TUTORIAL KLINIK APHASIA Pembimbing dr Farida Niken Astari

TUTORIAL KLINIK: APHASIA Pembimbing: dr. Farida Niken Astari N. H. , M. Sc, Sp. S

IDENTITAS PASIEN • Nama: Ny. S • Tanggal Lahir: 15 Juni 1944 • Jenis Kelamin: Perempuan • Status Perkawinan: Menikah • Pekerjaan: Pensiunan • Alamat: Mangunan • No. CM: 1402 xx • Tanggal Masuk RS: 24 Desember 2019 jam 19. 00, pasien rawat inap masuk dari IGD RSA UGM

ANAMNESIS Keluhan Utama: Sulit Bicara 2 HSMRS Pasien mengeluhkan pusing (+) dan nyeri kepala (+) terasa senut-senut, muntah (-), tanpa penurunan kesadaran HMRS Pasien terjatuh saat di kamar mandi +/- 10 jam SMRS, pasien jatuh terduduk, kepala tidak terbentur, namun pasien sulit diajak komunikasi (+), lemah badan dari kaki hingga tangan kanan (+), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Makan dan minum dikatakan agak berkurang 2 hari terakhir. Keluarga menyatakan pasien masih dapat mengerti pembicaraan dan mampu merespon dengan gerakan, seperti mengangguk atau menggelengkan kepala, tetapi tidak mampu berbicara.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Riwayat keluhan serupa : 7 tahun yang lalu. Dirawat inap selama 1 minggu di alternatif, keluhan membaik, gangguan kognitif, perilaku dan komunikasi disangkal. • Riwayat trauma sebelumnya : disangkal • Riwayat vertigo : disangkal • Riwayat dislipidemia/penyakit jantung : disangkal • Riwayat hipertensi : (+) tidak rutin berobat, tidak terkontrol, tekanan darah tertinggi 180 mm. Hg • Riwayat kejang : disangkal • Riwayat DM : disangkal • Riwayat stroke : 7 tahun yang lalu • Riwayat alergi : disangkal • Riwayat mengkonsumsi obat-obatan: disangkal • Riwayat Keganasan : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Riwayat keluhan serupa pada keluarga • Riwayat hipertensi disangkal • Riwayat diabetes mellitus • Riwayat jantung disangkal • Riwayat stroke disangkal : :

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi • Pasien saat ini tidak bekerja dan hanya melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan, tinggal bersama suami, tetapi berdekatan rumah dengan anak. Pasien sebelumnya bekerja sebagai pedagang dan memiliki kehidupan sosial yang baik. • Pasien berasal dari golongan ekonomi menengah dan terdaftar sebagai pasien BPJS kelas II • Pasien tidak memiliki perilaku berisiko, tidak ada riwayat konsumsi rokok maupun alkohol, tetapi sering mengonsumsi oskadon (paracetamol, caffeine) jika merasa pusinh.

ANAMNESIS SISTEM • Sistem serebrospinal berbicara : sulit (+), riw sakit kepala (+), pandangan dobel (-/-), pandangan kabur (-/-), kelemahan anggota gerak(-), pingsan (-) riwayat vertigo (-). • Sistem berdebar kardiovaskular : jantung (-) • Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-) • Sistem gastroinstestinal : mual (-), muntah (-), BAB (+) normal tidak ada keluhan dan • tungkai Sistem kedua musculoskeletal pada (+) gerak kelemahan anggota : lengan kanan kesemutan • Sistem (+), neurologi gerak anggota kelemahan : sulit berbicara (+), pelo/perot (-), gangguan perilaku (-), gangguan kognitif (-). • Sistem integumen • Sistem urogenital : tidak ada keluhan : BAK (+) mengompol

RESUME ANAMNESIS Ny. S perempuan berusia 75 tahun datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan gangguan bicara akut pasca terjatuh di kamar mandi. Pasien tidak menjawab sesuai dengan pertanyaan yang ditanyakan namun respon apabila diajak berbicara. Nyeri kepala (+) kelemahan anggota gerak (+) kanan, pasien memiliki riwayat serangan serupa 7 tahun yang lalu.

• Siriraj Stroke Score: 2 • Suspek Stroke Hemorrhagic

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Klinis Diagnosis Topik sentralis et dd pre sentralis Diagnosis Etiologi : susp. transcortical motorik afasia : susp. Lobus temporalis cortex pre : susp. SH dd SNH

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM Kesan Umum : Compos Mentis, E 4 Vx. M 6, Sedang Tekanan Darah : 210/120 mm. Hg Frekuensi Nadi : 78 x/menit, regular, isi dan tegangan kuat Frekuensi Nafas: 20 x/menit, regular Suhu Tubuh : 36. 4 OC Saturasi : 98% NPS : 2 (tidak nyeri)

Head-to-Toe Examination • Kepala : Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut • Leher : Tidak teraba perbesaran kelenjar getah bening pada leher. Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-) • Mata : Pupil anisokor 3 mm/6 mm Edema palpebral (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) • Telinga : dbn • Hidung : dbn • Mulut : ulkus (-), perdarahan gusi (-), perot (-), hipersalivasi (-)

Head-to-Toe Examination • Pulmo • • Inspeksi: Simetris (+), barrel chest (-), retraksi dinding dada (-) Palpasi: Taktil fremitus (+/+) Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: SDV (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-) • Cor • • Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS Perkusi: cardiomegaly (-) Auskultasi: S 1 -S 2 Reguler, intensitas normal, murmur (-), gallop (-)

Head-to-Toe Examination • Abdomen • • Inspeksi: datar, sejajar dinding dada, lesi kulit (-) Auskultasi: Bising usus (+), metallic sound (-) Perkusi: timpani di semua kuadran abdomen Palpasi: Dinding perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) • Ekstremitas: Sianosis (-/-), akral hangat (+/+), CRT<2”

Status Neurobehaviour • Status Psikiatri • • • Tingkah Laku: Normoaktif Perasaan Hati: Eutimik Orientasi O/W/T/S: sulit dinilai Kecerdasan: sulit dinilai Daya Ingat: sulit dinilai • Status Neurobehaviour • Sikap Tubuh: simetris • Gerakan Abnormal: tidak ada • Cara Berjalan: pasien bedridden, sulit dinilai • Ekstremitas: lemah ekstremitas kanan

STATUS NEUROLOGIS (1) Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I. Olfaktorius N. IV. Troklearis Daya penghidu TDP N. II. Optikus - - Gerakan mata ke lat-bwh SDN Strabismus konvergen - - N. V. Trigeminus Daya penglihatan N NLP Menggigit N N Pengenalan warna SDN Membuka mulut N N Lapang pandang SDN Sensibilitas muka SDN Refleks kornea + + Trismus - - N. V. Trigeminus N. III. Okulomotor Strabismus divergen Ptosis - - Gerakan mata ke medial SDN Gerakan mata ke atas SDN Gerakan mata ke lateral SDN Gerakan mata ke bawah SDN Strabismus konvergen - - Ukuran pupil 3 mm 6 mm Bentuk pupil Bulat Refleks cahaya langsung + - N. VI. Abdusen

STATUS NEUROLOGIS (2) N. VII. Fasialis Keterangan Arkus Faring Simetris Daya Kecap 1/3 Belakang TDP Reflek Muntah TDP Sengau TDP Tersedak TDP + + Lipatan nasolabial - - Sudut mulut Dbn Mengerutkan dahi Dbn Menutup mata + + Meringis Normal Menggembungkan pipi Normal N. X (VAGUS) Daya kecap lidah 2/3 ant TDP Arkus faring N. VIII. Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik N. VIII. Vestibulokoklearis N. IX (GLOSSOFARINGEUS) Kedipan mata SDN Tes Rinne TDP Tes Schwabach TDP Reflek muntah Bersuara Menelan Keterangan DBN TDN SDN DBN

STATUS NEUROLOGIS (3) N. XI (AKSESORIUS) Keterangan Memalingkan Kepala Dalam batas normal Sikap Bahu Dalam batas normal Mengangkat Bahu Dalam normal batas KESIMPULAN : Trofi Otot Bahu Tidak PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS TIDAK VALID DINILAI KARENA PASIEN TIDAK KOOPERATIF N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan Sikap lidah Abnormal Artikulasi Abnormal Tremor lidah Tidak ada tremor Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi Kekuatan lidah < normal Trofi otot lidah Fasikulasi lidah Dalam batas normal Dalam normal batas

PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK Kekuatan Otot 222/555 Refleks Patologis -/-/- Refleks Fisiologis +2/+2 REFLEKS PATOLOGIS Klonus -/- Babinski - - Chaddock - - Oppenhei - - Gordon - - m REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Biceps Normal Schaeffer - - Refleks Triceps Normal Mendel - - Refleks ulna dan Normal Bachterew Rosollimo - - radialis Refleks Patella Normal Gonda - - Refleks Achilles Normal Hofman - - Trommer

STATUS NEUROLOGIS (5) SENSIBILITAS Kiri Kanan Rasa nyeri Rasa raba Tidak valid dinilai Rasa suhu Propioseptif Fungsi Vegetatif: BAK lancar terpasang DC, BAB belum selama perawatan Bicara lancar dan cepat (-), pemahaman (+), kemampuan mengulangi kata-kata (+) dan kalimat (-)

HASIL LABORATORIUM Parameter Hasil Normal Value GDS 102 60 -199 Natrium (Na) 135 -145 Leukosit 5 4. 0 -11. 0 Kalium (K) 4. 2 3. 5 -5. 1 Eritrosit 4 4. 5 -6. 5 Klorida (Cl) 99 95 -115 Hemoglobin 13 13. 0 -18. 0 Ureum 35. 1 10. 7 -42. 8 Hematokrit 39 40. 0 -54. 0 Kreatinin 0. 63 0. 60 -1. 20 MCV 88. 1 76. 0 -98. 0 MCH 29. 9 27. 0 -32. 0 Hb. A 1 C 8. 4 Normal: <5. 7 MCHC 33. 9 30. 0 -35. 0 Trombosit 286 150 -450 Prediabetes: 5. 7 -6. 4 Diabetes: >=6. 5 LDL 87 Optimal: <100 TG 159 Normal: <150

HASIL MSCT HEAD Kesan: ICH di thalamus sinistra IVH Atrofi Serebri

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis Diagnosis Topik wernicke cum thalamus sinistra Diagnosis Etiologi : Aphasia Transcortial Motor Afasia : defek lobus presentral dd area : Stroke Hemorrhagic, ICH, IVH

• PLAN TATALAKSANA • Rawat Bangsal • NON-MEDIKAMENTOSA • Edukasi keluarga mengenai: diagnosis, tatalaksana yang dilakukan, prognosis • Posisi kepala 30 o • O 2 via nasal kanul 3 lpm • Bed rest total • MEDIKAMENTOSA IVFD Na. Cl 0. 9% 20 tpm Inj. As. Tranexamat 500 mg/12 jam Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam Inf. Mannitol 125 cc/6 jam tappering off 24 jam • Tab. Paracetamol 1 gr/ 8 jam (k/p) • Drip Nicardipin • Amlodipin 10 mg / 24 jam (pagi) • Candesaratan 16 mg / 24 jam (malam) • •

PROGNOSIS • Death • Disease • Dissability • Discomfort • Dissatisfaction • Distutition : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam

DISKUSI

AFASIA ● merupakan suatu gangguan dalam kemampuan seseorang untuk menggunakan simbol (baik ucapan lisan maupun tulisan) untuk mengkomunikasikan suatu informasi. ● gangguan bahasa akibat cedera otak (hilangnya kemampuan untuk menghasilkan dan / atau memahami bahasa). ● Kerusakan pada area otak tertentu akan menyebabkan gangguan ekspresi, berbicara atau memahami bahasa lisan, kesulitan membaca dan menulis, komprehensi, dan repetisi

(1) korteks auditori primer (area broadmann 41, 42/gyrus herschl), (2) area Wernicke (area broadmann 22/gyrus temporalis superior), (3) area asosiasi sensorik (area broadmann 39, 40/gyrus angularis), (4) fasciculus arcuata (phonological pathway (area 22 -44) dan lexical-semantic pathway (21, 37 – 44, 45), (5) area broca (broadmann area 44, 45, gyrus frontalis inferior), dan (6) area asosiasi motorik (broadmann area 6, gyrus precentralis).

ETIOLOGI • • • Stroke iskemik, Stroke hemoragik, Neoplasma, Cedera otak traumatis, Multiple sclerosis, Ensefalomielitis akut, Abses serebral, Ensefalitis, atau infeksi sistem saraf pusat lainnya, Transient cerebral ischemia (TIA) (sementara) Migrain, dan kejang (sementara)

Wernicke-Kussmaul’s Schema

KLASIFIKASI : ● Perisylvian Syndrome : Afasia Broca, Afasia Wernicke, Afasia Konduksi, Afasia Global ● Non Perisylvian Syndrome: Afasia Anomic, Afasia Transkortikal Motor, Afasia Tanskortikal Sensory, Afasia Mix Transkortikal

PEMERIKSAAN FISIK DAN DIAGNOSIS APHASIA

PEMERIKSAAN FISIK DAN DIAGNOSIS APHASIA ● Komprehensi kata-kata: kemampuan pasien dalam mengenali sebuah kata/kalimat, memahami perintah verbal, pemahaman fungsi, serta deskripsi dari kata-kata tersebut. Contoh. “sentuh hidungmu” atau menjawab pertanyaan seperti “tikus dimakan ular. Siapakah yang memakan, tikus atau ular? ” ● Repetisi: kemampuan pasien dalam mengulangi kata-kata. Pasien diminta untuk mengulangi setiap kata yang diucapkan oleh pemeriksa. Pemeriksa harus menggunakan bahasa yang jelas dengan pelafalan yang khas (tidak dipengaruhi logat tertentu), dibacakan per suku-katanya. ● Penamaan: kepada pasien ditunjukkan gambar-gambar sederhana dan diminta untuk menyebutkan nama dari gambar-gambar yang ditunjukkan. Biasanya menggunakan Boston Naming Test ● Komprehensi membaca: pasien diminta untuk membaca suatu perintah tertulis (mis. Angkat tanganmu). Apabila pasien mampu mengkomprehensi bahasa tertulis maka pasien akan mengikuti perintah yang tertulis dalam kertas yang ditunjukkan. ● Menulis kalimat: pasien ditunjukkan suatu gambar dan diminta untuk mendeskripsikan secara singkat gambar yang dilihat tersebut.

PEMERIKSAAN FISIK DAN DIAGNOSIS APHASIA

Diagnosis • Magnetic resonance imaging (MRI). • Pada transient aphasia harus segera diperiksa kemungkinan kejang atau transient cerebral ischemia (TIA) → Elektroensefalografi (EEG) untuk mendeteksi aktivitas kejang aktif pada beberapa pasien dengan status epileptikus afasia. • Afasia dengan progresi, terutama pada orang dewasa paruh baya atau lebih tua, menunjukkan penyakit neurodegeneratif (yaitu, afasia primer progresif) namun harus mengekslusi apakah ada massa yang tumbuh secara progresif.

Tata Laksana • Terapi wicara • CIAT (Constraint Induced Aphasia Therapy) intense min 3 jam/hari • TMS (Trancranial Magnetic Stimulation) • Farmakologi: Bromocriptine, Amphetamine, Piracetam, Donepezil, Galantamine, Memantine 10 mg/12 jam

TERIMA KASIH MOHON ASUPANNYA