Tutorial Subdural Hemorrhage Pembimbing dr Farida Niken Astari

Tutorial Subdural Hemorrhage Pembimbing: : dr Farida Niken Astari, M. Sc, Sp. S Indira A’yuny Ajeng Ayu Wandira Muhammad Mahmud Ridho Koas Saraf Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

BAB I: DESKRIPSI KASUS

Identitas Pasien • Nomor RM : 1268 xx • Nama : Tn. DY • Tanggal Lahir : 27 Juli 1981 • Umur : 37 tahun 9 bulan • Jenis Kelamin : Laki - laki • Alamat : Triharjo • Agama : Islam • Pekerjaan : - • Tanggal Masuk : 26 Mei 2019 • Bangsal / Ruangan : ICU

Keluhan Utama Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang ● 3 HSMRS terdapat perubahan perilaku terhadap pasien. Pasien mulai BAK sembarangan disorientasi. Lalu kemo rutin untuk Ca paru di RS PKU Kota. Post kemo keadaan masih menetap dan sulit untuk diajak komunikasi. ● HSMRS keluarga mengatakan, pasien sempat muntah 1 x dan kejang lalu tidak sadarkan diri, pasien diantar keluarga dengan keluhan tidak sadarkan diri. ● Disangkal adanya trauma kepala

Riwayat Penyakit Dahulu ● ● ● ● Riwayat keluhan serupa Riwayat stroke Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit DM Riwayat trauma kepala Riwayat alergi Riwayat gangguan telinga : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga ● ● ● Riwayat keluhan serupa pada keluarga: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat jantung: disangkal Riwayat stroke: disangkal

Review Anamnesis Sistem ● Sistem cerebrospinal: Penurunan kesadaran (+), Kejang (+), Pandangan kabur (-/-), mata kunang-kunang (-/-), nyeri kepala (-), vertigo (-) ● Sistem kardiovascular: Riw. HT (-), riw. penyakit jantung (), nyeri dada (-) ● Sistem respiratorius: Sesak nafas (-), batuk (-), ca paru (+) ● Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), BAB (+) on diapers ● Sistem neuromuskuler: sulit menelan (-), nyeri dan kaku pada otot ekstremitas dan badan (-), kelemahan anggota gerak kanan (+), perot (-), penglihatan ganda (), telinga berdenging (-) ● Sistem urogenital: tidak ada keluhan ● Sistem integumen: tidak ada keluhan

Resume Anamnesis ● Pasien mulai mengalami perubahan perilaku seperti BAK sembarangan dan sulit diajak komunikasi dan disorientasi. Pasien sempat muntah dan kejang. ● Riwayat kemoterapi Ca paru di RS PKU Kota ● Disangkal adanya trauma kepala.

Diagnosis Sementara ● Diagnosis Klinis : Peningkatan TIK ec. susp SOP ● Diagnosis Topis : Regio temporoparietal dextra ● Diagnosis Etiologi: Susp. brain metastase of Ca Paru

Pemeriksaan Fisik ● ● ● Keadaan umum: Tidak sadar Kesadaran: Coma/ GCS = E 1 VETM 1 TD : 107/75 mm. Hg (on vascon) Nadi : 123 x/menit, reguler, simetris Pernapasan : 18 x/menit, on ventilator Suhu : 36. 6 o. C

Pemeriksaan Kepala dan Leher ● Kepala: Normosefali ● Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) OS : pupil bulat, ø 6 mm, refleks cahaya langsung ( -), Reflek kornea (-), Ptosis (-), Eksoftalmus (-) OD : pupil bulat, ø 4 mm, refleks cahaya langsung (), Reflek kornea (-), Ptosis (-), Eksoftalmus (-) ● THT: Rhinorea (-), otorhea (-), perdarahan (-) ● Mulut: bibir kering (-) pucat (-) erosi (-) ● Leher: pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah

Pemeriksaan Paru ● Inspeksi: simetris, dinding dada sejajar perut, ruam (-) ● Palpasi: nyeri tekan (-), fremitus taktil menurun, pengembangan dada simetris ● Perkusi: sonor (+/+) ● Auskultasi: SDV menurun, Rhonki -/-, wheezing -/-, RBB -/-, RBK -/-

Pemeriksaan Jantung ● ● Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba LMS ICS 5 Perkusi: tidak ada tanda pembesaran batas jantung Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), cardiomegali (-)

Pemeriksaan Abdomen ● ● Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : jejas (-), distensi (-) : BU (+) N : timpani (+) : supel EKSTREMITAS ATAS EKSTREMITAS BAWAH ● ● ● ● ● Akral hangat (+/+) Akral pucat (-/-) Edema (-/-) WPK < 2 detik Pulsasi kuat (+/+)

Status Psikiatrik ● Cara berpikir: tidak dapat dinilai ● Tingkah laku: tidak dapat dinilai ● Ingatan: tidak dapat dinilai ● Kecerdasan: tidak dapat dinilai Status Neurologis ● Sikap: Simetris, lateralisasi (+) dextra ● Gerakan abnormal: (-) ● Cara berjalan: Tidak dinilai ● Kognitif: tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Saraf Kranialis Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya Penghidu Tidak dapat dinilai N. II Optikus Daya Penglihatan Lapang Penglihatan Melihat Warna Doll eye phenomena Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai + Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai (-) (-) 6 mm Bulat, isokor, sentral 4 mm Bulat, isokor, sentral (-) Tidak dapat dinilai N. III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Nistagmus Eksoftalmus Enoftalmus Pupil - Besar - Bentuk Refleks terhadap sinar langsung/tidak langsung Melihat ganda

Pemeriksaan Saraf Kranialis N. IV Trokhlearis Pergerakan mata (ke bawah-lateral) Strabismus konvergen N. V Trigeminus Sensibilitas muka Reflek kornea Membuka mulut Menggigit Refleks bersin N. VI Abducen Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen N. VII Fasialis Sulcus nasolabialis Kedipan mata Sudut Mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Mengembungkan pipi Daya Kecap 2/3 anterior N. VIII Vestibulokoklearis Kalorik Test Suara berisik Weber, Rinne, Swabach Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai (-) Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai (-) Baik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dilakukan Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Saraf Kranialis N. IX Glossofaringeus Daya kecap 1/3 belakang Refleks Muntah Arcus pharynx Tersedak Sengau N. X Vagus Arcus pharynx Menelan Berbicara N. XI Accecorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala Tropi otot bahu Sikap Bahu N. XII Hypoglossus Sikap lidah Artikulasi Menjulurkan lidah Tremor lidah Fasikulasi Trofi otot lidah Tidak dapat dinilai Tidak dilakukan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Eutrofi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Eutrofi

Fungsi Motorik, Sensorik dan Otonom

Refleks Fisiologis Refleks Patologis R. Biceps +2 +2 Babinski - - R. Triceps +2 +2 Chaddock - - R. Ulna & Radialis +2 +2 Gordon - - R. Patella +2 +2 Shuffer - - R. Achilles +2 +2 Rosilimo - - Hofman - - Tromner - -

Meningeal Sign Kaku Kuduk - Kernig Sign - Brudzinski III - Brudzinski IV -

Laboratorium Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan AL 8. 4 3. 6 - 11 ribu AT 4 150 -400 ribu Hb 9. 9 11. 7 - 15. 5 g/dl Hct 30. 4 35 -47 % AE 132 4. 7 -6. 1 mc. L Ureum 31 10 - 50 mg/dl Creatinin 0. 57 0. 45 - 0. 75 mg/dl GDS 199 Na 136 135 - 145 K 3. 5 35 - 51 Cl 96 95 - 115

CT Scan (26/5/2019)

CT Scan (26/5/2019) MSCT head, non-kontras, klinis penurunan kesadaran. Tidak terdapat hematoma/soft tissue swelling. Sistema tulang intak. Tampak mucosal reaction sinus maxillaris dextra. Tampak lesi hipo dan hiperdense berbentuk bulan sabit pada regio temporoparietalis dextra. Sulcus dan gyrus tak prominent. Batas white dan gray matter tidak tegas. Sistema ventrikel lateralis dextra menghilang. Terdapat pergeseran midline shift ke arah sinistra Kesan: SDH acute on chronic di regio temporoparietalis dextra yang mendesak sistema ventrikel lateralis dextra ke arah sinistra.

Diagnosis Akhir ● Diagnosis Klinis: Peningkatan TIK ec SOP ● Diagnosis Topis: Temporoparietalis dextra ● Diagnosis Etiologi: Subdural Hemorrhage

Tatalaksana ● ● ● Monitoring KU dan VS Inf. Tutofusin : RL 1: 1 inj. As. Tranexamat 500 mg/8 jam Vascon & Dopamin titrasi up s/d MAP > 70 mm. Hg Rujuk Sp. BS Inj. Ranitidin 1 A/12 jam

Prognosis • • • Death: malam Disease: malam Disability: malam Discomfort: malam Dissatisfaction: malam Distitution: malam

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Perdarahan subdural adalah akumulasi darah ekstraserebral yang terletak diantara dura mater dan arachnoid.

Etiologi Perdarahan subdural dapat timbul karena ruptur dari bridging vein. Paling sering terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium sesuai dengan distribusi bridging vein.

Diagnosis 1. Anamnesis: a. Presentasi klinis SDH: tanpa gejala, nyeri kepala, kejang, penurunan memori, kebingungan, kesulitan bicara, kesulitan menelan, kesulitan berjalan, kelemahan anggota gerak b. Riwayat cedera kepala c. Gejala klinis SDH: i. Defisit motorik dan kesulitan bicara ii. Kelainan psikis (e. g. perubahan perilaku) iii. Fluktuasi gejala d. Riwayat penggunaan antikoagulan/antiplatelet

Pemeriksaan Fisik 1. Primary Survey → ABC 2. Secondary Survey → termasuk GCS dan Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Neurologis 1. 2. 3. 4. 5. Kesadaran Reflex Brainstem Nervus Craniales Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan Penunjang 1. Foto polos kepala → cari adanya fraktur 2. CT Scan → menunjukkan lokasi, volume, efek dan potensi cedera intrakranial lainnya. a. Akut b. Subakut c. Kronik 3. MRI

CT Scan 1. Acute → Crescent shaped, hyperdense, onset 3 hari pertama 2. Subacute → Hyper- atau Isodens dengan onset 4 -20 hari 3. Chronic → Hypodens, bentuk crescentic shape-biconvex, onset >3 minggu

SDH Akut

SDH Subakut

SDH Kronis

Terapi Non-Farmakoterapi • Konservatif: pada kasus perdarahan subdural yang kecil, tidak disebabkan oleh trauma dan tanpa defisit neurologis → resolusi spontan • Operatif: perdarahan subdural ukuran sedang -besar dan disertai defisit neurologis. Contoh tindakan: Burr-hole

Terapi Farmakoterapi 1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital 2. Mengurangi edema otak: a. Hiperventilasi → menurunkan Pa. O 2 darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah b. Cairan hiperosmoler → Mannitol (0. 25 - 2 g/kg dalam larutan 15 -20% IV dalam 30 menit setiap 6 -8 jam) c. Anti-inflamatori: Kortikosteroid (Prednisone 1 mg/kg. BB/hari selama 1 minggu → 5 -10 mg/hari) 3. Menghentikan penggunaan antikoagulan dan antiplatelet 4. Antifibrinolotik: Asam tranexamat (dosis: 750 mg/hari)

THANK YOU