfants » . C’est l’ancêtre du carnet de santé.

• L’anesthésie de Anand

Les enfants ne souffrent pas… • Au XVIIIe siècle et jusqu’au XXe siècle, l’on pense que les enfants ne ressentent pas la douleur car leur système nerveux est immature. • Ils ne sont donc pas ou très peu anesthésiés lors des interventions. • De plus, la morphine serait dangereuse chez les enfants et elle induirait des complications post-op. • Les curares, en revanches sont utilisés…

Anand est horrifié… • À la fin du XXe siècle, à Liverpool, le Docteur Kanwaljeet Anand, est terrifié à l’idée que des bébés soient opérés « à vif » . • Il décide alors de mener une étude qui compare les données per et post-opératoires de deux groupes d’enfants : l’un pris en charge sans anesthésie et l’autre avec. • Les résultats ne laissent aucune place au doute : les bébés endormis avec du Fentanyl® survivent mieux à l’opération et ont moins de complications post-opératoires.

• Par la suite, Anand affine ses conclusions en remarquant que les marqueurs de stress sont infiniment plus élevés chez les bébés qui souffrent que chez ceux qui ne souffrent pas. • Toutes les conditions étant égales par ailleurs, il prouve qu’un certain nombre de bébés sont tout simplement morts de douleur. • Les résultats de ce brillant chercheur sont publiés dans le Lancet en Janvier 1987.

Kanwaljeet Anand Pédiatre, anesthésiste et neurobiologiste Image tirée du site stanfordchildren. org

• Robert Debré

Une carrière exceptionnelle • Initialement spécialisé en bactériologie et immunologie. • Au début de sa carrière, il se consacre aux pathologies infectieuses : → prévention de la rougeole par le sérum de malades convalescents → vaccination par l’anatoxine antidiphtérique avec Gaston Ramon → vaccins de rappel → études sur la tuberculose…

Contribution tuberculeuse… • Robert Debré démontre que la tuberculose est contagieuse et pas héréditaire • Prophylaxie du petit enfant dont la mère est atteinte • Fervent défenseur de la vaccination par le BCG • Il obtient la guérison d’un patient atteint de méningite tuberculeuse par la streptomycine en 1951… • Crée, avec Léon Bernard, une œuvre permettant d’éviter la contagion des nourrissons en les élevant à la campagne.

Implication humanitaire • Robert Debré participe aux travaux du service d'hygiène de la Société des Nations fondée par Ludwig Rajchman, dont sera issu, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale (1946), le Fond des Nations Unies de secours à l'enfance, l’Unicef. • Il en est le représentant français et en devient un des membres les plus actifs. • Il est le fondateur du Centre international de l'enfance (CIE), créé en 1949 au château de Longchamp à Boulogne.

Le père de la Recherche en France • Il est l’homme qui pressent le grand virage de la médecine vers la biologie, en introduisant la recherche à l'hôpital. • Au milieu des années 1930, grâce à l'aide du gouvernement français et au soutien des fondations nord-américaines (Rockefeller…), il entreprend d'installer des laboratoires dans le projet de la nouvelle clinique pédiatrique de l'hôpital des Enfants malades.

Politique guerrière • Pendant l’Occupation, il participe à la Résistance, notamment au sein du comité médical de la résistance. • En 1943, contraint à la clandestinité, il rédige un projet résultant de la réflexion commune des membres du comité dont les idées recevront leurs applications après la Libération : création du ministère de la Population, de l’Institut national d’études démographiques (INED), de la lutte contre les fléaux sociaux et de la réforme hospitalière et universitaire.

La Réforme Debré • Robert Debré est également l’instigateur de la grande réforme des études médicales, réforme qui porte son nom. • Il y travaille avec Jean Dausset, auprès des ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur et, le 30 décembre 1958, l’ordonnance relative à la création de centres hospitaliers et universitaires (CHU), à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale sera signée par le général de Gaulle.

Robert Debré 1882 -1978 Image tirée de la collection de portraits du Site de la BIUM

CONCLUSION

• La pédiatrie est apparue grâce à la modification de la perception de l’enfance au fil des siècles. • Il aura fallu l’implication de philosophes et de médecins pour changer la vision des adultes sur les jeunes enfants. • La méconnaissance de l’enfant a conduit à de véritables horreurs ainsi qu’à des fléaux infectieux. • S’en est suivie la création d’une spécialité à part entière avec des sous-spécialités à la pointe de la recherche médicale. • Restent encore de nombreuses pathologies infantiles dont nous ignorons (presque) tout…

Merci de votre attention

Sources • Introduction à la puériculture et à la pédiatrie, Comité éditorial pédagogique de l’UVMa. F • Histoire vivante de la médecine – Si la médecine générale m’était contée, Ornella Salvatore, Ellipses, Novembre 2017.