Tyypin 2 diabeetikoiden hoidon toteutuminen Espoossa 10 2

Tyypin 2 diabeetikoiden hoidon toteutuminen Espoossa 10. 2. 2020 Sanna Svahn Terveyspalvelujen johtaja

Diabeteksen taustatietoa Espoosta • Lääkkeiden erityiskorvattavuus: 5, 4 % espoolaisista* • Käyntisyynä lääkärin vastaanotolla: 4 % käynneistä • Tyypin 1 diabeteksen hoito: – Keskitetty Espoon diabeteskeskukseen Jorvin sairaalan tiloihin. – Keskus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä • Tyypin 2 diabeteksen hoito: – Terveysasemilla *= ikävakioitu väestöosuus 5. 3. 2021 2

Top 10 käyntisyytä lääkärin vastaanotolla 2019 Lääkärit Käyntisyykoodi 1 A 97 Ei sairautta 2 R 74 Ylähengitystieinfektio, akuutti 3 T 90 Diabetes, tyyppi 2 4 S 18 Haava/laseraatio 5 L 17 Jalan/varpaan oire/vaiva 6 S 21 Ihon rakenteen oire/vaiva 7 R 05 Yskä 8 R 21 Kurkun/nielun oire/vaiva 9 A 03 Kuume K 86 Verenpainetauti, 10 komplisoitumaton Kirjausten lkm 2019 Osuus 58031 11 % 42214 8% 19504 4% 17345 3% 16654 3% 15251 3% 11293 2% 10247 2% 9437 2% 8985 2% 5. 3. 2021 3

Miten Espoossa toimitaan • Terveysasemat: – suurin osa tyypin 2 diabeetikoista hoidetaan terveysasemilla – kaikilla suuralueilla on 1 -2 diabetekseen perehtynyttä lääkäriä (osalla diabeteksenhoidon erityispätevyys) • ovat muiden lääkäreiden ja terveydenhoitajien konsultoitavissa ja työskentelevät myös Espoon diabeteskeskuksessa • Konsultaatio diabeteskeskukseen: – Jos terveysasematasoinen hoito ei riitä, voidaan tyypin 2 diabeetikko lähettää konsultapyritään lääkitys ja hoitosuunnitelma saamaan kohdalleen – atioon diabeteskeskukseen muutaman käynnin jaksolle • Pitkäaikaissairaan hoitomalli: – on toiminut pitkään varsin hyvin diabeetikoiden kohdalla – potilas käy hoitosuunnitelman mukaisesti laboratoriokokeissa ja hoitajan ja lääkärin vastaanotoilla mallin mukaan. 5. 3. 2021 4

Missä on onnistuttu? • Pitkäaikaissairaan hoitomalli ja potilas - hoitaja lääkäriyhteistyö toimii hyvin. • Laatudatan saaminen on oleellista hoidon kehittämiselle, laatumittari on valmistunut viime vuonna • Diabetes-koulutusta on järjestetty säännöllisesti. • Diabetesosaajalääkärin konsultaatiomahdollisuus on erittäin tärkeä. 5. 3. 2021 5

Parannettavaa • Laatudatan parempi hyödyntäminen vasta alkamassa. Lifecaresta on viime vuodesta alkaen saatu diabetesraportti, jossa asemia ja niiden hoitotuloksia voidaan vertailla keskenään. • Hoitosuunnitelman kirjaamisessa on vielä parantamisen varaa niin, että siitä tulisi selkeä ja yhtenäinen käytäntö. • Kutsujärjestelmä tarvittaisiin määräaikaiskäynneille, ettei jää potilaan varaan muistaa kontrollejaan. Lääkärit bongaavat osan reseptinuusinnan yhteydessä, jolloin edellisestä vuosikäynnistä voi olla 2 v. • Ryhmätoimintaa/elämäntapahoitoa/lihavuuskirurgiaan lähettämistä/painonhallintatalon hyödyntämistä pitäisi lisätä. Ravitsemusterapeuttien kanssa tätä kehitetään. • Terveydenhoitajille tarvittaisiin korvamerkittyjä akuuttiaikoja tuoreiden diabeetikoiden/syöpä/kortisonihoidossa olevien insuliinin aloitukselle, jotka pitää tehdä aika nopsasti 5. 3. 2021 6

Pitkäaikaissairaan hoitomalli • Määräaikaiskäynnit hoitajalla ja lääkärillä räätälöidysti kerran tai useammin vuodessa • Terveydenhoitajat perehtyneet diabeteksen hoitoon • Käytössä on vakioitu kirjaamismalli, joka helpottaa mm Käypä hoito –suosituksen mukaisen seurannan toteuttamista • Laatua seurataan DM-laatumittarin avulla asemakohtaisesti kvartaaleittain 5. 3. 2021 7

Suosituksen mukaisen seurantamallin toteutuminen 1. 10. 2019 -31. 12. 2019 dm dg löytyy B -Hb. A 1 c (18 kk) f. P-Kol-LDL (18 kk) Pt-GFRe. EPI (18 kk) BMI (36 kk) RR (36 kk) ZJALKA (36 kk) ZALKO (36 kk) ZTUPAK (36 kk) Silmänpohjakuvaus (36 kk) Suun terveydenhuolto (36 kk) "keskiarvopisteet" LEP 89 % 98 % 92 % 98 % 97 % 98 % 50 % 53 % 80 % 56 % 74 % KIL 75 % 97 % 96 % 97 % 90 % 10 % 61 % 80 % 49 % 73 % VIH 90 % 96 % 97 % 96 % 95 % 97 % 27 % 79 % 80 % 81 % 43 % 80 % TAP 84 % 96 % 95 % 96 % 94 % 17 % 60 % 59 % 74 % 48 % 74 % IO 78 % 99 % 97 % 84 % 87 % 6 % 70 % 69 % 77 % 49 % 74 % ESP 87 % 99 % 96 % 91 % 32 % 77 % 78 % 57 % 81 % KIV 90 % 98 % 91 % 92 % 39 % 75 % 77 % 53 % 81 % SAM 78 % 96 % 94 % 96 % 89 % 11 % 67 % 66 % 79 % 46 % 74 % KAL 69 % 92 % 93 % 80 % 85 % 8 % 35 % 38 % 80 % 45 % 65 % 5. 3. 2021 OLE 82 % 100 % 99 % 98 % 92 % 91 % 6 % 6 % 77 % 52 % 64 % OLM 86 % 89 % 87 % 89 % 91 % 35 % 48 % 81 % 47 % 72 % DM 83 % 97 % 96 % 95 % 93 % 91 % 26 % 72 % 73 % 79 % 46 % 77 % 8

DM-laatumittarin tuloksia 1. 10. -31. 12. 2019, 1/3 • Hb. A 1 c – Tutkittu vuosittain 96 % – Tavoitteessa 63 % • LDL – Tutkittu vuosittain 95 % – Tavoitteessa 67 % • GFR – Tutkittu vuosittain 96 % – Tavoitteessa 80 % 5. 3. 2021 9

DM-laatumittarin tuloksia 1. 10. -31. 12. 2019, 2/3 • BMI – Mitattu 1 -3 vuoden sisällä 89 % – Arvo >30 41 % • Verenpaine – Mitattu 1 -3 vuoden sisällä 89 % – Tavoitteessa 87 % • Tupakointi ja alkoholin käyttö – Kysytty 59 % 5. 3. 2021 10

DM-laatumittarin tuloksia 1. 10. -31. 12. 2019, 3/3 • Jalkojen riskiluokka – Kirjattu strukturoidusti mittariin 18 %, mutta tutkittu lähes kaikilta • Suun terveydenhuolto – Käynti Espoon hammashoitoloissa suuhygienistillä tai hammaslääkärillä 50 %, lisäksi osa diabeetikoista käy privaatissa • Silmänpohjakuvaus – Lähete 79 % 5. 3. 2021 11

Haasteita laatumittarin näkökulmasta • Tietojärjestelmä (Lifecare) tukee huonosti strukturoidun mittarimuotoisen tiedon kirjaamista • Hoidon tavoitteiden asettamisessa ja asiakkaan sparraamisessa vielä parannettavaa 5. 3. 2021 12

Ennakkokysymyksiä/Sulasalmi Jalkaterapeutille pääsy vaikeutunut, pääseekö tyypin 2 diabeetikko jalkojenhoitajalle? • • Jalkaterapeutin arvioon ohjataan tarpeen mukaisesti (mikäli tyypin 2 diabeetikon riskiluokka on noussut) Jokainen terveydenhoitaja ja lääkäri on koulutettu tutkimaan jalat ja ohjaamaan tarvittaessa jalkaterapeutille. Espooseen 2 diabeetikoille oma yksikkö, 1 diabeetikoilla on Jorvin sairaalassa. Voisiko yhdistää 2 diabeetikot myös sinne? • • Tyypin 2 diabeetikot ovat asiantuntevassa hoidossa terveysasemilla. Terveysasemilla terveydenhoitajat kouluttautuvat jatkuvasti diabeteksen hoitoon. Diabeteskeskukseen voidaan terveysasemilta lähettää erikoislääkärin konsultaatioon ne diabeetikot, joiden hoidossa on ongelmia. Terveysasemilla osataan ottaa paremmin kantaa diabeetikon kokonaistilanteeseen, myös muiden terveysongelmien osalta. 5. 3. 2021 13

Pitkäaikaissairaiden hoitomalli

Diabeteksen hoitaminen Katso hoitosuunnitelma ja toteuta. Jos hoitosuunnitelmaa ei ole tai se on epäselvä, etene kaavion mukaisesti. Onko viimeisen vuoden sisällä otettu diabeteslaboratoriokokeet ja toteutettu määräaikaiskäynti diabeteshoitajalla? Ei Kyllä Onko epäselvyyksiä? Kyllä Ei Reseptien uusimispyyntö lääkärille jätä soittopyyntö terveydenhoitajalle - ohjelmoi vuosikokeet - varaa aika th: lle (60 min) - ohjeista 4 päivän paastosokeriseuranta - ins. hoitoiset - tbl-hoitoiset, joilla on kotona mittausliuskoja - Monipistoshoitoiset: paastosokeri+ateriapariseuranta aamupalalla ja pääaterialla - Lähetä potilaalle omahoito+viikon rrseuranta- lomakkeet kotiin etukäteen täytettäväksi Lab. diabetes vuosikäyntipaketti: Pkv, alat, k, na, krea, f. P-gluk, Hba 1 c, kol, ldl, hdl, trigly, U-Alb-Krea, U-Kem. Seul HUOM! Mikäli potilaalla mikoalbuminuria tai U-Alb-Krea ollut kahdesti poikkeava, otetaan n. U-Alb (4836) (yövirtsankeräys) tavallisen virtsanäytteen sijaan Lisäksi metformiinihoitoisilta S-B 12 -TC 2 (1142) 2 -3 v. välein Huomiothan myös potilaan muut sairaudet ja kontrollien tarpeet esim. kilpirauhaskokeet 5. 3. 2021 15

Diabeteksen hoitotarvikkeet • Verensokerin mittaaminen: – Terveydenhoitajat arvioivat vuosikäynnillä seuraavan vuoden mittaustarpeen ja tekevät tarvittaessa vuodeksi lähetteen hoitotarvikejakeluun • Tablettihoitoiset diabeetikot: – kun hoitotasapaino hyvä, ei ole enää oikeutusta maksuttomiin hoitotarvikkeisiin – Jos tablettihoitoisella potilaalla ei ole liuskoja ja on tulossa vuosikäynnille, etukäteismittauksia ei tarvitse tehdä eikä liuskoja ole tarpeen erikseen pyytää • Pistettävän lääkkeen käyttäjät – automaattisesti oikeutettuja hoitotarvikkeisiin 5. 3. 2021 16

Hoitajan ja lääkärin fraasit, apuna koko prosessin toteuttamisessa Työstetty kehittämisryhmässä 6/2017 5. 3. 2021 17

Diabetesfraasit Hoidon syy: T 90 Diabetespotilaan määräaikaiskäynti hoitajalla Esitiedot : Pysyvät esitiedot: ( tarkennin ) Diabetestyyppi, sairastumisvuosi: Muut perussairaudet: Esitiedot: Vointi: Omaseuranta: Verensokerit: Ennen ja jälkeen aamiaisen: Ennen ja jälkeen pääaterian: Nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna = yöpari: Hypoglykemiat ja hypoglykemiaoireet: Verenpaineen kotimittausten tulokset: Aamukeskiarvo RR: Iltakeskiarvo RR: Terveyteen vaikuttavat tekijät: Ravitsemus: Liikunta ja liikuntaa rajoittavat tekijät: Rasituksen sieto: Työ: Stressitekijät: Uni: Hammashoito: ZALKO: ZTUPAK: 5. 3. 2021 18

Lääkehoito: Tutkimukset: Laboratoriotutkimukset: Silmänpohjatutkimukset: Nykytila: Pistospaikat/tekniikka: Jalat: Iho: ADP ja ATP: Monofilamentti /3: Paino, painoindeksi, vyötärönympärys: RR: Ohjaus ja neuvonta: e. Omahoitokirjaston ja Omakannan info: Hoidon tavoitteet: Potilaan itselleen asettamat henkilökohtaiset tavoitteet: Hoidon kannalta tärkeimmät tavoitteet: Kotiverensokeriseurannan tiheys ja tavoitteet: Suunnitelma: Seuraava diabeteshoitajakäynti ja käynnin tavoite: Seuraava määräaikaistarkastus lääkärillä ja käynnin tavoite: Silmänpohjakuvauslähete: Välinejakelun tarvikearvio HOITO-lehdelle: 5. 3. 2021 19

Hoidon syy: T 90 Diabetespotilaan määräaikaiskäynti lääkärillä Diagnoosi: Esitiedot: Pysyvät esitiedot: (tarkennin) Diabetestyyppi, sairastumisvuosi: Todetut komplikaatiot ja liitännäissairaudet: Esitiedot: Sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät: Tupakka: , alkoholi: , suku: , lipidit: , verenpaine: Liikunta: Rasituksensieto: Ajoterveys: Verenpaineen omaseuranta: Verensokerin omaseuranta, hypoglykemiat: Tutkimukset: Laboratoriotutkimukset: Silmänpohjakuvaus: Nykytila: Yleistila: Sydän ja keuhkot: RR: ZJALKA: 5. 3. 2021 20

Hoidon tavoitteet: Henkilökohtaiset tavoitteet: Pitkäaikaissokerin Hb. A 1 c-tavoite alle 53 (7. 0%) / räätälöity tavoite: Kolesterolin LDL-tavoite alle 2. 5 / alle 1. 8 / räätälöity tavoite: Verenpaineen RR-tavoite alle 140/80 / alle 130/80/ alle 125/75: Suunnitelma: Seuraavat laboratoriokokeet ja mahdollinen EKG: Potilas saa niiden vastaukset Seuraava silmänpohjakuvaus: Diabeteksen komplikaatioiden hoitosuunnitelma: Jalkaterapian tarve: Seuraava diabeteshoitajakäynti ja käynnin tavoite: Seuraava määräaikaistarkastus lääkärillä ja käynnin tavoite: Lääkehoito Toteutunut lääkitys ja tehdyt muutokset: Lääkelistan päivitys ja 2 v reseptien tekeminen: 5. 3. 2021 21