TUMORILE TESTICULARE TT Notiuni anatomice Dezvoltat din mezonefros

TUMORILE TESTICULARE (TT)

Notiuni anatomice Dezvoltat din mezonefros in saptamana 7 de viata intrauterina Coboara in canalul inghinal in luna a 8 -a si in bursele scrotale in luna a 9 a Culoare alb-roz pe sectiune

Notiuni anatomice Septuri fibroase ce delimiteaza cca 250 lobuli Lobulii contin 2 - 3 canale spermatice tortuase ce converg spre mediastin formand rete testis Rete testis se continua cu epididimul (constituit din cap, corp si coada), canalul deferent si canalele ejaculatoare

Notiuni anatomice q Vascularizatia si inervatia provin de la nivelul dezvoltarii embriologice (aorta, vena renala stanga, vena cava inferioara) q Ganglionii limfatici periaortocavi si renali – prima statie ganglionara

Structura microscopica Canalele spermatice: Membrana bazala – spermatogonii – spermatocite de ordinul II - spermatide Celule Sertoli – secretie endocrina (estradiol si in cantitate mica androgeni, nu secreta progesteron) Celule Leydig – “glanda interstitiala”, secreta testosteron. Controlata de hipotalamus prin LH si FSH.

Incidenta Cancere rare (4% din cancerele tractului urogenital) Frecventa maxima la copil si la 30 - 40 ani Unilaterale (97%) sau bilaterale (3%) Localizare Ø 95% in bursa Ø 5% alte localizari (abdominal, inghinal)

Incidenta Spermatogeneza – variabila cu temperatura La nivel scrotal – temperatura locala < cu 1, 5 grade C decat cea intraabdominala – favorizeaza diferentierea celulara Cresterea temperaturii locale determina modificari celulare grave pana la neoplazie Ectopia testiculara – testicul situat in alte regiuni decat traiectul de “descensus testis” Criptorhidia – testiculul nu se afla in burse, dar este pe traseul de coborare

Clasificare I. Tumori germinale (80%) II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice (20%) III. Tumori mezenchimale si ale mugurelui gonadic

I. Tumori germinale Seminom – Dezvoltat din celula germinala – Forme: comuna, anaplazica spermatocitara (seminom spermatocitar)

I. Tumori germinale Carcinom embrionar – Derivat din celule germinale mature Teratom – Celule germinale mature – Dizembriom – Poate fi matur, imatur si cancerizat Coriocarcinom – Deriva din celule extraembrionare (trofoblast) Tumora sacului Yolk – Provine din trofoblast

II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice Tumori ale celulelor Leydig Tumori ale celulelor Sertoli Tumori ale granuloasei

III. Tumori mezenchimale si ale mugurelui gonadic Gonadoblastoame Lipoame Fibroame Angioame Chiste

Etiologie Factori genetici Ectopia testiculara (chiar coborarea operatorie tardiva a testiculului) Tulburari endocrine, circulatorii Boli virale (orhita urliana) Traumatisme

Caracteristici generale I. Tumori germinale Seminomul Cea mai frecventa TT Varsta: 33 -42 ani Testicul mare, greu, uniform, forma pastrata, consistenta ferma, invelisuri scrotale hipervascularizate Macroscopic: pseudolobuli si zone de necroza hemoragica Microscopic - 3 forme: spermatocistic (cel mai bine diferentiat), spermatogonic si anaplazic(forma foarte agresiva).

Seminom testicular – aspect intraoperator

Celule seminomatoase si stroma fibroasa (seminom testicular) (Ob 10 x, Coloratie HE)

Celule seminomatoase – detaliu (Ob 40 x, Coloratie HE)

Seminom testicular invadand epididimul (Ob 10 x, Coloratie HE)

Carcinomul embrionar Frecvent la copii si peste 40 ani (25%) Tumora mica (4 - 5 cm), alb-cenusie, deformeaza albugineea Testicul neomogen, cu zone de necroza hemoragica Aspect de mozaic (zone moi alternand cu zone dure) Mare varietate de tipuri celulare

Coriocarcinomul Cea mai grava tumora testiculara Apare intre 24 - 27 ani Tumora mica, friabila, bogat vascularizata Potential mare de invazivitate locala si metastazare Determina ginecomastie Rata de supravietuire mica.

Teratomul Apare cel mai frecvent la copii Tumora mare, voluminoasa, neregulata Consistenta neomogena Aspect variat pe sectiune Forme Ø Teratomul matur – format din tesut bine diferentiat provenit din ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm (structuri intestinale sau respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi) Ø Teratomul imatur – tesut incomplet diferentiat Ø Teratomul cancerizat – apare la 26 – 33 ani, include adenocarcinom mucoid, carcinom scuamos, rabdomiosarcom

II. Tumori negerminale Tumora Leydig Dimensiuni variabile Frecvent bilaterala Prezinta activitate endocrina – secreta testosteron si 19 -cetosteroizi Evolutie in 2 faze: – Frecventa maxima prepuberala determinand masculinizare precoce, macrogenitosomie, agresivitate – Dupa pubertate (20 -40 ani) secretia de estrogeni determina feminizare cu ginecomastie unilaterala (adenomatoida) sau bilaterala Prognostic favorabil

Tumora Sertoli Rara (2%), dimensiuni mari Feminizanta (determina ginecomastie la orice varsta) Prezinta activitate endocrina (secreta testosteron, androgeni si mai ales estrogeni) Relativ benigna, recidivanta Metastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice

Tumorile granuloasei Extrem de rare Apar in special la tineri Feminizante: Ø ginecomastie Ø adipozitate specifica Ø pierderea libidoului

Evolutia tumorilor testiculare 3 etape de evolutie: r Etapa initiala (descoperirea providentiala Chevassu) r Etapa tumorala (stare tumorala propriu-zisa) r Etapa tardiva

Diagnostic clinic 1. Etapa initiala Leziune mica Testicul si structuri vecine normale Diagnostic stabilit prin: Ø Ecografie Ø Tomografie Ø Teste de laborator (markeri)

2. Etapa tumorala Scrot, funicul spermatic normale Testicul mare, greu, voluminos, nedureros Epididim palpabil (semn Chevassu) Pachete vasculare dilatate Semnul “cojii de portocala” Hidrocel asociat (10%) Prostata normala

3. Etapa tardiva Diseminari metastatice pe cale: – Limfatica (sindrom subocluziv, pseudopancreatita, aparare musculara) – Sangvina (sindrom pleuropulmonar, dureri lombare, hepatomegalie, compresiune medulara) Scadere ponderala

3. Etapa tardiva Triada tardiva de diagnostic: Ginecomastie bilaterala dureroasa Masa tumorala abdominala palpabila Ganglioni supraclaviculari palpabili

Protocol de investigatii I. Metode imagistice Ecografia scrotala – de electie, evidentiaza tumora, extensia locala Ecografia abdominala – prezenta diseminarilor Transiluminatia bursei – Valoare istorica Radiografia renovezicala simpla Radiografia testiculara

Protocol de investigatii I. Metode imagistice Urografia – Pentru stadializare – Evidentierea metastazelor ganglionare (indirect) Radiografia pulmonara – Metastaze pulmonare hematogene – Metastaze ganglionare mediastinale Tomografia Computerizata – Obligatorie pentru evidentierea metastazelor ganglionare limfatice Rezonanta Magnetica Nucleara – Aceleasi indicatii ca si TC

Formatiune tumorala testiculara, cu contur usor lobulat, hipoecogena, heterogena la nivelul testiculului drept

Ecografie Doppler Evidenţierea pediculului vascular ramificat circumferenţial pe suprafaţa formaţiunii cu IR = 0. 4 – 0. 5

Ecografie testiculara Foramtiune tumorala neomogena la nivelul testiculului stang

Ecografie testiculara Foramtiune tumorala neomogena la nivelul testiculului drept

Ecografie testiculara 2 D si Doppler

Urografie intravenoasa Suspiciune adenopatie periaortocava

Radiografie pulmonara Metastaze pulmonare la un caz cu tumora testiculara

II. Markeri biologici tumorali AFP ( - fetoproteina) – – VN: 1 – 15 ng/ml Creste foarte mult in tumorile germinale Cel mai frecvent creste in tumorile de sac Yolk Mai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame embrionare HCG (human chorionic gonadotropin) si (mai sensibila) – Creste in tumorile trofoblastice (93%), coriocarcinoame (100%), carcinom embrionar (60%) – VN: 1 ng/ml – Valoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si prognostic

II. Markeri biologici tumorali SP 1 (pregnancy specific antigen) PLAP (placental alkaline phosphatase) – Specific pentru seminoame, carcinoame embrionare si teratoame HPL (placental lactogen) LDH (lactic dehidrogenaza)

III. Biopsia testiculara Interzisa percutan Efectuata intraoperator (prin abord inghinal, dupa clamparea funiculului spermatic)

Forme clinice Forma clasica – Testicul mare, dur, greu, funicul si anexe normale Forma pseudoinflamatorie Forma cu hidrocel satelit Forma metastatica Forme cu manifestari hormonale – Feminizare (ginecomastie) – Masculinizare precoce Forma atrofica Cancer pe testicul ectopic Cancer testicular bilateral

Diagnostic diferential Hidrocel Epididimita Hematocel Spermatocel Chist epididimar Orhita Torsiune de cordon spermatic

Extensie tumorala Limfatica: gg. Periaortocavi si inghinali (rar, in cazul invaziei peretelui scrotal) Sanghina Mixta (sanghina si limfatica) Prin contiguitate (la pielea scrotului) 30% descoperite in stadiul de diseminare

Stadierea TT Clasificarea Boden-Gibb Stadiul I - tumori intrascrotale Stadiul II - dezvoltare subdiafragmatica (metastaze ganglionare decelate clinic, UIV, limfografic, ecografic, CT) Stadiul III - dezvoltare supradiafragmatica (metastaze ganglionare si viscerale decelate prin radiografii pulmonare si osoase, CT, punctie ganglionara)

Clasificarea TNM T - tumora primara N - ganglioni limfatici regionali M - metastaze la distanta

p. Tx - tumora nu poate fi demonstrata p. T 0 - nu exista tumora primara p. Tis - tumora intratubulara p. T 1 - tumora limitata la testicul p. T 2 - Invazia albugineei sau epididimului p. T 3 - invazia cordonului spermatic p. T 4 - invazia scrotului

N Nx - invazia ganglionara nu poate fi demonstrata N 0 - nu exista metastaze ganglionare N 1 - metastaza in ganglion unic < 2 cm N 2 - metastaza in ganglion unic intre 2 - 5 cm sau multipli < 5 cm. N 3 - metastaza in ganglion > 5 cm M Mx - metastazele nu pot fi demonstrate M 0 - nu exista metastaze la distanta M 1 - metastaze la distanta

Grupare stadiala

Complicatii Sindrom ocluziv Compresie diafragmatica Compresie ureterala Fracturi spontane Compresiuni mediastinale dispneizante Ulceratii scrotale

Tratament Multimodal Dupa stadializarea TT Orhidectomia pe cale inghinala cu pensarea initiala a funiculului - primul gest terapeutic Scheme de tratament adjuvant functie de tipul si stadiul tumoral

Tratament Individualizarea tratamentului se face dupa evaluare completa pe criterii: – Clinice - c – Imagistice - i – Markeri tumorali - m – Examen histopatologic – p: Tip histologic tumoral Stadiul invaziei locale Grading Infiltratie vasculara si limfatica

Alternative terapeutice Tumori seminomatoase Stadiul I Supraveghere – daca i+m+p - normale Iradiere externa m crescut p arata tendinta la invazie vasculara si limfatica “Second line treatment” (daca i si m arata continuarea evolutiei) chimioterapie “salvage radiotherapy” limfadenectomie adjuvanta

Tumori seminomatoase Stadiul II Iradiere externa – tratament de electie Daca i si m indica mase tumorale reziduale: chimioterapie sau limfadenectomie Second line treatment (extensie mediatinala) radioterapie toraco-pulmonara chirurgia metastazelor pulmonare chimioterapie adjuvanta

Tumori seminomatoase Stadiul III Iradiere externa abdominala si toracica Chimioterapie adjuvanta Limfadenectomie retroperitoneala (in cazul remisiunii maselor ganglionare) Chirurgia metastazelor pulmonare

Tumori nonseminomatoase Stadiul I Chimioterapie PVB BEP VAB-6 VIP CISCA II / VB IV PVe. BV Limfadenectomie retroperitoneala daca: – i indica metastaze retroperitoneale – m – evolutie sub chimioterapie – p – tendinta la invazivitate Second line treatment

Tumori nonseminomatoase Stadiul II Limfadenectomie retroperitoneala – tratament de electie Chimioterapie Radioterapie Second line treatment

Tumori nonseminomatoase Stadiul III Chimioterapie si radioterapie de salvare Chirurgia metastazelor Limfadenectomie adjuvanta a tumorii reziduale (discutata)

Particularitati de tratament Tumora Leydig benigna < 60 ani maligna > 60 ani chimiosensibila rezistenta la radioterapie prognostic bun Tumora Sertoli - evolutie relativ benigna Tumora granuloasei agresiva chimiosensibila