TUTORIAL KASUS KEJANG Pembimbing dr Fajar Maskuri Sp

TUTORIAL KASUS : KEJANG Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, Sp. S. , M. Sc. Anugerahaning Salsabila Choirur Rizqi Orisativa Kokasih

Identitas Pasien Nomor RM : 06 -61 -xx Nama : An. MA Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 5 tahun 6 bulan Alamat : Magelang, Jawa Tengah Pekerjaan : - Tgl Pemeriksaan : 5 September 2019

Identitas Orang Tua AYAH Nama : P Umur : 31 th Pendidikan : SD Pekerjaan : ? ? IBU Nama : AN Umur : 31 th Pendidikan : SMK Pekerjaan : Swasta

Keluhan Utama Kejang berulang

Riwayat Penyakit Sekarang Pada usia 1 tahun, pasien dikatakan mengalami kejang yang pertama, kejang didahului oleh demam sebelumnya yang berlangsung selama +- 3 jam. Tiba-tiba tubuh pasien dikatakan menjadi kaku, mulutnya mengatup-ngatup, tidak sadar. Kejang berdurasi 10 menit. Setelah sadar baru pasien dibawa ke IGD RS di Magelang. Suhu demam 39 derajat. Pasien dipulangkan diberi obat diazepam apabila pasien demam lagi. Pasien kontrol ke poli dan diberi obat asam valproat 2 x 1. Pada usia 2 tahun, pasien kejang kembali, dikatakan pasien tidak minum obat selama 3 hari. Demam (+), kejang kaku seluruh tubuh, durasi +-10 menit.

Riwayat Penyakit Sekarang • Pada usia 3 tahun, pasien kejang kembali. Demam (+). Durasi 10’, kejang kaku seluruh tubuh, tidak sadar. Setelah sadar pasien menangis. • Pasien mengkonsumsi asam valproat rutin 2 x 1 dosis 3 mg, risperidone, vit B 1 dan dibekali diazepam oral yang diminum apabila pasien demam.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat kejang (+) disertai demam pada usia 1 th, 2 th, dan 3 th • GDD, CMV, Microcephaly, Autisme, Hirschsprung disease • Riwayat alergi, penyakit jantung bawaan, asma, katarak disangkal • Riwayat operasi (+) colostomy dan pull-through anorectal

Riwayat Penyakit Keluarga • Ibu pasien dan tante pasien memiliki riwayat step. • Riwayat hipertensi, DM, jantung, stroke, keganasan pada keluarga disangkal.

55 th 31 th = riwayat kejang 50 th 31 th 26 th = pasien 5 th 6 bln

Riwayat Asuhan Antenatal • Ibu pasien hamil pada usia 25 tahun dengan G 1 P 0 A 0 (kehamilan pertama) • Pemeriksaan antenatal tidak dilakukan secara rutin • Ibu pasien tidak rutin mengonsumsi tablet besi dan asam folat • Selama kehamilan pasien tidak memiliki hipertensi maupun DM, tidak mengalami mual muntah, demam maupun cacar air. • Ibu mendapat vaksinasi tetanus sebelum kehamilan. Kesimpulan : riwayat ANC baik

Riwayat Natal Care • Bayi laki-laki lahir spontan, per vaginam di bidan, usia kehamilan aterm. • Bayi menangis spontan setelah lahir, bergerak aktif. • BB lahir berat normal Kesimpulan : bayi cukup bulan, berat bayi lahir normal

Riwayat Postnatal • Setelah persalinan, bayi mendapatkan injeksi vit K, salep mata antibiotic, menyusu dini, dan imunisasi hep B. • Ikterik (-), demam (-) • BAB (-) dan BAK (+) pada 24 jam pertama. Kesimpulan : riwayat postnatal belum BAB dalam 24 jam pertama.

Riwayat Perkembangan • Personal sosial : terlambat • Motorik halus : terlambat • Motorik kasar : baik • Bicara : terlambat Kesimpulan : GDD

Vaksinasi Jenis Hepatitis B BCG DPT Polio (IPV) Usia 0 month 1 month 2, 3, 4 month 9 month, booster 18 month Keterangan √ √ Pentabio Booster 18 month √ Polio Booster 18 month √ Measles Status imunisasi lengkap √

Review Anamnesis Sistem • Saraf : kejang berulang • Muskuloskeletal : tidak ada keluhan • Kardiovaskuler : tidak ada keluhan • Gastrointestinal : tidak ada keluhan • Pernapasan : tidak ada keluhan • Integumen : tidak ada keluhan • Endokrin : tidak ada keluhan • Status Psikologis : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Anak laki-laki, usia 5 tahun 6 bulan, dengan riwayat 3 kali kejang yang berjarak 1 tahun mulai dari usia 1 tahun. Kejang didahului demam, kaku seluruh tubuh, tidak sadar, setelah kejang pasien menangis kuat. Pasien saat ini mengkonsumsi asam valproat rutin 3 mg 2 x 1, diazepam profilaksis 0, 3 mg/kg. BB bila demam, dan vit B 1 1 X 1. Pasien memiliki riw. Hirschsprung dg operasi colostomy, pullthrough anorectal, CMV, dan GDD.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis : Tonik Seizure • Diagnosis Topik : hippocampus dd lobus temporal • Diagnosis Etiologi : Kejang demam dd epilepsi dd • Diagnosis Penyerta : Autisme, GDD, CMV

Pemeriksaan Fisik (5/9/2019) Keadaan umum : Baik Kepala : Normosefali Kesadaran Mata : E 4 V 5 M 6 - OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) Tanda vital • Nadi : 115 x/min • Laju pernapasan : 28 x/min • Suhu : : CA -/- SI -/- RC +/+ RK +/+ 36, 6 o • NPS : 0 C - OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) Leher : Lnn Tidak Teraba Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) Rh (-) Wz (-) Jantung : Ictus Cordis Teraba, Cardiomegali (-) , S 1 S 2 Reg Abdomen : Bising Usus (+) Normal Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, nadi kuat, wpk < 2 detik

Status Nutrisi ◦ BB : 12 kg ◦ TB : 90 cm ◦ BMI : 14, 8

Status Psikiatrik Tingkah Laku : hiperaktif Perasaan Hati : normotimik Orientasi : O/W/T/S sulit dinilai Kecerdasan : sulit dinilai Daya Ingat : sulit dinilai

Pemeriksaan Neurologis Saraf Kranialis Kanan Kiri sdn Daya penglihatan Normal normal Lapang penglihatan sdn Melihat Warna sdn Ptosis tidak ada Gerak mata ke medial normal Gerak mata ke atas normal Gerak mata ke bawah normal Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil bulat N. I Olfaktorius Daya penghidu N. II Optikus N. III Okulomotorius

Pemeriksaan Neurologis N. IV Trochlearis Gerak mata ke lateral bawah normal Mengigit normal Membuka mulut normal Sensibilitas muka atas sdn Sensibilitas muka tengah sdn Sensibilitas muka bawah sdn normal N. V Trigeminus N. VI Abdusen Gerak mata ke lateral

Pemeriksaan Neurologis N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi normal Kedipan mata normal Lipatan naso labial normal Sudut mulut normal Mengerutkan dahi normal Mengerutkan alis normal Menutup mata normal Meringis normal Menggembungkan pipi normal sdn normal Denyut nadi / menit 115 x/menit Bersuara normal N. VIII Akustikus Mendengar suara berbisik N. IX Glosofaringeus Arkus faring N. X Vagus

Pemeriksaan Neurologis N. XI Aksesorius Memalingkan ke depan normal Sikap bahu normal Mengangkat bahu normal N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi sdn Menjulurkan lidah normal Kekuatan lidah normal Trofi otot lidah normal

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Bebas Tonus Normal Trofi Eutrofi Kekuatan 5/5/5 Refleks +2 +2 Negatif Negatif Fisiologi Refleks Patologis Clonus

Pemeriksaan Neurologis Pemeri Lengan Tungkai Wajah ksaan Kanan Kiri Sensibi sdn sdn sdn Sdn sdn sdn sdn litas Propri osepsi

Pemeriksaan Neurologis • Sensibilitas : sdn • Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan gerakan abnormal • Fungsi Vegetatif : Tidak ada inkontinensia maupun retensi urin dan BAB normal

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Generalized tonic seizure • Diagnosis Topik : Hippocampus dd lobus temporal • Diagnosis Etiologi : Epilepsi • Diagnosis Lainya : GDD, CMV, riw. Hirschsprung disease

Tatalaksana • Asam valproat 3 mg 2 x 1 • Diazepam profilaksis 0, 3 mg/k. BB bila demam • Vit B 1 1 X 1

Prognosis • Death : dubia ad bonam • Disease : dubia ad malam • Disability : dubia ad malam • Discomfort : dubia ad malam • Dissatisfaction : dubia ad malam • Destitution : dubia ad malam

Definisi Konseptual Epilepsi • Epilepsi adalah suatu penyakit gangguan otak, yang dicirikan dengan kecenderungan abadi untuk menghasilkan serangan epilepsi, dan dengan keadaan neurobiologis, kognitif, psikologis, dan konsekuensi sosial dari keadaan ini. • Definisi epilepsi membutuhkan kemunculan setidaknya satu kali bangkitan epilepsi. ILAE, 2005

Definisi Praktis Epilepsi 1. Setidaknya 2 bangkitan tanpa provokasi (atau refleks) yang muncul dengan jarak >24 jam. 2. Satu bangkitan tanpa provokasi (atau refleks) dan kemungkinan untuk terjadi bangkitan serupa kedepannya (setidaknya 60%) setelah 2 bangkitan tanpa provokasi, yang timbul 10 tahun setelahnya. 3. Diagnosis epilepsy syndrome Epilepsi dikatakan “selesai” pada individual yang memiliki sindrom epilepsi bergantung umur namun saat ini sudah melebihi kriteria umurnya atau yang telah bebas bangkitan selama 10 tahun terakhir, dengan tanpa obat 5 tahun terakhir. Fisher, RS. 2014

Terminologi Lain • Bangkitan / seizure : gangguan aktivitas listrik pada otak • Kejang / convulsion : kontraksi otot yang tidak dapat dikendalikan, merupakan salah satu manifestasi bangkitan • Sindrom epilepsi : kumpulan gejala klinis yang konsisten muncul secara bersamaan, dengan tipe bangkitan yang sama, usia awitan, temuan EEG, faktor pencetus, genetik, prognosis dan respon terhadap OAE.

Stafstrom & Carmant. , 2015

Epidemiologi • Insidensi epilepsi sekitar 50 kasus baru per tahun per 100. 000 populasi • 1% populasi mengalami epilesi, 1/3 -nya epilepsi refrakter • 75% epilepsi muncul sejak masa kanak-kanak Hauser & Hersdorffer. , 1990 Stafstrom & Carmant. , 2015

Mengidentifikasi Bangkitan psiko genik Bukan kejang Bangkitan? kejang serupa kejang : sinkop, gg tidur, gangguan gerak paroksismal, migraine, TIA, amnesia global transient, provoked : alkohol withdrawal, gg elektrolit, hipo/hiperglikemi, uremia&dialisis, hipoksemia, hipertiroid, porfiria, stroke, TBI, infeksi CNS, obat 2 an, eklampsia epilepsi : CKB, brain tumor, stroke, riw. risiko infeksi intrakranial, degenerasi cerebrum, malformasi otak kongenital, gg metabolik turunan atau kejang turunan

Patofisiologi • Gangguan keseimbangan eksitasi dan inhibisi • Genetik : - sambungan sinaptik abnormal pada dysplasia korteks, - abnormalitas pada reseptor GABA, - abnormalitas fungsi kanan ion. • Dapatan : - kejang demam lama - trauma kepala gangguan structural sirkuit hipokampus Pada anak 2 rentan terjadi bangkitan : 1. sinaps eksitasi berkembang >> inhibisi 2. GABA bersifat eksitasi pd masa muda

Klasifikasi Kejang Klasifikasi dasar adalah versi sederhana dari kategori utama kejang. Klasifikasi kejang dasar baru didasarkan pada 3 fitur utama. • 1. Di mana kejang dimulai di otak • 2. Tingkat kesadaran saat kejang • 3. Fitur kejang lainnya

Menentukan di mana Kejang Mulai • Focal seizures: Sebelumnya disebut kejang parsial, ini dimulai di area atau jaringan sel di satu sisi otak. • Generalized seizures: Sebelumnya disebut generalized, ini melibatkan atau melibatkan jaringan di kedua sisi otak saat onset. • Unknown onset: Jika onset kejang tidak diketahui, kejang masuk ke dalam kategori onset yang tidak diketahui. Kemudian, tipe kejang dapat diubah jika awal kejang seseorang menjadi jelas. • Focal to bilateral seizure: Kejang yang dimulai di satu sisi atau bagian otak dan menyebar ke kedua sisi disebut kejang umum sekunder. Sekarang istilah umum hanya merujuk pada awal kejang. Istilah baru untuk kejang umum sekunder akan menjadi kejang fokal bilateral.

Penggambaran Kesadaran • Focal aware: Jika kesadaran tetap utuh, bahkan jika orang tersebut tidak dapat berbicara atau merespons selama kejang, kejang itu akan disebut kejang sadar fokal. Ini menggantikan istilah parsial sederhana. • Focal impaired awareness: Jika kesadaran terganggu atau terpengaruh kapan saja selama kejang, bahkan jika seseorang memiliki gagasan yang kabur tentang apa yang terjadi, kejang akan disebut kesadaran gangguan fokus. Ini menggantikan istilah kejang parsial kompleks. • Awareness unknown: Terkadang tidak mungkin untuk mengetahui apakah seseorang sadar atau tidak, misalnya jika seseorang hidup sendirian atau kejang hanya pada malam hari. Dalam situasi ini, istilah kesadaran mungkin tidak digunakan atau akan digambarkan sebagai kesadaran yang tidak diketahui. • Generalized seizures: Ini semua diduga mempengaruhi kesadaran atau kesadaran seseorang dengan cara tertentu. Jadi tidak ada istilah khusus yang diperlukan untuk menggambarkan kesadaran dalam kejang umum.

PARTIAL SEIZURE • Kejang parsial dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kejang dengan penurunan kesadaran dan kejang tanpa gangguan penurukan kesadaran. • Kejang parsial sederhana • Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran sehingga mampu mengatakan apa terjadi. Kejang terjadi sesuai dengan daerah mana yang terkena dampak. Pada kejang motorik, fokusnya terjadi pada korteks motorik primer, tanda: berkedut, mulai di bagian distal ekstremitas, atau di wajah. Sensasi berkedut dapat pula menyebar ke seluruh ekstremitas atau menjadi kejang umum. Pada kejang sensorik fokus terjadi di girus pos sentral (korteks sensorik primer), tanda: perasaan kesemutan, sensasi tertusuk jarum, dingin atau panas, atau mati rasa. Terkadang muncul dengan tanda-tanda visual, atau sensasi mendengar atau mencium. Pada kejang otonom fokus terjadi pada lobus temporal, tanda: sensasi sesuatu naik dari epigastrium ke tenggorokan, jantung berdebar, berkeringat atau flushing. • Kejang parsial kompleks pasien mengalami gangguan kesadaran, namun kesadaran masih ada. Pasien sedikit menyadari apa yang sedang terjadi, tetapi tidak bisa menanggapi apa pun. . biasanya disertai dengan aura, perasaan aneh di perut naik ke atas tenggorokan dan kepala, atau sensasi cahaya, bau, suara atau rasa.

Gejala Motorik dan Gejala Lain dalam Kejang Fokal • Focal motor seizure: Ini berarti bahwa beberapa jenis gerakan terjadi selama acara. Misalnya gerakan berkedut, menyentak, atau kaku dari bagian tubuh atau automatisme (gerakan otomatis seperti menjilat bibir, menggosok tangan, berjalan, atau berlari). • Focal non-motor seizure: Kejang jenis ini memiliki gejala lain yang terjadi pertama kali, seperti perubahan sensasi, emosi, pemikiran, atau pengalaman. • Mungkin juga kejang kesadaran sadar atau gangguan kesadaran untuk diklasifikasikan sebagai onset motorik atau non motorik. • Auras: Istilah aura, yang menggambarkan gejala-gejala yang mungkin dirasakan seseorang pada awal kejang, tidak ada dalam klasifikasi baru. Namun orang dapat terus menggunakan istilah ini. Penting untuk diketahui bahwa dalam kebanyakan kasus, gejala awal ini mungkin merupakan awal kejang.

Kejang Generalized Onset • Generalized motor seizure: Istilah kejang tonik-klonik umum masih digunakan untuk menggambarkan kejang dengan kekakuan (tonik) dan menyentak (klonik). Ini secara longgar berhubungan dengan “grand mal. ” Bentuk lain dari kejang motorik umum dapat terjadi. Banyak istilah-istilah ini belum berubah, dan beberapa istilah baru telah ditambahkan. (lihat gambar di bawah) • Generalized non motor seizure : Ini terutama kejang absen, dan istilah ini sesuai dengan istilah lama "petit mal. " Kejang-kejang ini melibatkan perubahan singkat dalam kesadaran, menatap, dan beberapa mungkin memiliki gerakan otomatis atau berulang seperti lipmacking.

GENERAL SEIZURE • Bangkitan Umum Tonik Klonik: hilang kesadaran sejak awal hingga akhir bangkita, bisa disertai gejala otonom seperti mulut berbusa atau mengompol. Mata melotot dan tertarik ke atas, seluruh tubuh kontraksi tonik, dapat disertai teriakan, diikuti gerakan klonik berulang simetris di seluruh tubuh, lidah dapat tergigit. Setelah iktal, pasien mengalami hipotonus, tertidur dan merasa lemah. • Bangkitan Tonik: kontraksi seluruh otot yang berlangsung terus menerus selama 2 -10 detik hingga beberapa menit disertai hilangnya kesadaan. Dapat disertai gejala otonom seperti apnea. • Bangkitan Klonik: gerakan kontraksi klonik yang ritmis (1 -5 Hz)diseluruh tubuh disertai hilangnya kesadaran.

GENERAL SEIZURE • Bangkitan Mioklonik: kontraksi involunter mendadak dan berlangsung singkat (jerk) tanpa disertai hilangnya kesadaran. Berlangsung 10 -50 milidetik. Mioklonik dapat berlangsung fokal, segmental, multifokal, atau umum. • Bangkitan atonik: hilangnya tonus otot secara mendadqak. Dapat didahului mioklonik atau tonik. Bentuk bisa berupa jatuh atau kepala menundauk. • Bangkitan absen tipikal: bangktan absen (petit mal) berlangsung singkat dan mendadak. Bentuk bangkitan berupa hilang kesadaran atau pandangan kosong. • Bangkitan absen atipikal: gangguan kesadaran disertai perubahan tonus otot (hipotonus atau atonia), tonik atau automatisme. Onset tidak semendadak bangkitan absen tipikal.

Kejang Onset Tidak Diketahui • Ketika awal kejang tidak diketahui, klasifikasi ini masih memberikan cara untuk menggambarkan apakah fitur-fiturnya motor atau nonmotor.

Faktor Presipitasi

TANDA DAN GEJALA • Fase Prodormal • Aura • Bangkitan (iktal) • Post iktal

ANAMNESIS • • • Onset (kejang pertama kali) Fase Pra iktal (faktor pencetus, gejala prodromal, aura) Fase iktal Durasi Fase Post-Iktal Waktu munculnya Frekuensi RPD (riw trauma, kejang demam, kejang sebelumnya) RPK Riw Psikososial

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Darah Rutin, GDS, elektrolit • Lumbar Puncure (bila ada tanda dan gejala meningitis) • Rontgen Kepala: cari tuberkuloma, CMV, toxoplasmosis, custicercosis, peningkatan TIK. • EEG: lihat gelombang abnormal otak • CT Scan: lihat tumor, perdarahan, SDH, anomali vaskular, dan abnormalitas lainnya. • MRI

STATUS EPILEPTIKUS • Status epilepticus adalah kejang yang berlangsung setidaknya selama 30 menit, atau kejang berulang yang tidak disertai kembalinya kesadaran diantara 2 kejang. • Status epileptikus adalah kondisi darurat medis dan pasien harus segera di bawa ke fasilitas kesehatan yang menyediakan i. v. dan injeksi sehingga kejang dapat berhenti secepat mungkin Kondisi ini dapat menyebabkan kerusakan otak (nekrosis serebral) dengan morbiditas atau kematian yang parah. Status epileptikus biasanya terjadi pada serangan kejang pertama kali atau pada pasien yang melakukan penghentian terapi antikonvulsan.

Tata Laksana Awal Kejang Stadium 1 (0 − 10 menit) • • Diazepam 10 mg IV bolus lambat dalam 5 menit, stop jika kejang berhenti, bila masih kejang dapat • diulang 1 kali lagi atau Midazolam 0. 2 mg/kg. BB IM • • Pertahankan patensi jalan napas dan resusitasi • • Berikan oksigen • • Periksa fungsi kardiorespirasi • • Pasang infus

Stadium 2 (0 − 30 menit) • • Monitor pasien • • Pertimbangkan kemungkinan kondisi non epileptic • • Pemeriksaan emergensi laboratorium • • Berikan glukosa (D 50% 50 ml) dan/atau thiamine 250 mg i. v bila ada kecurigaan penyalahgunaan alcohol • atau defisiensi nutrisi • • Terapi asidosis bila terdapat asidosis berat

Stadium 3 (0 − 60 menit) • • Pastikan etiologi • • Siapkan untuk rujuk ke ICU • • Identifikasi dan terapi komplikasi medis yang terjadi • • Vasopressor bila diperlukan • • Phenytoin i. v dosis of 15– 18 mg/kg dengan kecepatan pemberian 50 mg/menit dan/atau bolus • Phenobarbital 10 -15 mg/kg i. v. dengan kecepatan pemberian 100 mg/menit

Stadium 4 (30 − 90 menit) • • Pindah ke ICU • • Anestesi umum dengan salah satu obat di bawah ini : - Propofol 1– 2 mg/kg. BB bolus, dilanjutkan 2– 10 mg/kg/jam dititrasi naik sampai SE terkontrol - Midazolam 0. 1– 0. 2 mg/kg bolus, dilanjutkan 0. 05– 0. 5 mg/kg/jam dititrasi naik sampai SE terkontrol - Thiopental sodium 3– 5 mg/kg bolus, dilanjut 3– 5 mg/kg/jam dititrasi naik sampai terkontrol • • Perawatan intensif dan monitor EEG • • Monitor tekanan intrakranial bila dibutuhkan • • Berikan antiepilepsi rumatan jangka panjang

Indikasi Rawat Inap Kejang • Kejang pertama kali • Kejang fokal yang menjadi global • Kejang disertai penurunan kesadaran • 2 kejang yang di antaranya tidak ada pemulihan kesadaran

Treatment Stafstrom & Carmant. , 2015

Referensi • https: //www. epilepsy. com/article/2016/12/2017 -revised-classification-seizures diakses pada 4 September 2019 • PERDOSSI. 2016. Pedoman Praktik Klinik Neurologi. • Scheffer, I. E. , et al. , 2017. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 58(4): 512– 521. • Fisher, R. S. , et al. , 2017. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 58(4): 522– 530. • Fisher RS, et al. 2005. Epileptic Seizures and Epilepsy: Definitions Proposed By the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia, 46(4): 470 -472 • Fisher RS et al. A practical clinical definition of epilepsy, Epilepsia 2014; 55: 475 -482 • Anderson, P. New AAN/AES guideline on first unprovoked seizure in adults. Medscape Medical News. • Annegers JF, et al. Risk of recurrence after an initial unprovoked seizure. Epiilepsia. 1986 Jan-Feb. 27(1): 43 -50. • Brigo F, Nardone R, Dongiovanni LG. Value of tongue biting in the differential diagnosis between epileptic seizures and syncope. Seizure. 2012 Oct; 21(8): 568 -72. Epub 2012 Jul 6.