Tumorrettet behandling behandlingsmodaliteter og bivirkninger Jarle Karlsen KreftklinikkenNTNU

Tumorrettet behandling; behandlingsmodaliteter og bivirkninger Jarle Karlsen Kreftklinikken/NTNU 20. 2. 15

Får ikke kreft av BH For lite sex kan gi kreft Kosttilskudd kan føre til helseskader, kreft og død. Det melder Mattilsynet i ny rapport. • Ny test avslører fortsatt høye verdier av akrylamid: • Slår alarm om kreftfare

• Mange av krefttilfellene i Norge kan knyttes til livsstil, som røyking og soling, og en del kreftformer tror vi har sammenheng med kostholdet. • Røntgenstråler eller radioaktivitet, asbeststøv og andre kreftfremkallende stoffer som er vanligst i arbeidslivet, kan også forårsake en del krefttilfeller.

Røyking: lunge, larynx, nyre, blære, øsofagus, pamcreas Kosthold: årsak til 30% av all kreft; ca coli, ca prost, ca mammae) Infeksjoner: HPV(ca cerv uteri), EBV(Lymfom), Hepatitt B og C(hepatocellulært carcinom) Yrke: ca 5%. Asbest, gruve, kjemikalier Mesoteliom, lunge , blære Stråling: UBV og UVA, radon. Hud mal melanom, lunge Arv: 5 -10% Eks BRCA 1/2. Cowden, HNPCC, FAP, Ca prostatae

Arv eller miljø eller uflaks? • To av tre krefttilfeller skyldes ren uflaks og mutasjoner og kan ikke forklares med dårlige gener, usunt levesett eller annen miljøpåvirkning, konkluderer en ny forskningsrapport.

HVA ER KREFT? • En «genetisk» sykdom ved at det oppstår i cellenes arveapparat og cellens regulerende mekanismer • Kreft er en flertrinnssprosess • De fleste kreftsvulster er heterogene; stor variasjon blant ulike typer som brystkreft, tykktarmskreft, lymfekreft etc.

Kreftincidens

Kreftincidens • Over 30 099 nordmenn fikk kreft i 2012. • Det diagnostiseres dobbelt så mange tilfeller nå sammenlignet med for 50 år siden, og det er flere menn kvinner som får kreft. • Kreft rammer flest eldre. Tre av fire krefttilfeller diagnostiseres hos menn og kvinner over 60 år. I Norge skyldes derfor en vesentlig del av den kraftige økningen i krefttilfeller at vi lever lengre enn tidligere og at en økende andel av befolkningen er eldre.

Onkologi • Læren om kreftsykdommer, deres naturlige forløp og behandling

Hyppigst forekommende kreftformer (antall tilfeller) 2012 Flest dødsfall etter kreftform 2012 1. 2. 3. 4. 5. • • • Prostatakreft: 4 919 Brystkreft: 2 984* Lungekreft: 2 902 Tykktarmskreft: 2 717 Føflekkreft: 1 755 Lungekreft: 2 185 Tykktarmskreft: 1 206 Prostatakreft: 1 006 Bukspyttkjertelkreft: 724 Brystkreft: 649

Hvordan behandle kreft? • • Kirurgi Strålebehandling Kjemoterapi Target Therapy Immunterapi Hormonbehandling Bisfosfanater

Kreftbehandling Kurativ behandling: • Gis med det formål å helbrede pasienten Livsforlengende behandling: • Gis for å forlenge livet eller • redusere symptomer og plager av kreftsykdommen

Multimodal behandling • Kirurgi er fremdeles den behandlingsform som kurerer flest • Men, i økende grad inngår kirurgi som en del av flere behandlingsmodaliteter

Multimodal behandling • De fleste kreftformer behandles ved større sykehus hvor det er multidisplinære team • Kirurger, onkologer, patologer og radiologer møtes regelmessig og diskuterer diagnostikk og behandlingsvalg

Strålebehandling • Kurerer 12 -18% av all kreft • Kan gis som eneste behandlig • adjuvant etter kirurgi og kjemoterapi • neoadjuvant for å skrumpe tumor før kirurgi

Kurativ • ØNH cancer • ca prostatae • lymfom • ca mammae. Palliativ • Hjernemetastaser • Skjelettmetastaser • Tumor avklemmer medulla, nerverøtter, sentrale luftveier mm

Stråleterapi • Virker i hovedsak ved å gi enkelt- eller dobbeltbrudd i DNA – Direkte – Indirekte via frie radikaler(vanligst)

Ulike typer stråling • Elektromagnetisk stråling som fotoner • Partikkelbestråling som elektroner eller protoner Foton rødt, elektron gult

Ulike typer stråling • Protonbestråling har den fordel at den gir vesentlig lavere dose til friskt vev og dermed færre senbivirkninger • Brukes på CNS tumores og spesielt på barn

Ulike typer stråling Gammabestråling • Fra en radioaktiv isotop med ustabile atomkjerner • Kort rekkevidde • For eksempel radiojodbehandling ved ca thyreoidea

Strålebehandling Kurativ behandling: • Ofte høy totaldose • Fraksjonert behandling(2 Gy) Palliativ behandling: • Hypofraksjonert: 3 Gy x 10, 4 Gy x 5, 8 Gy x 1 • Lavere totaldose

Akutt- og senbivirkninger av stråleterapi Akutte: Oppstår innen 6 måneder. Hud: Erytem, dermatitt. GI tractus: diare, kvalme. Axille/lyske: Lymfødem Hjerne: kvalme, oppkast hodepine • Lunge: pneumonitt • Prostatae: diare, impotens • ØNH: svelgvansker, vekttap • •

Senbivirkninger: oppstår >6 måneder etter stråleterapi • Brystkreft: Fibrose, lymfødem, hjertesykdom, nedsatt bevegelighet skulder, lungefibrose, fatigue(økt trettbarhet) • Prostatae: Impotens • ØNH: munntørrhet • Barn: CNS skade, vekstforstyrrelser

Cytostatika(Cellegift) Karakteriseres ved: • Smal terapibredde(større konsekvens ved over og underdosering) • Manglende spesifisitet • Uttalt toxicitet • Stor farmakokinetisk variabilitet

Cytostatika virkningsmekanisme • Skade på DNA: Akylerende(Brystkreft, sarkom mm. ) Eks. cyclofosfamid, ifosfamid • Metabolsk blokade: Antimetabolitter (lymfom. GI cancer, brystkreft). Eks. folsyreanaloger(metotrexat) og pyrimidinanaloger (fluouracil). Begge gir benmargssuppresjon og slimhinnepåvirkning • Mitosehemming: Vinkaalkaloider(Brystkreft, Prostatakreft, Lungekreft) Eks Navelbine, Taxotere, Taxol. Påvirker benmarg, slimhinner og hypersensitivitet

Cytotoksiske antibiotika • Antracycliner(brystkreft, lymfom) Epirubicin og doxorubicin. Benmarg, slimhinner og hjerte. Obs vevstoksisk • Bleomycin(lymfom, testis); obs lungetoxicitet

Andre neoplastiske medikamenter Carboplatin, cisplatin og oxaliplatin. (Ca testis, Ca Pulm) • Virker via binding til DNA • Kvalme, nevropati(obs hørsel), nyre(ikke aminoglykosider etter cisplatin) og benmarg

Hormonbehandling • Brukes i både kurativt og palliativ setting, primært ved cancer prostatae og cancer mammae • Vanlige bivirkninger er hetetokter og slimhinnepåvirkninger hos kvinner. Gynekomasti hos menn.

Hormonbehandling Bivirkninger: • Tamoxifen: Venøs tromboemboli(blodpropp) og endometriecancer(kreft i livmorslimhinnen) • Aromatasehemmere: osetoporose(benskjørhet)

Target Therapi = Målrettet Terapi • Et vidt begrep som dekker nye behandlingmodaliteter som brukes både i kurativ og palliativt øyemed • Medikamentet binder seg med spesifikt til kreftcellene, men kan også påvirke enkelte andre organ

• En rekke nye medikamenter har blitt introdusert de siste 1015 år • Flere er tatt inn i nasjonale handlingsprogram

Kurativ behandling Brystkreft: • Trastuzumab(15% av pasientene HER-2 positive) Lymfom: • Rituximab(antistoff mot CD 20 på overflaten av lymfomcellene GIST og KML: • Glivec

Target Therapy Mange har bivirkninger på andre organ som • Hjertetoxicitet: Trastuzumab • Slimhinnepåvirkning: Cetuximab • Allergireakjsoner: Rituximab • Solsensitivitet/Plateepitel carcinom: Vemurafenib/Tafinlar

Target therapy: Livsforlengende behandling Mange nye medikamenter tatt i bruk: • GI cancer: Avastin • Mammae: Herceptin, Afinitor • Ca Prostatae: Xandi • Lymfom: Brendtuximab • Melanom: Ipilimumab, Vemurafenib/Tafinlar • Mange gir økt progresjonsfri overlevelse noen forlenget overlevelse • Hvor mange måneder overlevelse skal et medikament gi for at det tas i bruk?

Target therapy: fra ide til utprøving til klinisk bruk • Studier på cellekulturer og dyr • Fase I/II studier: fokus på dose og bivirkninger • Randomiserte fase III studier : dokumentere effekt

Innføring av nye kreftmedisiner • De nasjonale tumorgruppene gir sine anbefalinger til Helsedirektoratet • Statens Legemiddelverk gjør kost/nytteberegninger hvor man vurderinger gevinst ift kvalitetsjusterte leveår(QUALY) • Beslutningsforum gir den endelige godkjenningen for bruk av nye kreftmedikamenter

• Et eget utvalg for prioriteringer i helsevesenet har laget en innstilling som skal behandles i stortinget.

Forebyggende arbeide