Tumorile maligne oromaxilo faciale Etiopatogenie diagnostic si principii

Tumorile maligne oro-maxilo -faciale Etiopatogenie, diagnostic si principii de tratament multimodal

Tumorile Maligne Sunt formatiuni patologice, imprecis delimitate, care pot invada tesuturile invecinate. Tumorile maligne cresc nelimitat, infiltrativ, distructiv si dau metastaze loco regionale sau la distanta.

Cercetari noi • Cercetările actuale în cancerologie fac achiziţii care au la baza noi orientări biochimice şi genetice, ele depăşind în acest fel stadiul pur morfologic celular. • Majoritatea tipurilor de cancer oral distrug celulele scuamoase care se află în interiorul cavităţii bucale. • Cele mai frecvente simptome de cancer oral include o durere în regiunea cervicală sau în cavitatea bucală, durerea apărând atunci când au fost afectate elementele nervoase.

• Celule canceroase se formează datorită ADN-ului afectat, deteriorat , codului genetic care controlează modul în care celulele se comportă. • În cele mai multe cazuri, atunci când ADN-ul este afectat, organismul este capabil sa-l repare. • În celulele canceroase, ADN-ul nu este reparat şi celulele anormale cresc necontrolat.

Modificari ultrastructurale • Tumorile sunt rezultatul alterarii diviziunii celulare • Exista un determinism genetic in aparitia tumorii maligne • Penru transformarea maligna, este necesara intre 3 -7 evenimente ultrastructurale independente • In cazul tumorilor se activeaza mecanismele pozitive(oncogenele celulare) si se inactiveaza mecanismele negative(genele supresoare)

Modificari tisulare • Procesul neoplazic este unic si continuu • Celula maligna reprezinta unitatea structurala a neoplaziei • Impregnarea maligna, depinde de capacitatea de proliferare a acestor celule • Trecerea de la carcinom in situ la tumora invaziva se face odata cu ruperea membranei bazale • Urmatorul pas este trecerea la faza de tumora invaziva

Invazia locala • In tesuturile tumorale maligne, de la nivelul mucoasei orale, se definesc dezechilibrele adeziunilor homotipice si heterotipice • Cresterea cantitativa a proteazelor este frecventa in carcinogeneza • Invazia de vecinatate este data de colonizarea tumorala din aproape a stromei adiacente

Metastazarea • Sunt tumori, care se formeaza din complexe celulare detasate din tumora primara • Cand apare contactul unui front tumoral cu un vas sanguin sau limfatic, este intravazat de clone tumorale , initiindu-se astfel metastazarea • Metastazarea loco-regionala a tumorilor maligne din sfera oro -maxilo-faciala, apare prin diseminare limfatica • Metastazarea la distanta, de obicei se produce pe cale hematogena

Adenopatia loco-regionala • • Ganglionii limfatici, sunt organe de dimensiuni reduse Sunt interpuse pe traiectul vaselor limfatice Ei pot fi izolati, sau situati in lanturi ganglionare Un ganglion limfatic, prezinta urmatoarele elemente structurale -capsula conjunctiva -aria corticala -aria paracorticala -aria medulara

Etiopatogenie • Etiologia cancerului oro-facial, la fel ca şi a cancerului general, este variată, complexă şi predominant necunoscută. • La ora actuală, se presupune existenţa unor factori şi cofactori oncogeni, care provin îndeosebi din mediul înconjurător, ce determină modificări imunologice capabile să declanşeze cancerul.

• Dovezile factorilor etiologici ai carcinomului cu celule scuamoase sunt bazate pe studiul grupurilor cu potenţial de risc, diferenţelor privind incidenţa bolii, pe studiul în laborator al ţesuturilor maligne şi pe studierea animalelor. • Incidenţa cancerului oral este, în mod evident, legată de vârstă, ceea ce poate însemna supravegherea imunitară în descreştere odată cu vârsta, timpul acordat acumulării de schimbări genetice şi durata expunerii la iniţiatori şi promotori (aceştia includ iritanţi chimici şi fizici, viruşi, efecte hormonale, îmbătrînirea celulară şi supravegherea imunitară în scădere). [137].

• Cancerul perturbă activităţile celulare care sunt cruciale pentru dezvoltarea şi menţinerea organismelor multicelulare precum creşterea, diferenţierea, moartea programată a celulelor şi integritatea ţesuturilor. • Clinic, cancerul se manifestă printr-o tumoare, din cauza unei creşteri excesive, prin durere şi sângerare din cauza invaziei în nervi şi vase de sânge, şi prin tulburări funcţionale din cauza presiunii şi înlocuirii ţesuturilor normale. • Aceste simptome nu sunt specifice doar cancerului iar diagnosticul este dat în urma unei examinări histologice a unei mostre din tumoare.

• Deoarece cancerul de obicei poate fi urmat de metastaza, medicul va cerceta eventuale tumori secundare în ganglionii limfatici şi în organele aflate la distanţă. • O condiţie esenţială pentru depistarea unor tumori secundare este că acestea să crească până la volumul minim detectabil de tehnicile actuale de diagnosticare. • Majoritatea cancerelor orale sunt cancere ale celulelor scuamoase. • Cancerul oral este o boală a vârstei înaintate. Frecvenţa legată de vârsta sugerează că factorii legaţi de timp rezultă în iniţierea şi promovarea evenimentelor genetice, ce rezultă în schimbări maligne.

• Pentru etapizarea şi clasarea cancerului pentru scopuri terapeutice şi de prognosticare sunt folosite criterii calitative şi cantitative. • Etapizarea cancerului se face pe baza volumului tumorii primare şi adâncimii invaziei (stadiul T), numărului şi volumului ganglionilor limfatici, precum şi invaziei prin capsula acestora (stadiul N), şi a prezenţei metastazelor îndepărtate (stadiul M). Sistemul TNM răspândit de Uniunea Internaţională Împotriva Cancerului este folosit pe scară largă în Europa.

Modificari ale ganglionilor limfatici in context oncologic • Sunt necesare teste de imunohistochimie • In cazul inlocuirii unor structuri ganglionare cu colonii tumorale, respectivul ganglion este considerat metastatic

Avantajele utilizarii IHC: stabileste histogeneza tumorilor maligne nediferentiate: limfoame, carcinoame si sarcoame, a tumorilor care microscopic au aspect similar dar care evolueaza si se trateaza diferit in functie de histogeneza lor; aduce informatii privind potentialul evolutiv si/sau proliferativ al unei tumori; intervine in modularea terapiei oncologice permite diagnosticul diferential al starilor preneoplazice, tumori maligne si al metastazelor cu punct de plecare necunoscut.

Prezenta/absenta adenopatiei cervicale • Ganglionii limfatici, trebuie sa atinga dimensiuni de 1 cm, pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare • Un ganglion cervical palpabil, in context oncologic, poate fi -ganglion reactiv -ganglion metastatic

• In context oncologic, absenta ganglionilor cervicali palpabili, denota -lipsa afectarii metastatice -ganglion reactiv de mici dimensiuni -microadenopatie metastatica

• Cateodata adenopatia cervicala este singura manifestare clinica a unei tumori maligne • Va fi necesara investigatii suplimentare pentru depistarea tumorii primare • In evolutie, dezvoltarea coloniei metastatice ganglionare va duce la invazia si ruptura capsulei ganglionare, fixarea ganglionului si invazia structurilor de vecinatate • Prognosticul va fi rezervat

• DIAGNOSTICUL TUMORILOR MALIGNE • CLINIC PARACLINIC LABORATOR

Diagnostic precoce • Diagnosticul precoce al cancerului oral prezintă o problemă prioritară în domeniul oro-maxilo-facial şi în medicina dentară. • Medicul dentist, la primă consultaţie poate descoperi o leziune tumorală malignă, de fapt soarta acestor pacienţi se află în mâna medicului, iar el la rândul lui , acest rol primordial ar trebui să-şi îndeplinească cu dăruire şi profesionalism. • În etapa actuală, lupta împotriva cancerului poate fi caştigată doar printr-un diagnostic precoce corect. • Efortul principal al practicii diagnosticului cancerului , se îndreaptă spre cunoaşterea cât mai timpurie a localizării şi extensiei în organism a tumorii maligne, fie în stadiile microscopice, fie în stadiile macroscopice clinic radical curabile ale formelor localizate ale cancerului.

• Diagnosticul precoce clinic direct al cancerului este numărul de suspiciune sau de probabilitate. • Nu este permis nici un act terapeutic cu intenţii curative fără confirmarea de laborator a malignităţii şi a formei histopatologice. • Diagnosticul precoce are ca rol esenţial , de a fi util unei indicaţii terapeutice nu numai concrete, dar şi cu un caracter prognostic.

• Un rol important în depistarea precoce a leziunilor maligne ale mucoasei orale îl au medicul de familie şi medicul dentist care trebuie să fie avizaţi asupra formelor clinice de debut şi în cazul în care suspectează prezenţa unei tumori maligne au un rol esenţial în trimiterea către serviciul de chirurgie oro-maxilo -facială, facilitând diagnosticul şi iniţierea tratamentului.

Prevenirea cancerului oral • Cancerul oral afectează dramatic calitatea vieţii pacientului. • Este de dorit prevenirea apariţiei afecţiunii, apoi diagnosticul şi tratamentul cât mai precoce • Riscul de cancer oral prezice probabilitatea apariţiei bolii şi indică intervenţiile necesare in funcţie de factorii de risc depistaţi. • Diagnosticul precoce este foarte important. Leziunile care necesită evaluare sunt pata albă sau roşie şi ulceraţia, mai ales dacă persistă mai mult de 14 zile. • Cancerul oral, la fel ca multe alte boli, poate avansa fără dureri sau simptome aparente, iar diagnosticul se pune doar după biopsie. Examinarea clinică prin inspecţie şi palpare, impreună cu metodele de diagnostic specifice, conduc la o corectă identificare a leziunilor.

• Factorii de risc, incriminaţi în etiopatogenia bolii, sunt: fumatul, consumul cronic de alcool (în special distilat), microtraumatismele şi iritaţiile cronice, factori nutriţionali, agenţi infecţioşi, deficienta imună, imunosupresia cronică, leziunile premaligne şi/sau leziunile cu potenţial de malignizare. • În ceea ce priveşte factorii nutriţionali, se cunoaşte că deficitul cronic de fier şi avitaminozele A sunt frecvent întâlnite la bolnavii cu cancer oral. • Deficitul cronic de fier se asociază cu un epiteliu subţire, de tip atrofic şi vulnerabil la acţiunea factorilor carcinogenetici.

• DIAGNOSTIC CLINIC • EXAMEN OBIECTIV • CAVITATEA BUCALA • CARACTERISTICA LEZIUNILOR DIMENSIUNE LOCALIZARE ASPECTUL SI FORMA TUMORII ( ULCERATIVA, INVAZIVA, SANGERANDA) CONSISTENTA ADERENTA MOBILITATEA RAPORTUL CU STRUCTURILE VECINE

Caracteristici clinici al limfonodulilor latero-cervicali Localizare (J. Shah) Numar Dimensiune Mobilitate Consistenta Durere Mai frecvent sunt interesati limfonodulii jugulo-digastrici si submandibulari(>80%)

• IMAGISTICA RX ORTOPANTOMOGRAFIA CT RMN ECOGRAFIA SCINTIGRAFIA

• DIAGNOSTIC DE LABORATOR • Inainte de a initia tipul de tratament , este obligatoriu completarea si confirmarea diagnosticului cu • Biopsia «incizionala» sau «excizionala» al leziunii respective

Biopsia incizionala • Se incizeaza o mica parte din leziune(zona tesutului cu caracteristicile cele mai semnificative) si o portiune din tesuturile sanatoase , pentru examenul histopatologic • Leziuni clinic aparent maligne • Leziuni >1. 5 – 2 cm • Include epiteliul sanatos • Include straturile profunde Biopsia excizionala Se va efectua excizia pana la tesut sanatos. Are semnificatie majora in ceea ce priveste actul terapeutic final. Leziuni clinic aparent benign Leziuni <2 cm

Diagnosticul diferential al adenoaptiei metastatice cervicale • • Tumori benigne cervicale Tumori maligne cervicale neganglionare Adenopatii Infectii ale regiunii cervicale Adenite inflamatorii Adenite imunologice Afectiuni congenitale

Sistemul de diagnosticare TNM extinderea anatomică a tumorii primare sistem anatomic apariţia nodulilor limfatici regionali metastazelor îndepărtate

Clasificarea TNM a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale • T (TUMORA PRIMARA) TX=TUMORA PRIMARA NU POATE FI EVALUATA T 0=FARA DOVEZI DE EXISTENTA UNEI TUMORI PRIMARE TIS=TUMORA IN SITU T 1=TUMORA DE MAXIM 2 CM T 2=TUMORA INTRE 2 -4 CM T 3=TUMORA MAI MARE DE 4 CM T 4=TUMORA, CARE INVADEAZA STRUCTURILE ADIACENTE T 4 a=OPERABILA T 4 b=INOPERABILA

N-GANGLIONII LOCO-REGIONALI NX=GANGLIONII NU POT FI EVALUATI N 0=FARA DOVEZI DE ADENOPATIE METASTATICA CERVICALA N 1=UN SINGUR GANGLION IPSILATERAL MAI MIC DE 3 CM N 2=UNUL SAU MAI MULTI GANGLIONI, INTRE 3 -6 CM N 3=UNUL SAU MAI MULTI GANGLIONI CU DIAMETRUL MAI MARE DE 6 CM

M-METASTAZE LA DISTANTA • MX=PREZENTA METASTAZELOR LA DISTANTA NU POATE FI EVALUATA • MO=METASTAZE LA DISTANTA ABSENTE • M 1=METASTAZE LA DISTANTA PREZENTE

Leziunile cu potential de malignizare Pot apare deseori sub forma unor: ulceratii placarde zone albicioase, hiperkeratozice, cunoscute sub numele de diskeratoze. Ele pot preceda cu mult inainte sau pot coexista cu carcinomul.

• este mai corect să fie denumite leziuni cu "potenţial de malignizare" întrucât, deşi nu evoluează în mod obligatoriu către cancer, prezintă un risc degenerativ apreciat în mod diferit de la o leziune la alta • Justifica o supraveghere riguroasă şi chiar o atenţionare a bolnavilor pentru a-i conştientiza asupra pericolului şi a-i determina să se prezinte la controale regulate

Eritroplazia Este considerată de către OMS ca singura leziune premalignă a mucoasei bucale. • Etiologia afecţiunii este necunoscută şi, foarte probabil, factorii cauzali sau favorizanţi ai neoplasmelor sunt răspunzători de apariţia sa. • Leziunea este întâlnită mai frecvent la marii fumători şi băutori de alcooluri distilate, în special la bărbaţii între a patra şi a şasea decadă a vieţii. • Este considerată cea mai frecventă formă de debut asimptomatică de cancer de mucoasă, în special în zonele de " mare risc ". •

Leucoplazia • Clinic. Se prezintă sub forma unor placi albe sidefii , situate oriunde pe mucoasa bucală, ce pot să difere ca mărime de la 0, 50 cm pînă la leziuni extinse la aproape toată suprafaţa mucoasei (leucoplazia panorală). • Suprafaţa plăcilor leucoplazice poate fi netedă sau cutată, poate prezenta un aspect papilomatos sau poate fi aspră, brăzdată de şanţuri mai mult sau mai puţin adânci, care îi dau un aspect crăpat. • Culoarea plăcilor leucoplazice variază în funcţie de grosime, de la alb transparent " ca fumul " la alb-gălbui sau cenuşiu.

Lichen plan • poate apărea şi sub forma unor leziuni atrofice înconjurate de leziuni hiperkeratozice reticulare, sau papulare, amestecate cu acestea. • Sunt descrise leziuni erozive sau ulcerative ce apar frecvent pe fondul unor leziuni veziculoase sau bulboase care se sparg rapid datorită traumelor mecanice, generând ulceraţii întinse. Acest polimorfism lezional este o caracteristică a lichenului plan bucal, făcând, uneori, dificil un diagnostic diferenţial. Localizarea leziunilor este de predilecţie pe mucoasa jugala, în jumătatea posterioară şi fundurile de sac vestibular; poate fi localizat, dar mai rar, pe fata dorsală şi marginile limbii, gingii, pe fata ventrală a limbii, palatul moale şi dur, roşul buzelor, mucoasa labială şi mai rar pe planşeul bucal.

Candidoza bucala Este o infecţie produsă de fungii din genul Candida, al cărui principal reprezentat este Candida albicans. • Nu toţi bolnavii la care se găseşte Candida la nivelul cavităţii bucale, au, sunt expuşi şi la o infecţie cu aceşti germeni. Candidoza bucală adevărată este o afecţiune rară, apariţia ei fiind întotdeauna legată de prezenţa unor factori generali sau locali preexistenţi, care favorizează dezvoltarea microorganismului şi anume: contraceptive pe cale generală, sarcina, stări caşectice, tratamente cu imunosupresoare, diabet, radioterapie intensivă, antibiotice cu spectru larg, deficienţe ale sistemului imun etc. •

Lupusul eritematos • afectează numai tegumentul şi mucoasele, prezentând o evoluţie cronică cu exacerbări şi remisiuni. • Leziunile cutanate apar sub formă de placarde eritematose bine conturate, prezentând pe suprafaţă scuame aderente. Apar mai frecvent la nivelul feţei, gâtului şi mâinilor. • Nasul şi obrajii sunt sediul caracteristic, leziunile prezentând, la acest nivel, o dispoziţie caracteristică "în fluture"; leziunile sunt exacerbate de expunerea la lumină. • Leziunile bucale se întâlnesc cam la un sfert din bolnavi; prezintă o zonă centrală de mucoasă atrofiată sau ulcerată, înconjurată de arborizaţii hiperkeratozice fine pe margini. Leziunea este bine delimitată, având un contur neregulat.

Scopul tratamentului multimodal complex în tumorile maligne oro-maxilo-faciale • Scopul tratamentului multimodal complex în tumorile maligne oro-maxilo-faciale urmăreşte 2 deziderate majore, şi anume: • 1) perioada de supravieţuire să fie cât mai lungă; • 2) asigurarea calităţii vieţii, fapt realizat prin plastia reconstructivă imediată sau tardivă, care va favoriza reintegrarea bolnavului cât mai rapid în societate, precum şi restabilirea şi reabilitarea precoce a disfuncţiilor postchirurgicale.

• Excizia tumorală şi chirurgia reconstructivă sunt strîns legate una de cealaltă şi constituie chiar aspecte de bază ale conduitei terapeutice, care urmează a fi instituite bolnavilor cu tumori maligne ale planşeului bucal. • Deşi principiile chirurgiei excizionale şi cele ale chirurgiei reconstructive sunt diferite, cele 2 aspecte trebuie luate în consideraţie în stabilirea algoritmului terapeutic. • În orice caz, este important să nu se facă compromisuri în terapia excizională în favoarea aspectului reconstructiv.

• Tratamentul multimodal complex include, în funcţie de stadializare, starea generală şi opţiunea bolnavului, prioritaţile fie de etapa chirurgicală asociată cu radio-, chimio-, imunoterapia • fie posibilitatea reconversiei tumorale şi/sau a tratamentului paliativ radio-, chimio- şi imunoterapic urmat sau nu de intervenţia chirurgicală

• Intervenţia chirurgicală cuprinde 3 etape şi anume: • a) extirparea tumorii primare cu margini libere negative (în limita de siguranţă oncologică) şi se adresează formei T; • b) plastia reconstructivă a defectului postoperator, imediată sau tardivă; • c) evidarea cervicală, care se adresează formei N 0 N 1 N 2.

• Pentru tumorile maligne în stadiul T 1 şi T 2, se practică pelvectomia sau glosopelvectomia parţială, cu sau fără rezecţie marginală osoasă • pentru tumorile din T 3, T 4 se preferă hemipelvimandibulectomia sau hemiglosopelvimandibulectomia, intervenţii ample care comportă o afectare funcţională şi fizionomica majoră • Plastia reconstructivă a defectului postoperator se realizează de regulă prin: sutură margino-marginală sau cicatrizare per secundam, pentru defectele mici din T 1. • Pentru defectele din T 2, T 3, se folosesc lambourile locale, lambourile pediculate sau lambourile liber vascularizate şi transferate, care pot reface părţile moi, ca şi substratul osos. De regulă, se preferă plastia reconstructivă imediată, pentru a iniţia cât mai rapid posibil radioterapia.

• Frecvent, tumorile maligne ale planşeului bucal se asociază cu suferinţe de ordin general ale aparatului cardiovascular, respirator, digestiv sau renal. • Se estimează că cca 40% din bolnavii prezentaţi la primul consult suferă de malnutriţie. • Aceste deficienţe nutriţionale trebuie corectate, înaintea efectuării unor intervenţii chirurgicale de amploare.

Algoritmul terapeutic cervical • In functie de prezenta sau absenta N, evidarile cervicale se clasifica • 1 -evidare cervicala terapeutica=in cazul prezentei adenopatiei clinice N • 2 -evidare cervicala profilactica=in absenta adenopatiei cervicale N

• Examenul clinic general şi investigaţiile paraclinice vor avea ca scop primordial evaluarea oportunităţii unei intervenţii chirurgicale majore. • Această decizie este importantă, întrucât bolnavul la care se contraindică intervenţia chirurgicală va urma metode alternative de tratament, cum ar fi radio - şi/sau chimioterapia cu aspect curativ sau paliativ. • In cadrul studiilor de chimioterapie, s-a folosit perfuzia intraarteriala, in timp, dovedindu-se faptul ca, tehnica perfuzarii este periculoasa

Radioterapia • 1 -radioterapia paliativa=pentru a diminua severitatea simptomatologiei bolii • 2 -radioterapia preoperatorie=pentru a creste sansele de vindecare chirurgicala • 3 -radioterapia postoperatorie=pentru distrugerea unor mici focare maligne dupa excizia radicala