TUTORIAL BACK PAIN Pembimbing dr Farida Niken Astari
TUTORIAL : BACK PAIN Pembimbing : dr. Farida Niken Astari N. H. , Sp. S. , M. Sc. Oleh: Robert Teresa Adryana Aryanti Putri Laily Annisa Kusumastuti
IDENTITAS PASIEN • Nama • Usia • Jenis kelamin • Alamat • Agama • Status • Pekerjaan • No. RM • Tanggal Masuk : tn. NS : 63 tahun : laki-laki : Tangerang : Islam : Menikah : pekerja bangunan, sekarang sudah pensiun : 12 xxxx : 5 September 2019
KELUHAN UTAMA • Nyeri punggung
Riwayat Penyakit Sekarang OS masuk RSA pada tanggal 5 September 2019 dengan keluhan nyeri punggung terus menerus seperti tertusuk-tusuk dan tersetrum sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri membaik saat tiduran dan memburuk saat beraktivitas dan berubah posisi dari tidur. Pasien memiliki riwayat batuk lama dan asma. BAK normal tapi pasien belum BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu: • • • Riwayat keluhan serupa Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat DM Riwayat penyakit saluran nafas Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit ginjal Riwayat keganasan Riwayat oprasi Riwayat trauma Riwayat osteoporosis : disangkal : hipertensi (+) : disangkal : asma, batuk >3 bulan namun sudah sembuh. : disangkal : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga: • Riwayat keluhan serupa pada keluarga • Riwayat hipertensi • Riwayat diabetes mellitus • Riwayat penyakit jantung • Riwayat keganasan • Riwayat stroke • Riwayat osteoporosis : disangkal : disangkal
Riwayat Psikososial OS tinggal di Tangerang namun selama sakit ini dirawat anaknya di sehingga mondok di Jogja. Os menggunakan Asuransi JKN
Anamnesis sistem • Sistem Cerebrospinal • Sistem Cardiovaskular • Sistem respiratorius • Sistem gastrointestinal • Sistem neuromuskular • Sistem urogenital • Sistem integumen : Nyeri punggung : tidak ada keluhan : riwayat asma, batuk : perut terasa penuh, belum BAB selama di RS : kesulitan berjalan : tidak ada keluhan
RESUME RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Laki-laki, berusia 63 tahun dengan nyeri punggung seperti tersetrum terus -menerus sejak 4 bulan.
DIAGNOSIS SEMENTARA • Diagnosis klinis neuropati • Diagnosis topis : nyeri punggung kronis progresif tipe : Vertebra thorax-lumbal
PEMERIKSAAN UMUM(12/9/2019) Pemeriksaan Hasil Kesan umum Compos mentis, E 4 M 6 V 5 Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Saturasi NPS : 130/80 mm. Hg : 74 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat : 24 x/menit, regular : 36. 5 °C : 98% : 6
PEMERIKSAAN FISIK UMUM • Kepala : CA (-), SI (-), Pupil isokor diameter 3 mm/3 mm, RC (+/+), RK (+/+) • Leher : Lnn tidak ada pembesaran, JVP tidak ada peningkatan, kaku kuduk (-), brudzinsky (-) • Thoraks : vesicular (↓/ ↓), suara tambahan jantung (-/-), perkusi dull (+/+), simetris • Abdomen : normal, ascites (-), timpani (+) • Ekstremitas : Akral hangat, WPK <2 detik, edema (-)
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS • Kesadaran • Kuantitatif • Kualitatif • Orientasi • Jalan pikiran • Ingatan • Bicara • Cara berjalan : CM : E 4 V 5 M 6 : tingkah laku normoaktif, perasaan hati normotimik : O/W/T dbn : baik : bisa : sulit dinilai, gerakkan abnormal tidak ada
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS Saraf Kranialis Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya penghidu normal Daya penglihatan normal Lapang penglihatan normal Melihat Warna normal Ptosis tidak ada Gerak mata ke medial normal Gerak mata ke atas normal Gerak mata ke bawah normal Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil bulat Reflek cahaya langsung normal Reflek cahaya konsensual normal N. II Optikus N. III Okulomotorius
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS N. IV Trochlearis Gerak mata ke lateral bawah normal Mengigit normal Membuka mulut normal Sensibilitas muka atas normal Sensibilitas muka tengah normal Sensibilitas muka bawah normal N. V Trigeminus N. VI Abdusen Gerak mata ke lateral
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS N. VII Fasialis N. X Vagus Kerutan kulit dahi normal Denyut nadi / menit 88 x/menit 88 xmenit Kedipan mata normal Bersuara normal Lipatan naso labial normal Menelan normal Sudut mulut normal N. XI Aksesorius Mengerutkan dahi normal Normal Memalingkan ke depan normal Mengerutkan alis normal Normal Sikap bahu normal Menutup mata normal Normal Mengangkat bahu normal Meringis normal N. XII Hipoglossus Menggembungkan pipi normal Normal Sikap lidah normal Artikulasi normal Menjulurkan lidah normal N. VIII Akustikus Mendengar suara berbisik normal N. IX Glosofaringeus Arkus faring normal Kekuatan lidah normal Trofi otot lidah normal
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS Tn G • Ekstremitas Tr K Cl B B N N E E 5/5/5 • Sensoris : normal • Vegetatif : normal • BAB (-) • BAK (+) • Flatus (+) - RF - RP +2 +2 - -
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS Kaku kuduk : negatif Kernig sign : negatif Brudzinski II : negatif Lasegue sign : positive Patrick : positive Contrapatrick : positive
Parameter Hasil Normal Value Leukosit 14, 7 4. 0 -11. 0 Eritrosit 4 3. 8 -5. 8 Hemoglobin 12, 8 11. 5 -16. 5 Hematokrit 38, 7 37. 0 -47. 0 MCV 96, 8 76. 0 -98. 0 MCH 32, 0 27. 0 -32. 0 MCHC 33, 1 30. 0 -35. 0 Trombosit 48 150 -450 GDS 117 60 -199 Natrium (Na) 132 135 -145 Kalium (K) 4. 7 3. 5 -5. 1 Klorida (Cl) 84 95 -115 Kreatinin 1, 07 0. 60 -1. 20 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ro Thorax PA/AP(10/9/2019) • X-ray thorax PA dan Lateral • Tampak opasitas inhomogen batas tegas, bentuk membulat di para hilar bilateral terutama sinistra • Air bronchogram + di paru, Opasitas di paracardial sinistra dengan air bronchogram • Lusensi membulat, multiple air fluid level + berada di lobus inferior • Sinus constophrenicus dextra et sinistra tertutup opasitas • Batas cor pulmo sinistra menghilang • Diafragma dbn • Cor tidak dapat dinilai Kesan : pneumonia bilateral terutama sinistra, efusi pleura bilateral
X-ray vertebral thorakal (10/9/2019) • • Kelengkungan normal Tampak kompresi korpus vertebra IV-VII DIV tidak menyempit Tidak tampak listhesis Kesan : kompresi korpus vertebrae IV-VII
DIAGNOSIS AKHIR • Diagnosis klinis : nyeri punggung kronis progresif tipe neuropati • Diagnosis topis : Vertebra thorax IV-VII • Diagnosis etiologi: Kompresi Vertebra thorax IV-VII
PLANNING Tindakan Rincian Medikamentosa Inj. Methylprednisolone 125 mg Tab. Na Diclofenac 25 mg 2 x 1 Inj. Tramadol 3 x 1 Tab. parasetamol 500 mg 4 x 1 Inj. Thiamin 100 mg 2 x 1 Inf. Levofloxacin 5 mg/ml 2 x 1 Inj. Metoclopramide 10 mg/2 ml 4 x 1 Tab Carbamazepine 200 mg 3 x 1 Kaps. Asetilcysteine 200 mg 3 x 1 Inf. Otsu NS Piggyback 100 ml Non. Korset tulang belakang medikamentosa
PROGNOSIS • Death • Disease • Dissability • Discomfort • Dissatisfaction • Distutition : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Low Back Pain • Nyeri yang dirasakan diantara area dibawah costa XII sampai ke daerah lipatan gluteal yang dapat disertai dengan rasa nyeri yang menjalar di dermatomal lumbosakral (daerah tungkai kaki) • Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal, nyeri radikuler atau campuran keduanya. • Nyeri punggung bawah disebut kronis apabila menetap lebih dari 3 bulan
Nyeri punggung • Nyeri lokal • Nyeri alih (referred pain) • Nyeri punggung radikular • Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot
Low Back Pain Mechanical syndromes • Diskal and facet motion segment degeneration • Muscular pain disorders (eg, myofascial pain syndrome) • Diskogenic pain with or without radicular symptoms • Radiculopathy due to structural impingement Nonmechanical syndromes • Neurologic syndromes i. Myelopathy or myelitis from intrinsic/extrinsic structural or vascular processes ii. Lumbosacral plexopathy (eg, diabetes, vasculitis, malignancy) iii. Acute, subacute, or chronic polyneuropathy (eg, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, Guillain-Barre syndrome, diabetes) • Axial or radicular pain due to a biochemical or inflammatory reaction to spinal injury iv. Mononeuropathy, including causalgia (eg, trauma, diabetes) • Motion segment or vertebral osseous fractures vi. Spinal segmental, lumbopelvic, or generalized dystonia • Spondylosis with or without central or lateral canal stenosis • Systemic disorders i. Primary or metastatic neoplasms • Macroinstability or microinstability of the spine with or without radiographic hypermobility or evidence of subluxation ii. Osseous, diskal, or epidural infections v. Myopathy, including myositis and various metabolic conditions iii. Inflammatory spondyloarthropathy iv. Metabolic bone diseases, including osteoporosis v. Vascular disorders (eg, atherosclerosis, vasculitis)
Epidemiologi • 60 -85% orang dewasa terkena lowback pain. Penyebabnya bisa osteoarthritis pada vertebra lumbalis atau degenerasi pada diskus vertebralis. Saat terjadi degenerasi, maka bisa terjadi subluksasi. Hal ini bisa terjadi karena aktivitas, pekerjaan, herediter.
Red flag!! • Neoplasma/ karsinoma • Infeksi • Fraktur vertebra • Sindrom kauda equina • NPB dengan kelainan neurologik berat • NPB dengan sindroma radikuler • Umur >50 tahun atau <20 tahun
ID PAIN SCORING
Terapi nyeri neuropathic • Analgetik adjuvant seperti antikonvulsan (Carbamazepine, Gabapentin, Okscarbazepine, Fenitoin, Asam Valproat, Pregabalin) • Anti depresant (amitryptiline) • Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin) • Analgetik opioid lemah (Codein) • Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate) • Acetaminophen (Non-opioid)
Terapi Nyeri kronis • 1. Nyeri ringan (VAS 1 -3) = Acetaminophen 500 mg 3 x sehari /+ Gabapentin 300 mg 1 -2 x sehari • 2. Nyeri menengah (VAS 4 -6)= Acetaminophen 500 mg 4 x sehari/+ Gabapentin 300 mg 3 -4 x sehari/+ Codeine 130 mg via iv line/hari • 3. Nyeri berat (VAS 7 -10)= Morphine 10 mg iv line/hari /+ Acetaminophen 500 mg 4 x sehari/+ Gabapentin 300 mg 3 -4 x sehari
Referensi 1. Panduan Praktik Klinis Bagi Dojter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. 2017. IDI dan Bakti Husada 2. Perdossi. 2017. Advance Neurologic Life Support (ANLS) 3. Reid, C. , Davies, A. , 2004. The World Health Organization three-step analgesic ladder comes of age. Palliative Medicine 2004; 18: 175 -176. 4. Bohlega, Saeed & Alsaadi, Taoufik & Amir, A & Hosny, Hassan & Karawagh, Abdullah & Moulin, D & Riachi, Naji & Salti, A & Shelbaya, S. (2010). Guidelines for the Pharmacological Treatment of Peripheral Neuropathic Pain: Expert Panel Recommendations for the Middle East Region. The Journal of international medical research. 38. 295 -317. 10. 1177/147323001003800201. 5. Cohen, S. P. , Mao, J. R. , 2014. Neuropathic pain: mechanism and their clinical implication. Baltimore. BMJ 2014; 348: f 7656 doi: 10. 1136/bmj. f 7656 6. Marieb, E. N. , and Hoehn, K. 2016. Human anatomy & physiology (Tenth edition. ). Boston: Pearson.
TERIMA KASIH MOHON ASUPAN
- Slides: 42