TXICOS y CORAZN Alejandro Rodrguez Vilela MIR IV

TÓXICOS y CORAZÓN Alejandro Rodríguez Vilela. MIR IV año Tutor: Rosa Campo Pérez 16 de octubre de 2008

Definición • Tóxico: “Sustancia que, incorporada a un ser vivo, es capaz de producir graves alteraciones funcionales, e incluso la muerte”. Real Academia española de la lengua

Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alcohol Cocaína Anfetaminas CO Mercurio Arsénico

Alcohol • Destilado y consumido desde la antigüedad • Alcohol etílico descubierto S XIX. • En la actualidad consumo frecuente en muchas sociedades. • Cálculo g/día alcohol: Graduación x cantidad x 0, 8

Alcohol • Diferentes efectos según consumo. • Consumo excesivos crónicos (> 90 g/día). Efectos adversos. • Consumos moderados (15 -30 g/día). Efectos beneficiosos.

Alcohol Moderado Excesivo HDL LDL oxidación Sensibilidad insulina Agregación plaquetaria Homocisteína PCR, IL-6 Adiponectina ICAM Acetaldehído Estrés oxidativo Trigliceridos HDL Reactividad NO ICAM Beneficios Perjuicios

Alcohol Consumo leve-moderado • • • Muerte cardiovascular Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca ICTUS Arteriopatía periférica Funch et al. NEJM 1995 Thun et al. NEJM 1997 Muntwyler et al. Lancet 1998 Albert et al. Circulation 1999 Mukamal et al. NEJM 2003 Wals et al. Ann Internal Med 2002 Mukamal et al. Ann Internal Med 2005 Camargo et al. Circulation 1997

Alcohol Consumo leve-moderado 1. 2. 3. 4. 5. Efectos sobre metabolismo lipídico Efectos antioxidantes Sensibilidad insulina Efecto antitrombótico Efectos antinflamatorios. ca ti Gené

Alcohol Abuso • Problema importante en la sociedad. • 10% población adulta es alcóholica. • En España 15% consume alcohol a diario. 6% es bebedor de riesgo. • + frecuente en varones.

Alcohol Consecuencias consumo excesivo crónico • Cardiovasculares - Miocardiopatía dilatada - HTA - FA - Ictus • Otros órganos

Miocardiopatía alcohólica • • • Es la causa + frec de miocardiopatías de origen tóxico. 1/3 miocardiopatías abuso del alcohol. Afecta por igual hombres y mujeres. Prevalencia inferior afectación hepática Riesgo de desarrollo MCD depende de la cantidad y de la duración. Waldestrom et al. Alcohol Clin Exp Res 1998 Urbano-Marquez et al JAMA 1995 Mckenna et al. Am Heart J 1998

Miocardiopatía alcohólica Fisiopatología Etanol Acetaldehído apotosis Daño oxidativo Alt homeostasis Ca Déficit nutricional Tiamina Aditivos tóxicos Cobalto… Hipertrofia Dilatación compensador Disfunción ventricular

Miocardiopatía alcohólica • Anatomía patológica - Hallazgos microscópicos similares MCD. - Ultraestructura. - Fase precoces: Reorganización del retículo mitocondrial - Fases avanzadas: Reorganización. Megamitocondrias. Disminución de la actividad oxidación-reducción

Miocardiopatía alcohólica • Susceptibilidad genética Polimorfismo ECA (DD, II, ID) - Niveles 1, 5 -3 ECA mas altos en DD. - Mayor riesgo de desordenes cardiacos DD - Más MCD alcohólica en DD. Polimorfismos ADH 2*1 en Fernandez- Sola et al Ann Intern Med 2002 Lucas et al. JACC 2005

Miocardiopatía alcohólica Clínica y Manejo • Presentación clínica: - Asintomáticos. - Insidiosa • Exploración física • Arritmias (Hipo. K y hipo. Mg).

Miocardiopatía alcohólica Clínica y Manejo • Diagnóstico: - Pruebas de laboratorio: VCM, GGT trombocitopenia. - ETT: Hipertrofia + Disfunción diastólica Dilatación + Disfunción sistólica

Miocardiopatía alcohólica Clínica y Manejo • Tratamiento: 1. 2. 3. Abstinencia alcohol. Tto médico (BB, IECAs, diuréticos…) Suplementos nutricionales.

Miocardiopatía alcohólica Pronóstico • Factores px: - Abstinencia alcohol. - Tiempo de evolución Aparición fibrosis. • Supervivencia similar MCD idiopática. ? ? ? Prazac et al. Eur Heart J 1996 Faunchier et al Eur Heart J 2000

Cocaína • Derivado de Erythroxilum coca. • S XIX de generaliza su uso en Europa. • Utilizado como medicina. • 0, 6 % de la población mundial. • En España un 3% entre 15 -64 años. • Complicaciones cardiovasculaes, neurológicas, digestivas, pulmonares, renales, endocrinas…

Cocaína Farmacología Cocaína en forma de sal hidroclorada usada habitualmente. Se absorbe por mucosas. Rápido incio de la acción (1 -2 min). Vida media 60 min. Sus efectos duran más tiempo. Metabolizada enzimas plasmáticas y hepáticas. • Excreción urinaria. • • •

Cocaína Mecanismos de acción 1. Bloqueo Canales Na+ 2. Bloqueo recaptación de catecolaminas. 3. Liberación de catecolaminas. Modificado de Lange et al. NEJM 2001

Cocaína Complicaciones Cardiovasculares • • • Isquemia miocárdica. IAM. Miocardiopatías y miocarditis. Arritmias. ICTUS. Disección Aorta. Otras: endocarditis, HVI…

Isquemia Miocárdica Cocaína • Dolor torácico causa + frec de consulta urgencias. • 6% de las consultas son IAM. • 2/3 casos en las 3 primeras horas. • Uso concomitante de tabaco. Mc. Cord et al Circulation 2008 Mittleman et al. Circulation 1999

Isquemia Miocárdica Cocaína • Incremento demanda miocárdica de 02 • Vasocostricción y espasmo coronario. • Trombosis coronaria. • Aneurismas coronarios Modificado de Lange et al. NEJM 2001 Modificado de Lange

Isquemia Miocárdica Diagnóstico Cocaína • Complejo. • Forma de presentación. Síntoma + frec dolor torácico. • ECG: baja sensibilidad. 56 -84% ECG anormal. • Marcadores cardiacos: CPK no útil. Troponina I la más sensible. • ETT: + HVI

Isquemia Miocárdica Cocaína Dolor torácico-Cocaína Mc. Cord et al. Circulation 2008 AAS, Benzodeacepinas NTG iv, Nitroprusiato Fentolamina (alternativa) Alto riesgo SCACEST ACTP 1ª Riesgo moderado-bajo SCASEST Cateterismo Tto antitrombótico Ojo Bb Observación UDT Abuso Test esfuerzo Ingreso o alta Tto al alta: AAS, Clopidogrel, IECAs Estatinas. Considerar BB (alto riesgo). Abuso

Isquemia Miocárdica Cocaína Fármacos • • • Benzodeacepinas NTG B-bloqueantes: no usar. Calcio antagonistas Fentolamina 1ª linea 2ª linea Mc. Cord et al. Circulation 2008

Isquemia Miocárdica Cocaína Complicaciones y Pronóstico • Complicaciones: - 7% IC. - 43% desarrollaron arritmias (18% ventriculares). • Si continua consumo 60% de recurrencias. Hollander et al. Arch Intern Med 1995 Hsue et al. Am J Cardiol 2007

Miocardiopatía y miocarditis Cocaína • Miocarditis: 20 -30% de autopsias. - Reacciones de hipersensibilidad-> Vasculitis. - Toxicidad catecolaminergica. • Miocardiopatía: - Toxicidad directa. - Estimulación adrenérgica - Infección (uso parenteral)

Arritmias y cocaína • Gran variedad de taquiarritmias y bradiarritmias. • Mecanismos: - Alteración automatismo. - Inducción isquemia. - Substrato anatómico. - Prolongación del QT Cocaína

Metanfetaminas • Efecto similar a la cocaína. • Menos vasoconstricción. • Efectos cardiovasculares, respiratorios, neurológicos, psiquiátricos… • Mecanismo de acción: - Inhibición recaptación adrenalina. - Centro del hambre. • Duración de acción 20 h.

Metanfetaminas • Síntomas cardiovasculares: - Hipertensión, taquicardia, arritmias, dolor torácico… • Intoxicaciones agudas. - Parada cardiaca. • Consumo crónico Miocardiopatía Turnispeed et al. J. Emergen Med 2003

Monóxido de Carbono • Es una de las principales causas de envenenamiento en EEUU. • Efectos neurólogicos, cardiacos… • La afectación cardiaca es principal causa de muerte.

Monóxido de Carbono Mecanismo fisiopatológico Mayor afinidad CO por la HB que el 02 Cambios curvas Disociación. Menor aporte de 02 Hipoxia tisular Apoptosis celular

Monóxido de Carbono • • • Seriación de MDM. ECG Ecocardiograma. RNM (realce tardío Fibrosis). Tto: O 2. Cámara hiperbárica. Henry et al. Circulation 2008 Satran et al. JACC 2005

Monóxido de Carbono • 30 % presentaban cambios ECG sugestivos de isquemia. • 40% presentaban elevación de MDM. • 10% presentaban disfunción VI (global o segmentaria). • Mortalidad 5% (intrahospitalaria). Satran et al. JACC 2005 Henry et al. JAMA 2006

Mercurio • Metal pesado. • Exposiciones: - Dieta (pescado…) - Ocupacional (dentistas, fabricación de termómetros. . . ) - Vacunas • Absorción pulmonar y gastrointestinal. • Depósito en el riñón.

Mercurio • Efectos: altas concéntraciones > 1000 μg/m 3. - Temblor. - Inflamación …. Con excesiva salivación - Síntomas psiquiátricos. • Efectos nefrotóxicos (sd nefrótico, disfunción tubular). • riesgo de enfermedad coronaria (exposición crónica a bajas concentraciones). Salonen et al. Circulation 1995

Arsénico • Metal de múltiples usos. • Intoxicaciones agudas (600 μg/Kg): - Aparición en minutos o en horas. - Síntomas gastrointestinales, deshidratación, hipotensión - Síntomas neurológicos, renal

Arsénico • Efectos crónicos: cutáneos, neurológicos, hepáticos, respiratorios, cancer… • Efectos cardiovasculares: - Hipertensión. - Enfermedad coronaria. - ICTUS. Chen et al. Hypertension 1995