Tyreoideasykdommer Klassifisering diagnostikk og behandling Eystein S Husebye

Tyreoideasykdommer Klassifisering, diagnostikk og behandling Eystein S. Husebye Med stud 2016

Hypofyse -tyreoideaaksen Med stud 2016

Undersøkelsesteknikker • • Klinikk Blodprøver Ultralyd Scintigrafi Med stud 2016

Forekomst av tyroideasykdommer i Nord-Trøndelag Ubehandlet Behandlet Total prevalens Kvinner: 9 %, menn 3 % Alle Subklinisk Med stud 2016 Åsvold et al, 2013

Hypotyreose • Primær hypotyreose – destruksjon av tyreoideavev – svikt i hormonsyntese – forbigående hypotyreose • Sekundær og tertiær hypotyreose • Resistens mot tyreoideahormoner Med stud 2016

Primær hypotyreose • Destruksjon – autoimmun tyreoiditt – kirurgi og stråling – infiltrasjon • Svikt i hormonsyntese – jodmangel og intoksikasjon – medikamenter • Forbigående hypotyreose – subakutt infeksiøs tyreoiditt – subakutt lymfocytær tyreoiditt Med stud 2016

Symptomer og funn ved hypotyreose er uspesifikke – – – trøtthet og kuldefølelse vektoppgang heshet og myksødem uregelmessig mens bradykardi og diastolisk hypertensjon – obstipasjon og malabsorbsjon – psykiske symptomer Med stud 2016

Blikkdiagnose? Med stud 2016

Diagnostikk av primær hypotyreose Må baseres på biokjemiske prøver • Thyreoideafunksjon • TSH > 10 m. IE/L • FT 4 under referansegrensen – Etiologi • Thyreoideaantistoffer – anti-thyroperoksydase (anti-TPO) – TSH-reseptorantistoffer (TRAS) – (anti-thyroglobulin) Med stud 2016

Behandling av hypotyreose Tyroxin-Na (Levaxin) – 50 – 200 µg daglig – tablettstyrker fra 25 – 200 µg tilgjengelig x • Liotyronin Husk t 1/2 på 7 dag 5 halveringstider til ‘steady state’ Doser til TSH i normalområdet Med stud 2016

Farmakokinetikk ved Levaxinbehandling • Anbefalt å tas utenom måltid • Bør ikke tas sammen med jern, kalsium, fibrater • Perorale østrogenpreparater kan øke behovet • Kan øke effekten av anti-koagulantia God regel: sjekk TSH og FT 4 ved introduksjon av nye medikamenter Med stud 2016

Latent hypothyreose • TSH 5 -10 m. IE/L • FT 4 i normalområdet • ”asymptomatisk” pasient Med stud 2016

Problemstillinger ved latent hypothyreose • Nedsatt kognitiv funksjon? • Depresjonstendens? • Kardiovaskulær risiko? – hyperlipidemi – myokardfunsjon • Screening – alle? – risikogrupper Med stud 2016

Risiko for hypotyreose (The Whickham study) Vanderpump et al, Clin Endo - 95 Med stud 2016

Strategi ved latent hypotyreose • Alltid behandle ved graviditet • Behandlingsforsøk – hvis anti-TPO positiv – hvis TSH > 5 m. IE/L • Avvente – TPO negativ – TSH < 10 m. IE/L • Andre faktorer som kan veies inn – alder, graviditet, hjertesykdom Med stud 2016

Høy TSH og lav FT 4 assosiert Med lavest mortalitet Med stud 2016

Skal man gi tyroksin til personer med hypotyreosesymtomer som har normale tyreoideaprøver? • Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range (Pollock et al, BMJ, 20 okt. 2001) – Thyroxine var ikke bedre enn placebo til å bedre livskvalitet hos personer med “klinisk hypotyreose” og normale funksjonsprøver – Thyroxine bedrer ikke livskvalitet hos friske kontroller Med stud 2016 Nei, det skal man ikke

Hypertyreose - inndeling • • • Graves sykdom Toksisk knutestruma Toksisk adenom Tyreoiditt Overdosering (factitia) TSH-produserende tumor Med stud 2016 60 - 80% 10 - 15% 5 - 10% 10 - 20% sjelden

Symptomer og funn ved hypertyreose – tackykardi og hjertebank – vekttap til tross for god appetitt – økt benomsetning (ALP stigning) – svetting og varmeintoleranse – myopati – tremor – irritabilitet, nervøsitet, psykisk labilitet Med stud 2016

Behandling av hypertyreose • Tyrostatika – karbimazol – propylthiouracil • Operativ behandling • Radiojodbehandling • ß-blokkere for symptomlindring Med stud 2016

Graves sykdom • • diffust struma varierende lymfocytær infiltrasjon tegn på hyperfunksjon TRAS og anti-TPO hypertyreose (sjelden hypotyreose) oftalmopati dermatopati Med stud 2016

Normalt tyreoideavev Graves sykdom Hypertyreose Med stud 2016

Graves dermatopati pretibialt myksødem “Clubbing” ved Graves Med stud 2016

Graves oftalmopati Med stud 2016

Utløsende faktorer • • graviditet, seponering av glukokortikoider jod, medikamenter livshendelser røyking – økt risiko for Graves’ sykdom (OR 2 -5) – økt risiko for endokrin oftalmopati (OR 3 -7) – (redusert risiko for Hashimotos thyroiditt) • infeksjoner Med stud 2016

Behandling • Tyrostatika (oftest førstevalg) – titrerende behandling – blokkernede behandling • Radiojodbehandling (ved residiv) • Kirurgi (stort struma/oftalmopati) Med stud 2016

Toksisk knutestruma • Hyperaktive områder i et allerede bestående struma • Vanlig hos eldre - utvikles over lang tid • Ingen antistoffer - typisk bilde på ultralyd og scintigrafi • Mild hypertyreose • Behandles med radiojod eller kirurgi Med stud 2016

Toksisk adenom • • • Solitær hyperaktiv knute Kan ofte palperes Opptak på scintegrafi, Malignitet meget sjelden Behandles med radiojod eller kirurgi Med stud 2016

Subakutt tyreoiditt Tyreoiditter • Akutt tyreoiditt • Subakutt tyreoiditt (de Quervain) • Kronisk autoimmun tyreoiditt (Hashimoto) • Graves sykdom Med stud 2016 Kronisk autoimmun tyreoiditt

Subakutt tyreoiditt • Sannsynligvis viral infeksjon • Kliniske karakteristika – tyreotoksiske symptomer – smertefull og øm kjertel, feber og allmensymptomer – Høy SR • Granulomatøse forandringer med kjempeceller • Jodopptaket er blokkert Med stud 2016

Variasjon i tyreoidea funksjonsprøver ved subakutt tyreoiditt Med stud 2016

Behandling av subakutt tyreoiditt • Milde former: NSAID • Uttalte former: prednisolon • Komplikasjoner – hypotyreose Med stud 2016

Hashimoto tyreoiditt • Klassisk Hashimoto tyreoiditt • Subakutt fluktuerende form • Atrofisk form Med stud 2016

Riedel tyroiditt • Ekstensiv fibrose – kjertel – omgivende strukturer – retroperitonealt • Kompresjonssymptomer og hypotyroese • Diff. diagnose cancer Med stud 2016

Struma • Patologisk forstørrelse av hele eller deler av tyreoidea • Toksisk struma – diffus, mulitinodulær, solitær • Struma med hypotyreose – autoimmun tyreoiditt – jodmangel, medikamenter • Atoksisk struma – simpelt struma, kolloid knutestruma – cancer, cyste Med stud 2016

Forandringer i thyreoideafunksjon ved generell sykdom Ikke-thyreoidea sykdom syndrom ”Euthyroid sick syndrome” ”Non-thyroidal illness syndrome” Med stud 2016

Definisjon Reduksjon i nivåene av tyreoideahormoner ved sykdom – redusert T 3 – redusert T 4 og fritt T 4 – Redusert TSH Med stud 2016 økende alvorlighetsgrad

Utløsende tilstander • • • Faste og sult Kirurgi Sepsis Hjerteinfarkt Benmargstransplantasjon Med stud 2016

Tyreoidea og graviditet • • Lav/supprimert TSH og høy FT 4 (~ 40) ”vanlig” i første trimester (HCG -stimulering). Pasienter som står på Thyroxin-Na skal øke dosen med 50% ved erkjent graviditet. Subklinisk hypothyreose skal ALLTID behandles Pasienter som er J*behandlet for Graves sykdom må få målt TRAS i uke 26 -29. Med stud 2016

Oppsummering • Hypotyreose – uspesifikk symptomatologi, enkel diagnose og behandling - allmennpraksis • Hypertyreose – typisk symptomatologi, potesielt alvorlige komplikasjoner, flere behandlingsalternativ (med. , kir, radiojod) - spesialist • Tyreoiditt – behandling avh. av funksjonsforstyrrelse • Struma og eutyreot pasient - cancer? Med stud 2016