TUTORIAL Subdural Hematoma Hana Fauzyyah Hanifin 15 377939

TUTORIAL Subdural Hematoma Hana Fauzyyah Hanifin 15 / 377939 / KU / 17647 Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, Sp. S. , M. Sc Koas Ilmu Saraf 22 April 2019 – 4 Mei 2019 Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

ANAMNESIS

ANAMNESIS (/04/2019) Keluhan Utama Pasien jatuh. Riwayat penyakit sekarang • Pasien jatuh ketika bermain sehabis jumatan. Pasien jatuh terjerembab dan kepala terbentur batu. Pasien juga luka di pergelangan tangannya. Pasien ditolong oleh tetangga. Pasien dibawa ke klinik dan dipulangkan. Jam 2 pasien muntah. Lalu pasien tidur. Tapi kemudian pasien muntah lagi sehingga sehabis ashar pasien dibawa ke rumah sakit queen latifa. Pasien kemudian dirujuk ke IGD RSA UGM. • Mual (+), muntah (+), bengkak dan lebam di atas telinga kanan. • Disangkal: penurunan kesadaran, amnesia post trauma, kejang

ANAMNESIS (cont. ) Riwayat peyakit dahulu • Trauma sebelumnya: 2 tahun sebelumnya • Kejang : disangkal • Alergi : disangkal Riwayat penyakit keluarga • Koagulopati tidak diketahui • Kejang tidak diketahui Riwayat pribadi • Rokok (-) • Konsumsi alkohol (-) • Koagulopati (-)

Review Anamnesis Sistem • Cerebrospinal : sakit kepala, mual muntah • Integumen : luka lecet di pergelangan tangan kanan, bengkak dan lebam di atas telinga kanan • Toraks : tidak ada keluhan • Abdomen : tidak ada keluhan • Ginjal & sal. Kemih : tidak ada keluhan • Reproduksi : tidak ada keluhan • Neuromuskuler : tidak ada keluhan • Status psikologis : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis. Anak laki-laki usia 7 tahun dibawa ke IGD RSA UGM dengan keluhan sakit kepala dan mual muntah setelah jatuh terjerembab dan kepala terbentur batu kurang lebih 6 jam SMRS.

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Klinis sakit kepala dan mual muntah paska kepala terbentur Diagnosis Topis Intrakranial Diagnosis Etiologi traumatic brain injury

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK • Pemeriksaan fisik dilakukan pada 19 April 2019 di IGD RSA UGM. • Keadaan Umum • Kesadaran • GCS : Tampak lemah : Compos mentis : E 4 V 5 M 6 Vital sign saat masuk RS (19 April 2019) • TD : 87/49 mm. Hg • Nadi : 97 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup • RR : 24 x/menit, reguler • Suhu : 36, 5 0 C, axilla Vital sign saat pemeriksaan (23 Juli 2017) • TD : 117/74 mm. Hg • Nadi : 82 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup • RR : 26 x/menit • Suhu : 36, 5 0 C secara aksiler • Saturasi oksigen : 100

Kepala • Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), raccoon eyes (-) • Telinga : discharge (-), massa (-) • Hidung : discharge (-), hiperemis (-), nasal flarring (-) • Rongga mulut : bibir kering (-), pucat (-), erosi (-) • Tenggorokan : faring hiperemis (-), lidah kotor (-) • Leher : lnn. tidak teraba, JVP normal, tiroid tidak teraba • Kulit : xerosis (-), turgor kulit dbn. , ikterik (-), memar (+ (di atas telinga kanan))

Thorax (Paru) • Inspeksi : simetris (+/+), ketinggalan gerak (-), retraksi otot (-) • Palpasi : Nyeri tekan (-/-), fremitus taktil dbn. • Perkusi : Sonor (+/+) • Auskultasi : SDV (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-) Ronki (-/-) Wheezing (-/-)

Thorax (Jantung) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak di SIC LMCS Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 LMCS Perkusi : cardiomegaly (-) Auskultasi : SI-S 2 regular, bising (-), gallop (-)

OBJECTIVE (cont. ) Abdomen • Inspeksi : dinding perut flat, massa (-), venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-), jejas (-) • Auskultasi : bising usus (+) dbn. • Perkusi : timpani 13 titik, hepatomegali (-), splenomegali (), shifting dullness (-) • Palpasi : nyeri tekan (-), supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ren tidak teraba.

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah • Akral hangat (+/+) • Akral ikterik (-/-) • Kuku tidak ada kelainan • Edema (-/-) • WPK < 2 detik • Keterbatasan ROM (-/-) • Eritema palmaris (-/-) • Vulnus ekscoriatum pada pergelangan tangan kanan • Akral hangat (+/+) • Akral ikterik (-/-) • Kuku tak ada kelainan • Edema (-/-) • WPK < 2 detik • Keterbatasan ROM (-/-)

Status Psikiatris • Tingkah Laku • Perasaan Hati • Orientasi • Kecerdasan • Daya Ingat : Normoaktif : Normotimik : Baik

Status Neurologis Sikap Tubuh Gerakan Abnormal Cara berjalan : Simetris : Tidak ada : Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Saraf Kranial

Pemeriksaan Motorik

Status Neurologis (cont. ) • Pemeriksaan Sensibilitas: Normal • Pemeriksaan Fungsi Vegetatif: • Miksi : BAK normal, inkontinentia urine (-), retensio urine (-), anuria (-) • Defekasi : BAB normal, inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-), • Koordinasi dan keseimbangan • • Cara berjalan Tes Romberg dipertajam Tes Fukuda Tes Telunjuk hidung Tes telunjuk Rebound Phenomenon : Tidak dinilai : Tidak dinilai

Resume Pemeriksaan Fisik • KU : lemah • Kesadaran : Compos Mentis, E 4 V 5 M 6 • Tanda Vital : TD : 87 / 49 mm. Hg, N : 79 x/min, RR: 26 x/min, T : 36, 9°C • NPS : 4 • Status generalis : CA -/-, SI -/-, thorax-abdomen: normal, vulnus ekscoriatum di pergelangan tangan kanan • Status neurologis : sakit kepala, mual muntah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Lengkap (19 April 2019)

MSCT tanpa kontras

Urin Rutin (20 April 2019)

Hematologi (21 April 2019)

TATALAKSANA

TATALAKSANA Terapi : Planning : • Monitor KU dan TTV • IVFD mannitol 50 cc/6 jam • Manajemen nyeri • IVFD Parasetamol 250 mg/6 • Rawat bangsal jam • Cek Hb • Inj. Ceftriakson 70 mg/kg. BB/24 • Pemberian oksigen jam dibagi menjadi dua dosis • Elevasi kepala 30 derajat • IVFD Asering 6 cc/kg. BB/jam

PROGNOSIS

PROGNOSIS • Death • Disease • Disability • Discomfort • Dissatisfaction • Destitution : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad malam : Bonam

PEMBAHASAN

TBI dan SDH EDH ICH Acute Focal Injury SDH Subacute Diffuse IVH Chronic Blunt Trauma TBI Penetrating Trauma Focal Neurologic Defisit

Faktor Risiko • • Koagulopati Konsumsi alcohol Usia terlalu muda atau terlalu tua Atrofi serebri

Gejala Klinis • • • Sakit kepala Pusing Mual Bingung Agitasi Perubahan personalitas dan perubahan status mental lainnya Penurunan kesadaran Kesulitan untuk berbicara Gangguan penglihatan Kelemahan otot

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Kriteria Diagnosis

Tata laksana Cedera Kepala Ringan : • Monitor keseimbangan cairan, nyeri • Observasi minimal 24 jam pertama -> tidak ada perburukan neurologis • GCS yang menurun atau muntah persisten >4 jam setelah masuk memerlukan penilaian ulang dan pencitraan kepala • CT scan ada abnormalitas -> dirawat di rumah sakit • 24 jam pertama pasien tidak menunjukkan perburukan gejala neurologis -> diperbolehkan pulang

Tata laksana Cedera Kepala Sedang / Berat : • Monitor tekanan intracranial dan menurunkannya apabila ada peningkatan • Elevasi kepala 30 o • Mengoptimalkan oksigenasi otak dan tekanan perfusi serebral • Mencegah masalah sistemik dan secondary brain insult • Terapi edema otak • Pencegahan kejang • Pembedahan dekompresi

Tata laksana Perdarahan subdural akut : • Jika SDH ketebalan > 10 mm atau midline shift >5 mm harus dievakasi dengan nilai GCS berapapun juga • SDH dengan ketebalan <10 mm atau midline shift <5 mm harus dievakuasi apabila GCS turun 2 poin dari waktu cedera sampai waktu masuk rumah sakit, fungsi pupil abnormal atau TIK > 20 mm. Hg

Edukasi • Penjelasan sebelum MRS (rencana rawat, biaya, pengobatan, prosedur, manajemen nyeri, risiko dan komplikasi) • Penjelasan mengenai cedera kepala dan perdarahan subdural, risiko dan komplikasi selama perawatan • Penjelasan program pemulangan pasien (Discharge Planning) • Penjelasan mengenai tanda bahaya dan apa yang harus dilakukan jika menjumpainya

TERIMA KASIH DAN MOHON ASUPAN