Tutorial Kasus Kejang Pembimbing dr Fajar Maskuri M

Tutorial Kasus Kejang Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, M. Sc, Sp. S.

Deskripsi Kasus

Identitas Pasien Nomor RM : 13 -29 -xx Nama : Tn. T Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 20 tahun Alamat : Simpang Raya Gading / Pogung Lor Pekerjaan : Mahasiswa Tgl Pemeriksaan : 9 September 2019

Keluhan Utama Kejang post-hemodialisa

Riwayat Penyakit Sekarang HMRS (9/9/2019), pasien datang ke poliklinik, ingin kontrol ginjal post hemodialisa, Pasien diketahui menderita Chronic Kidney Disease stage V dan kemudian melakukan hemodialisa setiap hari Rabu dan Jumat, pasien mengeluhkan pegal dan kejang berulang setelah melakukan hemodialisa. Pasien kemudian dirujuk ke poliklinik saraf untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu • Hipertensi. • Disangkal : DM, Penyakit Jantung, dyslipidemia

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit hipertensi pada ayah dan ibu.

Gaya Hidup • Disangkal merokok, alkohol dan narkoba.

Review Anamnesis Sistem • Saraf : kejang berulang post hemodialisa • Kardiovaskuler : tidak ada keluhan • Gastrointestinal : tidak ada keluhan • Pernapasan : tidak ada keluhan • Integumen : tidak ada keluhan • Endokrin : tidak ada keluhan • Status Psikologis : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Laki-laki, usia 20 tahun, datang ke poliklinik saraf RSA UGM (11/9/2019) dengan keluhan pegal dan kejang post-hemodialysa. Hemodialisa diketahui dilakukan setiap 2 kali seminggu. Pasien memiliki chronic kidney disease stage V dengan riwayat hipertensi.

Diagnosis Sementara • Diagnosis Klinis : Kejang berulang post hemodialysa • Diagnosis Topik : cerebri bihemisphere • Diagnosis Etiologi : susp. electrolyte imbalance • Diagnosis Lainya : Hypertension Diagnosis banding : Hipoglikemia, Postural hypotension

Pemeriksaan Fisik (9/9/2019) Keadaan umum : Baik Kesadaran : E 4 V 5 M 6 Tanda vital • Tekanan Darah : 180/100 mm. Hg • Nadi : 100/min Kepala : Normosefali Mata : CA +/+ SI -/- RC +/+ RK +/+ - OS : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) - OD : pupil bulat, ø 3 mm, refleks cahaya langsung (+) Leher : Lnn Tidak Teraba Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) Rh (-) Wz (-) • Laju pernapasan : 20 x/min Jantung : S 1 S 2 Reg • Suhu : 36, 5 o C Abdomen : Bising Usus (+) Normal Ekstremitas : Edema (-), nadi kuat, wpk < 2 detik

Status Psikiatrik Tingkah Laku : Normoaktif Perasaan Hati : Normotimik Orientasi : O/W/T/S baik Kecerdasan : Baik Daya Ingat : Baik

Pemeriksaan Neurologis Saraf Kranialis Kanan Kiri normal Daya penglihatan normal Lapang penglihatan normal Melihat Warna normal Ptosis tidak ada Gerak mata ke medial normal Gerak mata ke atas normal Gerak mata ke bawah normal Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil bulat Reflek cahaya langsung normal Reflek cahaya konsensual normal N. I Olfaktorius Daya penghidu N. II Optikus N. III Okulomotorius

Pemeriksaan Neurologis N. IV Trochlearis Gerak mata ke lateral bawah normal Mengigit normal Membuka mulut normal Sensibilitas muka atas normal Sensibilitas muka tengah normal Sensibilitas muka bawah normal N. V Trigeminus N. VI Abdusen Gerak mata ke lateral

Pemeriksaan Neurologis N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi normal Kedipan mata normal Lipatan naso labial normal Sudut mulut normal Mengerutkan dahi normal Mengerutkan alis normal Menutup mata normal Meringis normal Menggembungkan pipi normal normal Denyut nadi / menit 100 x/menit Bersuara normal Menelan normal N. VIII Akustikus Mendengar suara berbisik N. IX Glosofaringeus Arkus faring N. X Vagus

Pemeriksaan Neurologis N. XI Aksesorius Memalingkan ke depan normal Sikap bahu normal Mengangkat bahu normal N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi baik Menjulurkan lidah normal Kekuatan lidah normal Trofi otot lidah normal

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Bebas Tonus Normal Trofi Eutrofi Kekuatan 5/5/5 Refleks +2 +2 Negatif Negatif Fisiologi Refleks Patologis Clonus

Pemeriksaan Neurologis Pemeriks Lengan Tungkai Wajah Kiri aan Kanan Kiri Kanan Sensibilit Normal Normal Normal - - as Proprios epsi

Pemeriksaan Neurologis Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium Glukosa Sewaktu : 99 mg/d. L Hematologi Lengkap : Fungsi Ginjal • Hb : 8. 5 g/d. L • Kreatinin : 14, 54 mg/d. L • Eritrosit : 3. 2 x 106/u. L • Ureum : 184, 3 mg/d. L • Leukosit : 11. 5 x 103/u. L Urinalysis • Protein 3+ • Darah 3+ • LE + • Leukosit 40 -50 dan eritrosit 5 -10 • Bakteri 1+ Asam Urat : 6, 5 mg/d. L • Hematokrit : 24. 5 % • MCV : 75. 6 fl • MCH : 26. 2 pg • MCHC : 34. 7 g/dl • Trombosit : 366 x 103/u. L • Na : 138 m. Eq/L • K : 2. 3 m. Eq/L • Cl : 97 m. Eq/L

Diagnosis Akhir • Diagnosis Klinis : Tonic-clonic seizure • Diagnosis Topik : hemisphere cerebri bilateral • Diagnosis Etiologi : Hypokalemia • Diagnosis Lainya : Hypertension, CKD stage V

Tatalaksana • Pantau airway, breathing, circulation • 3 way with extention Eskamed iv line • Managemen kejang (Lorazepam phenitoin) • Infus kalium klorida • Observasi kadar kalium • Fluoroquinolon 2 x 500 mg dalam 7 hari iv,

Prognosis • Death : ad bonam • Disease : dubia ad bonam • Disability : dubia ad bonam • Discomfort : dubia ad malam • Dissatisfaction : dubia ad malam • Destitution : dubia ad bonam

Pembahasan

Definisi • Bangkitan adalah perubahan paroksismal fungsi neurologis yang disebabkan oleh pelepasan neuron yang berlebihan dan hipersinkron dalam otak. • Epilepsi adalah kondisi berulang dari bangkitan yang tidak diprovokasi, lebih dari sama dengan 2 kali dengan jarak antar bangkitan lebih dari 24 jam dalam 1 tahun. • Status epileptikus adalah aktivitas bangkitan terus menerus (>30 menit) atau berulang tanpa disertai kesadaran. Definisi operasional: Aktivitas bangkitan lebih dari 5 menit atau kejang berulang tanpa disertai kesadaran

Epidemiologi • Penelitian kelompok Studi Epilepsi Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia di beberapa pulau di Indonesia (2013) mendapatkan 2. 288 penyandang epilepsi dengan 21, 3% merupakan pasien baru. • Rerata usia pasien adalah usia produktif dengan etiologi epilepsi tersering adalah cedera kepala, infeksi susunan saraf pusat, stroke, dan tumor otak.

Etiologi • Bangkitan dapat terjadi dengan atau tanpa provokasi. • Bangkitan karena provokasi dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, toksin, cedera kepala, proses infeksi, anomali vaskular, tumor atau massa, dan penyebab lainnya. • Bangkitan tanpa provokasi terjadi tanpa ada penyebab atau lebih dari tujuh hari dari cedera akut atau penyebab lain seperti stroke atau perdarahan pada otak.

Patofisiologi • Bangkitan dapat dikonseptualisasikan sebagai kejadian ketika ada perubahan keseimbangan normal antara eksitasi (E) dan penghambatan (I) di otak. • Patologi genetik yang mengarah ke epilepsi dapat terjadi di mana saja dari tingkat sirkuit (misalnya, konektivitas sinaptik abnormal dalam displasia kortikal), tingkat reseptor (abnormalitas pada subunit reseptor GABA pada sindrom Angelman), hingga fungsi saluran ionik yang abnormal (mutasi channel kalium pada Benign Familial Neonatal Epilepsy). • Patologi epilepsi yang dipengaruhi faktor yang diperoleh dari luar dapat terjadi karena gangguan fungsi sirkuit (perubahan struktur pada hippocampal circuitry mengikuti kejang demam atau trauma kepala).

Diagnosis • Penegakan diagnosis epilepsis dapat dilakukan dengan autoanamnesis maupun alloanamnesis dari orangtua atau saksi mata yang lain beserta pemeriksaan fisik. • Pemeriksaan fisik: 1. Amati tanda-tanda gangguan yang berhubungan dengan epilepsi seperti trauma kepala, infeksi telingan atau sinus, dan kelainan kongenital 2. Pemeriksaan neurologis, namun hasilnya akan sangat berbeda bergantung dari interval dilakukan pemeriksaan dengan bangkitan terakhir. • Bila dilakukan beberapa menit sampai jam setelah bangkitan akan tampak todds paresis (hemiparesis setelah kejang yang terjadi sesaat • Lihat adakah tanda-tanda disfungsi saraf permanen atau peningkatan tekanan intrakranial.

Tatalaksana OAE diberikan bila : Aturan pengobatan epilepsi • Diagnosis epilepsi tegak • OAE diberikan sebagai monoterapi sesuai dengan jenis • Pastikan faktor pencetus dapat dihindari • Terdapat 2 bangkitan dalam setahun • Keluarganya sudah diberitahu tentang kemungkinan efek samping OAE. bangkitan serta dimulai dari dosis terendah. • Setelah menggunakan dosis maksimal namun bangkitan belum berkurang, gunakan OAE kedua. • Perhatikan efek samping obat. Sesuaikan obat dengan karakteristik pasien, gunakan dosis terkecil dengan rumatan terkecil

Tatalaksana

Tatalaksana Penghentian obat • Dihentikan jika 2 tahun bebas bangkitan dan gambaran EEG normal • Dilakukan secara bertahap (25% dari dosisnya tiap bulan) selama 36 bulan • Bila OAE>1 maka hentikan dari yang bukan utama

References • Huff JS, Murr N. Seizure. [Updated 2019 Feb 28]. In: Stat. Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat. Pearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https: //www. ncbi. nlm. nih. gov/books/NBK 430765/ • Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer • PERDOSSI. 2017. Advanced Neurology Life Support (ANLS). • PERDOSSI. 2016. Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi 2016. • Peter. 2010. Effect of Homeopathic Medicines in the treatment of Migraine. • Stafstrom CE, Carmant L. Seizures and epilepsy: an overview for neuroscientists. Cold Spring Harb Perspect Med. 2015; 5(6): a 022426. Published 2015 Jun 1. doi: 10. 1101/cshperspect. a 022426

Thank You