UAEM Facultad de Medicina Valvulopatas Mitral y Artica

UAEM Facultad de Medicina Valvulopatías Mitral y Aórtica, Estenosis e Insuficiencia Docente: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal r a C a: a í g lo o i d M i r e at 6 -C Alumnos 6 – C Arlette Chávez Iñiguez Geoffrey Leigh Cole Tanner

1 Google Images Cuerdas Tendinosas

Etiología Estenosis de la válvula mitral Válvula no abre completamente A. I. ejerce presión > del normal p/vencer resistencia de apertura > estrecha Causas principales: • Enf/Corazón 2 o a Fiebre Reumática • Calcificación de las Valvas • Ciertas Enf. Congénitas • Endocarditis Bacteriana Neiva R. Maciel, et al. alvuloplastia mitral y tricuspídea en una paciente con estenosis bivalvular. Rev Argent Cardiol 2006; 74: 72 -74 1 Insuficiencia Valvular Mitral No previene la regurgitación de sangre desde el VI durante la sístole Debido a alteración funcional o anatómica del aparato valvular (compuesta por: anillo mitral, valvas, cuerdas tendinosas, y músculos papilares) = IM primaria 2º = Enfermedades del VI dilatación ventricular (ej. Miocardiopatia dilatada) pueden causar un mal alineamiento de los músculos papilares y agrandamiento del anillo Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 118 – Agosto 2002 Pág: INSUFICIENCIA VALVULAR MITRALDr. Eduardo L. Rodríguez Hospital R. Billinghurst. Clínica y Cardiología. Ituzaingó, Corrientes.

Valvulopatia Mitral Estenosis de la válvula mitral: 2 o a fiebre reumática (causa > común), comienza con período de latencia (16. 3 ± 5. 2 años) Inicio de Sx progresión hacia una debilidad severa (9. 2 ± 4. 3 años) Caracterizada por estrechamiento anormal causada por un proceso inflamatorio que puede también afectar el aparato sostenedor de la válvula Neiva R. Maciel, et al. Valvuloplastia mitral y tricuspídea en una paciente con estenosis bivalvular. Rev Argent Cardiol 2006; 74: 72 -74 Insuficiencia valvular mitral (IM) (500, 000 Dx nuevos de insuficiencia mitral anualmente: USA) Incapacidad de válvula mitral prevenir regurgitación de sangre desde VI hacia AI durante la sístole Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 118 – Agosto 2002 Pág: INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL - Dr. Eduardo L. Rodríguez Hospital R. Billinghurst. Clínica y Cardiología. Ituzaingó, Corrientes.

Estenosis Normal: 4 -6 cm 2 Repercusión hemodinámica Reducción de > 2 cm 2 Leve: 2 -1. 5 cm 2 Gradiente: > 5 Sistólica Pulmonar: > 30 mm. Hg Moderada: 1. 5 -1. 1 cm 2 Gradiente: 5 – 10 Sistólica Pulmonar: 30 -50 mm. Hg Severa: < 1 cm 2 Gradiente: > 10 mm. Hg Sistólica Pulmonar: > 50 mm. Hg European Heart Journal 2012 – dol: 10. 1093/eurheart/ehs 109 & European Journal of cardio-thoracic Surgery 2012 – dol: 10. 1093/ejcts/ezs 455 The. Mitral. Valve. org

Ecocardiograma bidimensional en estenosis mitral de etiología reumática (eje largo) Engrosamiento de las valvas Vista superior, autopsia Se muestra la apertura en cúpula o en domo de la valva anterior Ecocardiograma bidimensional. Eje corto (acercamiento) Redistribución del flujocondiciones normales (Izq. ) vasos de base son de > calibre Cálculo del área valvular mitral utilizando el método de planimetría. Universidad Católica de Chile escuela. med. puc. cl/publ/Aparato. Respiratorio/47 Hipertension. html

Eco bidimensional y doppler color en posición apical 4 cámaras: Dilatación importante de cavidades izquierdas, VM engrosada, y jet excéntrico de IM. Divisão de Cardiología Pediátrica e Ecocardiografía Pediátrica do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Facultade de Medicina de São Paulo, Brasil

Fisiopatología ØBarrera Mitral: Dilatación A. I. Sube presión dentro A. I. Sobrecarga sistólica A. I. (p/vaciar) Si persiste Obstruye fluyo al V. I. Dilatación J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615 Presión Arteriales y Capilares Pulmonares

Cuando • . Presión hidrostática capilar • Intercambio O 2 alveolo-capilar Cuando sobrepase los limites: • Comienza trasudar hacia intersticio edema intersticial • Y es drenado p/linfáticos yuxta-alveolares J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Insuficiente del Mecanismo de drenaje Edema Alveolar Traduce a HT capilar crónica Manifestación Interfiere con grave resistencia Extrema HT el intercambio edema al vaciamiento del veno-capilar gaseoso agudo Art. Pulmonar y (vide infra) pulmonar su presión J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615 2 y 3

Circulación pulmonar normal = altos flujos y bajas presiones. La presión 1/2 de art. pulmonar (PAPm) (nivel mar) varía de 12 y 16 mm. Hg, y nunca sobrepasa 20 mm. Hg HP: PAPm > 25 mm. Hg en reposo o > 30 mm. Hg durante el ejercicio, (medidas mediante cateterización cardíaca derecha) 2 Existe (HP) cuando presión sistólica excede en forma persistente a 35 mm. Hg o la presión arterial media (PAPm) sobrepasa 20 mm. Hg

3 HT Art. Pulmonar = Sobrecarga sistólica V. D. – Y termina c/hipertrofia V. D. Si es importante y prolongado Puede llegar a delatar V. D. Insuficiencia Mecánica y aumento de la Presión Venosa Sistémica Frecuente: Insuficiencia Tricuspìdea Funcional Al aumentar diámetro de su anillo auriculoventricular

Cuadro clínico Síntomas iniciales por HT veno-capilar pulmonar son: • Disnea de esfuerzo p/alteraciones de hematosis (difusión simple) • Depende grado Grandes – Medianos o Pequeños esfuerzos y en Reposo Frecuentemente es progresiva Cuando es grave la HT: • Disnea decúbito • Disnea paroxística nocturna J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Su manifestación extrema Adema Aguda del Pulmón: Disnea intensa Estertores audibles a distancia Complicaciones: -Edema -HT Pulmonar -Fibrilacion Auricular -Embolias Sistemicas Esputo asalmonada Angustia Tos J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Otras manifestaciones son: • Tos y hemoptisis – en especial con esfuerzo o decúbito • Px c/estenosis mitral, tardíamente pueden presentar Insuficiencia Cardiaca Derecha: • Plétora Yugular (Exceso sangre o # glóbulos rojos) • Hepatomegalia Congestiva • Oliguria J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Exploración Física En el área precordial : Lo > usual ápex en sitio normal Pero si hay un estrechez importante Difícilment e palpable Frémito sistólico palpable J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615 Llenado V. I.

Por el contrario: En borde paraesternal Izq. Palpa levantamiento sistólico sostenido = Crecimiento V. D. En 2º espacio intercostal Izq. Choque de cierre pulmonar palpable Hipertensión Pulmonar J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Auscultación Foco Mitral: Evidente - el Ritmo de Duroziez (clásico) Intenso 1 er ruido (“brillante”) – Un Sístole “limpio” 2 o ruido duplicado (por el chasquido de apertura que produce la válvula endurecida al abrirse) Reforzamiento pre-sistólico (corresponde a la sístole auricular - aumenta su fuerza de contracción p/tratar de hacer pasar más sangre) Soplo diastólico o retumbo (por Seguido por un: Que termina en un refuerzo presistólico (p/contracción auricular) paso de sangre por una válvula estrecha) En el foco pulmonar se puede auscultar el reforzamiento del II p J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Cuando estenosis mitral es severa Se acompaña HT Pulmonar considerable Común que acompañe de insuficiencia tricuspídea (soplo sistólico foco tricuspídeo) En estenosis apretadas/severas y antiguas=Freq signos IC Derecha Valvulopatía mitral es 1 de las causa mas freq de fibrilación auricular crónica Estenosis “Muda”= S/Retumbo (m/m 75% no detectados) J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Insuficiencia mitral: Causas Reumática Calcificación del Anillo Prolapso Insuficiencia Mitral Funcional Ruptura M. Papilar o Cuerdas Tendinosas Disfunción M. Papilar J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Síntomas • Puede pasar mucho tiempo sin síntomas • Suelen tener síntomas solo en fases muy avanzadas Disnea diferentes grados HT Veno-Capilar = falla VI c/elevación de su volumen y presión tele-diastólica Exploración Física Pre-cordial: • Ápex amplia fácilmente visible • Desplazado p/debajo 5º espacio (crecimiento Ventricular) Palpación: • Amplitud exagerada de Ápex • Frecuente = Frémito Sistólica, Auscultación: • Del Ápex se caracteriza – Soplo sistólica que parte con 1 er ruido (regurgitante) que puede ser o y/o irradia a la axila o espalda Chasquido = Dx seguro de prolapso mitral (Sx de Barlow) 3 er Ruido = Es moderado Ademas 3 er + Retrumbo de hiperrefluyo = Hemodinamicamente importante J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Electrocardiograma Estenosis mitral moderada, en fibrilación auricular ECG de una paciente de 60 años de edad, diagnosticada de estenosis mitral moderada, en fibrilación auricular crónica y en tratamiento con digoxina (0, 25 mg/día). Se puede observar la frecuencia ventricular (aproximadamente 60 lpm) y la presencia de signos de impregnación digitálica, con alteraciones del segmento ST, que adopta la típica forma de "cubeta", ondas T aplanadas y pequeñas ondas U Insuficiencia mitral grave Enfermo de 61 años con insuficiencia mitral grave, que fue intervenido el 2 -11 -06 con la implantación de una prótesis mecánica bivalva MCRI On-X de 31 mm. En el ECG postoperatorio se aprecia una disminución de la altura de las ondas R en las precordiales izquierdas y de las ondas T en el plano horizontal

Signos de hipertensión venocapilar. Agrandamiento auricular izquierdo http: //www. ecosiac. org/caso. php? cas=56 Prótesis mitral y anuloplastia tricúspide http: //www. cardiofamilia. org/ensayos-casos-e-imagenes Prótesis mitral http: //www. radimed. com/galeria

Cortesia de la Doctora Elizabeth Real

Cortesia de la Doctora Elizabeth Real

Mitral regurgitacion http: //www. cardiofamilia. org/insuficiencia-mitral/pruebas-complementarias. html

Tx Medico Estenosis Ya corroborado Dx y Grado: • Leve: Profilaxis p/brotes reumáticas • Moderada: Profilaxis + Diurético Tiacidico adicionado otro ahorador de K (ie: Espironolactona) Presión capilar junto c/las Sx Insuficiencia Leve: Vigilancia periódica p/etiología reumática y Tx c/ Penicilina benzatinica) Moderada: Lo anterior + posibilidad Qx si hay rápida progresión de cardiomegalia Insuficiencia importante: Usualmente luego de 30 años – F. A. , que favorece trombosis intraauricular y embolias sistémicas (Tx: digitalica y anticoagulante) J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Insuficiencia o Estenosis Mitral Qx? La sola presencia no indica Qx Conocer respuesta hemodinámica ventricular a la sobrecarga Beneficio/riesgo del procedimiento ? ? ? ? Que hay importante repercusión hemodinámica Va a cambiar favorablemente calidad y sobrevida? J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Insuficiencia Mitral Qx? Substitución valvular no cambia la historia natural a largo plazo más que el Tratamiento Medico cuando es hemodinámicamente importante Debido a que el miocardio ventricular se lesiona imperceptiblemente y la fracción de eyección se mantiene normal Incluso ante insuficiencia contráctil, porque el VI contrae contra poscarga baja, y resulta que baja expulsión y aumenta cardiomegalia y falla ventricular Resultando que la debilidad contráctil estaba enmascarada por poscarga baja, y cuando aumenta, fuga hacia la auricula, finalmente culminando en muerte súbita J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Indicación Qx en insuficiencia mitral importante Fracción expulsión <60% (aun asintomática cuando estrés sistólica VI elevada) Px c/HT Pulmonar y buena función del VD La calcula del dp/dt por tecnica de Doppler sigue siendo al parametro para la indicacion Qx, y es dependiente de precarga En insuficiencia Mitral, precarga esta aumentada, por lo que valor < 1, 200 mm. Hg/seg = reduccion de contractabilidad por sobrecarga Cuando es < 1, 000 mm. Hg/seg = Fraccion ejeccion es < 50% Cuando opera oportunamente = mortalidad es baja (2 -4%) J. F. Guadalajara 6 a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556 -615

Qx de Insuficiencia Mitral De elección – Mortalidad operatoria baja (2 -3%) No deja gradiente trans-valvular No produce hemolisis Plastia Mitral No requiere anticoagulación crónica No predispone a trombosis valvular • Sin embargo, recurrencia alcanza 10% dentro de los 2 años posteriores • Quedando todavía la opción de reemplazamiento valvular

The MV morphology is considered favorable if the mitral echocardiographic score is ≤ 8 (Ecocardiograma Bidimensional) Grade Mobility Thickening Calcification Subvalvar thickening 1 Highly mobile valve A single area of Leaflets near normal in with only leaflet tips increased echo thickness (4– 5 mm) restricted brightness A single area of increased echo brightness 2 Mid-leaflets normal, Leaflet mid and base Scattered areas of considerable portions have normal brightness confined to thickening of margins mobility to leaflet margins (5– 8 mm) 3 Valve continues to Thickening extending Brightness extending Thickening extending to move forward in through the entire into the mid-portion the distal third of the diastole, mainly from leaflet (5– 8 mm) of the leaflets chords the base 4 Extensive thickening No or minimal Considerable Extensive brightness and shortening of all forward movement thickening of all leaflet throughout much of chordal structures of the leaflets in tissue (>8– 10 mm) the leaflet tissue extending down to the diastole papillary muscles Grading of mitral valve characteristics from the echocardiographic examination according to Wilkins (Boston) score (Modified from Wilkins et al. [23 • • ]; with permission. )

Mitral valve score based on real-time three-dimensional echocardiography a. Normal = 0, mild = 1– 2, moderate = 3– 4, severe >5 b. Normal = 0, mild = 1– 2, moderate = 3– 5, severe >6 (Modified from Anwar et al. [31 • • ]; with permission. ) Leaflets Anterior leaflet a. Thickness a. Mobility (0– 6) b. Calcification (0– 10) (0=no, 1– 2=calcified) Posterior leaflet A 1 A 2 A 3 P 1 P 2 P 3 0– 1 0– 1 0– 1 0– 2 0– 1 0– 2 b. Subvalvular apparatus Proximal third Middle third Distal third Thickness (0– 3) (0=normal, 1=thickened) 0– 1 Separation (0– 6) (0=normal, 1=partial, 2=no) 0– 2 US National Library of Medicine, National Institutes of Health, http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/articles/PMC 3165135/

Qx de Estenosis Mitral Valvuloplastia Mitral: De elección – Dilatación mediante cateterismo cardiaca • Pasar catéter p/vena femoral hasta AI • Inflar globo a 3 atmósferas, 2 -3 x’s p/15 segundos c/vez • Utilizan balones desde 18 hasta 25 mm • Baja gradiente trans-mitral y sube área valvular de 1. 5 -3 cm 2 • Despega comisuras – no las rompen • Resultados satisfactorias en 93%

Comisurotomía Mitral Abierta Requiere circulación extracorpórea Permite abrir válvula estrecha bajo visión directa Indicación Px > 35ª y presenta: • Trombosis intraauricular • Calcificación valvular • F. A. Baja mortalidad = m/m 2% Cuando la válvula muy deteriorada/calcificada: • Cambio valvular trans-operatoria

Substitución mitral, Prótesis Biológicas Hancock - St. Jude - Carpenter-Edwards - Ionescu-Shilley Contraindicadas: • Niños, Jóvenes y Px c/IR Indicadas: • Px > 60 a • Donde Tx anticoagulante tiene > riesgo • Tiene HTA, Ulcera Péptica, Aneurismas de Arterias Intercreaneanas, etc. • La mayoría de prótesis disfuncionan @ 10 a

Substitución mitral, Prótesis Mecánicas Starr-Edwards - Bjork-Shilley - Medtronic-Hall - St. Jude Requieren anticoagulants crónicas Dan sobrevida prolongada sin síntomas de enfermedad valvular Sin embargo, eso da lugar a sangrados a veces muy graves: • Tubo digestivo - Hematuria • Hemorragia intracraneal – Retroperitoneal Por lo que requiere estricto control y vigilancia de lao anticoagulantes (c/45 -60 días) Reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica - Dr. Antonio Piazza, Sobrevida: 82% @ 5 a - 68% @ 10 a – 55% @ 20 a Dr. Darío Colombero et al, http: //www. ecosiac. org/caso. php? cas=74 Ecocardiografía FLENI Buenos Aires

Radiografía de tórax postoperatoria. Nótese anillo flexible de Gómez. Durán en posición mitral Radiografía de tórax postoperatoria. Nótese hemianillo posterior protésico de Cosgrove en posición mitral y válvula mecánica en posición aórtica ARTICULO ORIGINAL, REPARACION QUIRURGICA DE LA VALVULA MITRAL, MARCOS M. TOMASINI et al, Sanatorio Plaza. Hospital Italiano. Rosario. Santa Fe. Instituto Médico-Quirúrgico Sanatorio Plaza. Dorrego 1550. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. Recibido: Diciembre de 1997 Aceptado: Marzo de 1998

Fotografía intraoperatoria. Hemianillo posterior de pericardio autólogo tratado con glutaraldehído fijado a la porción mural del anillo mitral. Nótese adecuada coaptación valvar Fotografía intraoperatoria. Resección trapezoidal y sutura de valva posterior por ruptura de cuerda ARTICULO ORIGINAL, REPARACION QUIRURGICA DE LA VALVULA MITRAL, MARCOS M. TOMASINI et al, Sanatorio Plaza. Hospital Italiano. Rosario. Santa Fe. Instituto Médico-Quirúrgico Sanatorio Plaza. Dorrego 1550. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. Recibido: Diciembre de 1997 Aceptado: Marzo de 1998

Figura 1: Ecocardiograma transesofágico A 0º previo a intervención quirúrgica. Se observa una insuficiencia mitral excéntrica dirigida hacia pared lateral por restricción del movimiento del velo posterior y dilatación importante de anillo mitral. Figura 2: Ecocardiograma transesofágico 3 D previo a cirugía (vídeo 1). Se observa la válvula mitral desde aurícula izquierda; presenta una falta de coaptación de velos por dilatación del anillo y restricción del movimiento del festón P 2 (posterior medio).

Figura 3: Ecocardiograma transesofágico a 0º posquirúrgico. Las flechas señalan el anillo Geoform implantado sobre la válvula mitral. Se observa una reducción significativa del diámetro del anillo valvular. Figura 4: Ecocardiograma 3 D posquirúrgico. Se muestra el anillo Geoform implantado sobre la válvula mitral desde la aurícula izquierda. Las flechas señalan los puntos de sutura. Figura 5: Ecocardiograma 3 D (vídeo 2) plano auriculoventricular. En la zona inferior de la imagen se observa el anillo implantado sobre la válvula mitral. En la zona superior aparece la válvula tricúspide tras el implante del anillo abierto Duran.