Tutorial TensionType Headache Pembimbing dr Fajar Maskuri M

Tutorial Tension-Type Headache Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, M. Sc. , Sp. S Disusun oleh : Farrasila Nadhira Hamim Majdy Awliya H M. Buston Ardlyamustaqim Anisa Adityarini K Rumah Sakit Akademik UGM

Identitas Pasien • Nama : Nn. WAP • Usia : 23 tahun • Jenis kelamin : Perempuan • Alamat : Godean, Sleman, Yogyakarta • Pendidikan : S 1 • Pekerjaan : Mahasiswa, Guru SMA • Agama : Islam • Status : Belum Menikah • No. RM : 08 -35 -xx • Masuk RS : 31/07/2019

Keluhan Utama Nyeri kepala hingga area mata

Riwayat Penyakit Sekarang • Sekitar seminggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala bilateral hingga area mata dengan disertai keluhan mata pedas dan berat • HSMRS keluhan nyeri kepala menetap disertai rasa mual ketika melihat cahaya. Disangkal penurunan kesadaran, kejang, pelo, perot, kelemahan/kesemutan sesisi, demam, muntah proyektil, benjolan, batuk/sesak, muntah, dan gangguan buang air kecil dan buang air besar.

Riwayat Penyakit Dahulu • Keluhan serupa : disangkal • Tekanan darah tinggi : disangkal • DM : disangkal • Penyakit jantung : disangkal • Penyakit paru-paru : disangkal • Demam, diare lama : disangkal • Infeksi gigi, telinga, hidung, tenggorokan: disangkal • Riwayat alergi : disangkal • Riwayat cedera / trauma : disangkal • Riwayat operasi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal • Riwayat hipertensi : disangkal • Riwayat DM : disangkal • Riwayat jantung : disangkal • Riwayat stroke : disangkal

Riwayat Psikososial • Pasien merupakan seorang mahasiswa dan bekerja sebagai guru SMA. Pasien tinggal bersama orang tuanya. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah ke bawah dan peserta JKN non. PBI.

Anamnesis Sistem cerebrospinal : Nyeri kepala bilateral menjalar hingga area mata serta mual ketika melihat cahaya • Sistem kardiovascular : tidak ada keluhan • Sistem respiratorius : tidak ada keluhan • Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan • Sistem neuromuskuler : tidak ada keluhan • Sistem urogenital : tidak ada keluhan • Sistem integument : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Perempuan, 23 tahun dengan keluhan utama nyeri kepala bilateral yang menjalar hingga area mata sejak seminggu yang lalu disertai mual ketika melihat cahaya.

Diagnosis Sementara • Diagnosis klinis : Nyeri kepala bilateral dan fotofobia • Diagnosis topik : Otot kepala dan leher • Diagnosis etiologi : Tension type headache, dd : 1. Cluster headache 2. Migrain

Pemeriksaan Fisik • Keadaan Umum : baik, compos mentis (E 4 V 5 M 6) • Status Gizi • Berat Badan • Tinggi Badan • BMI : 51. 5 kg; : 160 cm; : 20. 11 kg/m 2 • Tanda Vital • Tekanan Darah : 110/70 mm. Hg • Laju Respirasi : 16 kali/min • Nadi : 75 kali/min • Suhu : 36. . 8 °C • Saturasi : 99%

Pemeriksaan Fisik Kepala : Mesosefali, pupil bulat, ø 3 mm / 3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), Reflek kornea (+/+), Ptosis (-/-), Eksoftalmus (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Rhinorea (-), otorhea (-), perdarahan (-), bibir kering (-) pucat (-) Leher : tidak ada peningkatan JVP pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah • Paru-paru : simetris (+), nyeri tekan (-), suara dasar vesikular normal (+/+), ronchi (-), wheezing (-) • Jantung : S I-II reguler, murmur (-), gallop (-), tidak teraba pembesaran • Abdomen : nyeri tekan (-) bising usus (+) hepar dan lien tidak teraba • Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Status Psikiatrik Cara berpikir Tingkah laku Alur pembicaraan Emosi Ingatan Kecerdasan : Wajar, sesuai umur : normal : stabil : Baik, amnesia (-) : Baik, sesuai tingkat pendidikan

Status Neurologis • Kepala • Leher : Pupil isokor ø 3 mm / 3 mm RK +/+, RC +/+, DEP +/+ : Meningeal sign • Kaku kuduk (-) • Brudzinski III (-) • Brudzinski IV (-) • Kernig sign (-)

N. III N. IV Nervi Kranialis Daya Penghidu Daya Penglihatan Medan Penglihatan Warna Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran Pupil Bentuk Pupil Reflek cahaya Langsung Reflek cahaya konsensual Reflek akomodasi Strabismus divergen Gerakan mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Kanan Normal >3/60 = pemeriksa Normal Normal 3 mm Bulat (+) Normal (-) Kiri Normal >3/60 = pemeriksa Normal Normal 3 mm Bulat (+) Normal (-)

N. V N. VII Nervi Kranialis Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka Reflek kornea Trismus Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Kanan Normal (+) (-) Normal Normal Kiri Normal (+) (-) Normal Normal (+) Normal Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 depan

Nervi Kranialis N. VIII Mendengar suara berbisik Mendengar suara gesekan jari Tes Rinne Tes Weber Tes Scwabach N. IX Arkus Faring Daya kecap lidah 1/3 depan Reflek muntah Sengau Tersedak N. X Denyut nadi Arkus Faring Bersuara Menelan Kanan Kiri Normal Normal Tidak ada lateralisasi = pemeriksa Simetris Normal (+) (-) (-) 82 x / menit, reguler Normal Simetris Normal

N. XI N. XII Nervi Kranialis Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi Otot Bahu Sikap Lidah Artikulasi Tremor Lidah Menjulurkan Lidah Trofi otot lidah Fasikulasi Lidah Kanan Normal Eutrofi (-) Normal Eutrofi Tidak ada deviasi Normal (-) Tidak ada deviasi Eutrofi (-) Kiri

GERAKAN KEKUATAN REFLEKS KLONUS FISIOLOGIS PATOLOGIS B B +5/+5/+5 +2 +2 (-) (-) (-) TROFI TONUS Eu Eu N N

Diagnosis Akhir • Diagnosis klinis : Cephalgia unilateral dextra cum fotofobia • Diagnosis topik : Otot kepala dan leher dextra • Diagnosis etiologi : Tension type headache dd cluster headache

Penatalaksanaan • Non – farmakologi : Bed rest • Farmakologi : Kapsul Celebrex 100 mg Tablet Eperisone Hcl 50 mg Tablet Paracetamol 500 mg Kapsul Mecobalamin 500 mcg

PROGNOSIS • Death : Dubia ad bonam • Disease : Dubia ad bonam • Disability : Dubia ad bonam • Discomfort : Dubia ad bonam • Disatisfaction : Dubia ad bonam • Destitution : Dubia ad bonam

Nyeri Kepala

Nyeri Kepala • Nyeri kepala dengan dasar patofisiologis yang jelas (nyeri kepala sekunder) • Nyeri kepala dengan patogenesis yang belum jelas (sindrom nyeri kepala primer) • Nyeri kepala dengan dasar patofisiologis yang jelas dapat mengancam nyawa, penglihatan, atau fungsi neurologis pasien lainnya. • Sindrom nyeri kepala primer umumnya lebih ringan (lebih sering pada kasus migrain dan nyeri kepala tipe tegang/TTH) tetapi tetap merupakan sumber morbiditas yang signifikan.

Nyeri Kepala Sekunder • Peningkatan Tekanan Intrakranial • Dapat yang disebabkan oleh tumor serebral, umumnya terjadi pada saat bangun tidur atau dapat membangunkan pasien dari tidurnya. • Diperberat saat bersin, mengejan, membungkuk, mengangkat beban, atau berbaring, yang mana semuanya dapat meningkatkan tekanan intrakranial. • Mual dan muntah • Hipertensi Intrakranial Idiopatik • Peningkatan tekanan intrakranial tanpa adanya lesi massa yang diidentifikasi pada CT scan atau MRI. • Pasien mengeluhkan nyeri kepala pada pagi hari, muntah, dan kadang disertai gangguan penglihatan – khasnya adalah diplopia dan pandangan visual menjadi kabur (hilangnya pandangan bilateral tiba-tiba). • Sering juga ditemukan gejala tinnitus.

Nyeri Kepala Sekunder Iritasi Meningeal • Dapat disebabkan oleh proses inflamasi atau darah yang menyebabkan sakit kepala hebat pada oksipital atau global, disertai muntah, dieksaserbasi oleh cahaya terang (fotofobia), dan kaku kuduk. • Pada perdarahan subarakhnoid umumnya onset nyeri sangat tiba-tiba (dalam detik) dan hebat, dan pasien dapat kehilangan kesadaran. • kaku kuduk + dan tanda Kernig +. Giant Cell Arteritis • Terdapat perubahan granulomatosa (dengan sel giant) akibat peradangan pada cabang-cabang arteri karotis eksterna, terutama cabang temporalis superfisialis. • Terjadi penyempitan pembuluh darah yang bisa dioklusi dengan adanya trombus. Etiologi masih belum diketahui pasti, namun diduga berhubungan dengan infeksi virus dan autoimun. • Keluhan nyeri kepala nonspesifik namun terlokalisasi di daerah pelipis di mana terdapat pula nyeri tekan • Keluhan hilangnya penglihatan sementara di salah satu mata (amaurosis fugax) dengan risiko kebutaan monookular permanen

Nyeri Kepala Primer Migraine Nyeri Kepala Primer TTH Cluster Headache

Karakteristik Tension-Type Headache Migrain Nyeri berdenyut, sepeti ditusuk Cluster Type Headache Karakteristik Nyeri menekan atau mengikat, atau berat di kepala, pegal, kencang pada daerah bitemporal atau bioksipital Nyeri kepala hebat Lokasi Bilateral (menjalar dari leher belakang Unilateral (70 -80%) ke kepala bagian belakang lalu ke depan; dapat menjalar ke bahu) Unilateral di orbita, supraorbita, temporal atau kombinasi Durasi 30 menit – 1 minggu (sesaat atau terus-menerus) 4 -72 jam 15 – 180 menit Intensitas Ringan atau sedang Sedang atau berat Berat Faktor Pencetus Psikologis (kecemasan , depresi) Menstruasi (Hormonal); alcohol, Pada malam hari hingga cokelat, susu, keju, MSG, cahaya terbangun dari tudur berkelip, psikologis (cemas, marah, sedih) Keluhan Dapat disertai pericranial tenderness); nyeri tekan pada otot frontal, temporal, masseter, pteryangoid, sternokleidomastoid, splenius dan trapezius) Aktivitas fisik, naik tangga, berjalan; disertai Mual dan atau muntah; fotofobia dan atau fonofobia Tiap dua hari sekali hingga 8 kali sehari; disertai - injeksi konjungtival, lakrimasi, kongesti nasal, rhinorrhoea, berkeringat di kening dan wajah, miosis, ptosis, edema palpebra - pada sisi ipsilateral, gelisah atau agitasi

Sindrom Nyeri Kepala Primer Migrain • Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4 -72 jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral (bisa bilateral), berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

Anamnesis • Nyeri sedang sampai berat, kebanyakan penderita migren merasakan nyeri hanya pada satu sisi kepala, hanya sedikit yang merasakan nyeri pada kedua sisi kepala. • Sakit kepala berdenyut atau serasa ditusuk-tusuk. • Rasa nyerinya semakin parah dengan aktivitas fisik. • Saat serangan nyeri kepala penderita tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. • Disertai mual dengan atau tanpa muntah. • Fotofobia dan atau fonofobia. • Apabila terdapat aura, paling sedikit terdapat dua dari karakteristik di bawah ini: ü Sekurangnya satu gejala aura menyebar secara bertahap ≥ 5 menit, dan/atau dua atau lebih gejala terjadi secara berurutan. ü Masing-masing gejala aura berlangsung antara 5 -60 menit ü Setidaknya satu gejala aura unilateral ü Aura disertai dengan, atau diikuti oleh gejala nyeri kepala dalam waktu 60 menit.

Kriteria Diagnosis Kriteria diagnosis Migren tanpa Aura A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4 – 72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut : 1. Lokasi unilateral 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga). D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini : 1. Nausea dan atau muntah 2. Fotofobia dan fonofobia E. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3 dan transient ischemic attack harus dieksklusi

Tatalaksana Terapi abortif migrain: a) Abortif non spesifik : analgetik, obat anti-inflamasi non steroid (OAINS) b) Abortif spesifik : triptan, dihidroergotamin, diberikan jika analgetik atau OAINS tidak ada respon. Risiko medication overuse headache (MOH) harus dijelaskan ke pasien, ketika memulai terapi migrain akut

Edukasi 1. Terapi komprehensif migrain mencakup terapi akut dan profilaksi, menejemen faktor pencetus dan gaya hidup melalui strategi selfmanagement. 2. Self-management, pasien berperan aktif dalam menejemen migrainnya. 3. Menggunakan obat akut atau profilaksi secara wajar.

NYERI KEPALA TIPE TEGANG (TENSION TYPE HEADACHE) • Sakit kepala yang paling sering dijumpai dan sering dihubungkan dengan jangka waktu dan peningkatan stres • Bilateral, rasa menekan atau mengikat dengan intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia.

ANAMNESIS • Nyeri tersebar secara difus, intensitas nyerinya mulai dari ringan sampai sedang. • Waktu berlangsungnya nyeri kepala selama 30 menit hingga 1 minggu penuh. Nyeri timbul sesaat atau terus menerus. • Lokasi nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke kepala bagian belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan. Selain itu, nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu. • Sifat nyeri kepala dirasakan seperti berat di kepala, pegal, rasa kencang pada daerah bitemporal dan bioksipital, atau seperti diikat di sekeliling kepala. Nyeri kepalanya tidak berdenyut.

Kriteria Diagnosis A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata<1 hr/bln (<12 hr/thn), dan memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari. C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas: 1. Lokasi bilateral. 2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut). 3. Intensitasnya ringan atau sedang. 4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga. D. Tidak didapatkan: 1. Mual atau muntah (bisa anoreksia). 2. Lebih dari satu keluhan: foto fobia atau fonofobia. E. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3.

Farmakologis Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu, yaitu dengan: 1. Aspirin 1000 mg/hari, 2. Asetaminofen 1000 mg/hari, 3. NSAIDs (Naproxen 660 -750 mg/hari, Ketoprofen 25 -50 mg/hari, asam mefenamat, ibuprofen 800 mg/hari, diklofenak 50 -100 mg/hari). 4. Kafein (analgetik ajuvan) 65 mg. 5. Kombinasi: 325 aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein.

Farmakologis Sedangkan pada tipe kronis, adalah dengan: 1. Antidepresan Jenis trisiklik: amytriptiline, sebagai obat terapeutik maupun sebagai pencegahan tensiontype headache. 2. Antiansietas Golongan benzodiazepin dan butal sering dipakai. Kekurangan obat ini bersifat adiktif, dan sulit dikontrol sehingga dapat memperburuk nyeri kepalanya.

NYERI KEPALA KLUSTER (CLUSTER TYPE HEADACHE) • Gambaran klinis yang khas yaitu periodesitas serta gejala otonom, yang membedakan dengan bentuk nyeri kepala yang lain. • Sakit kepala cluster sering terjadi pada malam hari, membangunkan pasien dari tidur, dan berulang setiap hari pada waktu tertentu yang sama untuk jangka waktu mingguan hingga bulanan

Anamnesis • Nyeri kepala yang hebat, nyeri selalu unilateral di orbita, supraorbita, temporal atau kombinasi dari tempat-tempat tersebut, • Berlangsung 15– 180 menit dan terjadi dengan frekuensi dari sekali tiap dua hari sampai 8 kali sehari. • Serangan-serangannya disertai satu atau lebih sebagai berikut, semuanya ipsilateral: injeksi konjungtival, lakrimasi, kongesti nasal, rhinorrhoea, berkeringat di kening dan wajah, miosis, ptosis, edema palpebra. • Selama serangan sebagian besar pasien gelisah atau agitasi.

Kriteria Diagnosis a. Sekurang-kurangnya terdapat 5 serangan yang memenuhi kriteria b-d. b. Nyeri hebat pada daerah orbita, supraorbita dan/atau temporal yang berlangsung antara 15 -180 menit jika tidak ditangani. c. Nyeri kepala disertai setidaknya satu gejala berikut: - Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi pada mata ipsilateral - Kongesti nasal dan/atau rhinorrhea ipsilateral - Edema palpebra ipsilateral - Berkeringat pada daerah dahi dan wajah ipsilateral - Miosis dan/atau ptosis ipsilateral - Gelisah atau agitasi - Frekuensi serangan 1 -8 kali/hari d. Tidak berhubungan dengan kelainan lain

Farmakologi Terapi Akut : • Inhalasi oksigen (masker muka): oksigen 100% 7 liter/menit selama 15 menit • Dihidroergotamin (DHE ) 0, 5– 1, 5 mg i. v. akan mengurangi nyeri dalam 10 menit • Sumatriptan injeksi subkutan 6 mg, akan mengurangi nyeri dalam waktu 5 -15 menit; dapat diulang setelah 24 jam. Zolmitriptan 5 mg atau 10 mg per oral. (B) • Opioids (rektal, Stadol nasal spray) hindari pemakaian jangka lama. • Ergotamine aerosol 0, 36– 1, 08 mg (1– 3 inhalasi) efektif 80%. • Gabapentin atau Topiramat.

Profilaksis • Verapamil (pilihan pertama) 120– 160 mg t. i. d-q. i. d, selain itu bisa juga dengan Nimodipin 240 mg/hari atau Nifedipin 40 -120 mg/hari • Steroid (80– 90% efektif untuk prevensi serangan), tidak boleh diberikan dalam waktu lama. 50– 75 mg setiap pagi dikurangi 10% pada hari ketiga

Edukasi • Hidup dan istirahat cukup • Hindari tidur sore • Hindari alcohol • Hindari tembakau • Hindari ketinggian • Hindari sinar terang dan suara gaduh

TERIMA KASIH