Tumori dello Stomaco NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE 10 POLIPO

Tumori dello Stomaco § NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE (10%) §POLIPO ADENOMATOSO (20%) üSESSILE (più frequente) üPEDUNCOLATO (meno frequente) §POLIPO IPERPLASTICO (80%) § NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE §CARCINOMA §LINFOMA

Tumori benigni dello Stomaco • POLIPO ADENOMATOSO • • SOLITARIO • MULTIPLO (POLIPOSI GASTRICA) • DIMENSIONE VARIABILE DA 0, 5 a 3 cm POLIPO IPERPLASTICO • SOLITARIO • MULTIPLO • MICROPOLIPI (qualche millimetro, fino a mezzo cm)

Tumori benigni dello Stomaco q POLIPO ADENOMATOSO • PUÒ DEGENERARE IN CARCINOMA (30 - 40%) q POLIPO IPERPLASTICO • NON DEGENERA MAI

Tumori benigni dello Stomaco Terapia q POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA üCON ANSA DIATERMICA E RECUPERO DEL POLIPO PER ESAME ISTOLOGICO üCON PINZA BIOPTICA PER QUELLI DI PICCOLE DIMENSIONI (MICROPOLIPI)

Carcinoma Gastrico può essere diviso in: q EARLY GASTRIC CANCER (EGC) q ADVANCED CANCER

Carcinoma Gastrico EPIDEMIOLOGIA q IN ITALIA E’ LA TERZA CAUSA DI MORTE PER NEOPLASIA DOPO IL CANCRO DEL POLMONE E DEL COLON § ALTA INCIDENZA IN EMILIA e TOSCANA § MINIMA INCIDENZA IN SARDEGNA, PUGLIA e CAMPANIA q ELEVATA INCIDENZA IN GIAPPONE, AMERICA MERIDIONALE (ARGENTINA), NORD EUROPA q POCO FREQUENTE NEGLI STATI UNITI

Carcinoma Gastrico FATTORI DI RISCHIO q FATTORI AMBIENTALI § ABITUDINI ALIMENTARI q LESIONI PRECANCEROSE

FATTORI AMBIENTALI q NITROSAMINE q IDROCARBURI POLICICLICI q COLANTRENI, ACIDI BILIARI, COLESTEROLO q MICOTOSSINE q CARBOIDRATI q SALE q ESPOSIZIONI INDUSTRIALI q HP

Fattori genetici Sono stati identificati i seguenti oncogeni nello sviluppo del Cancro gastrico: § c-met , localizzato sul cromosoma 7 q 31 § il gene APC, localizzato sul cromosoma 5 q 21 § il gene oncosoppressore p 53, localizzato sul cromosoma 17 p § bcl 2 localizzato sul cromosoma 18 q 21 § c-myk localizzato sul cromosoma 8 q 24 § k-sam localizzato sul cromosoma 10 q 26

Ruolo della E-Caderina Da studi recenti, si è evidenziato un ruolo di notevole importanza riguardo alla MUTAZIONE che coinvolge il promotore del Gene che codifica per la E-Caderina. Pare che il processo di ipermetilazione sia uno dei FATTORI PREDISPONENTI la mutazione.

Precancerosi Gastriche CONCETTI GENERALI q SONO LESIONI DELLA MUCOSA GASTRICA CHE COMPORTANO UN AUMENTATO RISCHIO DI INSORGENZA DI CANCRO q LA CURA PRECOCE DI QUESTE LESIONI EVITA IL CANCRO q I PAZIENTI CON QUESTE LESIONI VANNO SOTTOPOSTI A PERIODICI CONTROLLI

Principali Precancerosi Gastriche q GASTRITE CRONICA ATROFICA q METAPLASIA INTESTINALE q ULCERA PEPTICA q POLIPO ADENOMATOSO q MONCONE GASTRICO q INFEZIONE DA HELICOBACTER

Principali Precancerosi Gastriche in ognuna delle precedenti lesioni può essere rilevata la DISPLASIA

DISPLASIA ALTERAZIONI CITOLOGICHE RIGUARDANO LE DIMENSIONI, LA MORFOLOGIA DELLA CELLULA, IL RAPPORTO NUCLEO - CITOPLASMA, L'ATTIVITÀ MITOTICA, LE MODIFICAZIONI DELLA DISPOSIZIONE DELLE GHIANDOLE CON RAMIFICAZIONI O PSEUDOSTRATIFICAZIONI ANOMALE

DISPLASIA in base alla gravità delle lesioni istologiche, può essere classificata in: § § § LIEVE MODERATA SEVERA

Mucosa gastrica displastica con ghiandole(G) molto irregolari e cellule epiteliali presentano nuclei ingranditi, ipercromici e affollati.

DISPLASIA q. SPESSO LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPLASIA SEVERA E CARCINOMA IN SITU O PREINVASIVO E’ MOLTO DIFFICILE

Carcinoma Gastrico ASPETTO MACROSCOPICO § POLIPOIDE O VEGETANTE § ULCERATO § INFILTRANTE § ULCERATO e INFILTRANTE

Carcinoma Gastrico ESAME MICROSCOPICO qtipo INTESTINALE (sono ancora riconoscibili strutture ghiandolari) qtipo DIFFUSO (INDIFFERENZIATO) q. EARLY GASTRIC CANCER (EGC)

EARLY GASTRIC CANCER EGC VIENE DEFINITO EGC UNA NEOPLASIA MALIGNA CHE NON OLTREPASSA IN PROFONDITÀ LA SOTTOMUCOSA, INDIPENDENTEMENTE DALLA PRESENZA O MENO DI METASTASI LINFONODALI Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy

Early Gastric Cancer Di solito non causa alcun sintomo e viene scoperto durante una gastroscopia fatta per altre ragioni o in corso di screening

Early Gastric Cancer La percentuale di metastasi linfonodali è intorno al 10%, ma aumenta al 20% se si considera l’EGC con invasione della sottomucosa

Early Gastric Cancer epidemiologia q In Giappone è in aumento: 50 -60% q in Occidente: 5 -20% perchè questa differenza?

Why is the proportion of EGC HIGH in Japan and LOW in the West? in Japan: q Mass Screening since 1962 q More careful diagnostic gastroscopy (chromoendoscopy, magnification) q Interpretation by pathologist

Differeces in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and Western Pathologists West: Presence of invasion was most important Japan: Nuclear features and glandular structures most important

Detection of EGC in Japan q Chromoendoscopy q Magnification endoscopy q Infra-red video-endoscopy q Endoscopic Ultrasonography (EUS)

Early Gastric Cancer Secondo la classificazione della Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy, abbiamo tre tipi base di EGC q. Tipo 1 PROTRUDENTE, simile al polipo benigno q. Tipo 2 SUPERFICIALE, con tre sottotipi: q tipo 2 a elevato q tipo 2 b piano q tipo 2 c piano-depresso q. Tipo 3 ESCAVATO

Early Gastric Cancer q nel Tipo 1 PROTRUDENTE, sarà solo la biopsia e non certamente la dimensione che farà la diagnosi differenziale con il polipo benigno q nel Tipo 2 SUPERFICIALE, il sottotipo 2 b piano è di estrema difficoltà diagnostica, potendo solo vedere una differenza della colorazione della mucosa, presentandosi con chiazze rossastre ben demarcate; il sottotipo 2 c piano-depresso è indistinguibile da esiti cicatriziali di ulcera q Tipo 3 ESCAVATO, sarà solo la biopsia che farà diagnosi differenziale con l’ulcera benigna

Early Gastric Cancer L’Early Gastric Cancer di diametro inferiore a 1 cm viene spesso chiamato MINUTE CANCER

Lesione simil polipoide

aspetti istologici dell’EGC tipo I

aspetti istologici dell’EGC tipo II

aspetti istologici dell’EGC tipo III

(G) Ghiandole maligne irregolari con infiltrazione della parete gastrica (M) Mucosa displastica

stadiazione T: indica la profondità di invasione T 1: tumore confinato nella mucosa o sottomucosa T 2: coinvolgimento della muscolaris mucosae T 3: invasione della sierosa T 4: invasione di organi e strutture adiacenti

stadiazione N: indica la presenza di invasione linfonodale N 0: non metastasi linfonodali N 1: invasione dei linfonodi perigastrici entro 3 cm dal tumore primitivo N 2: invasione dei linfonodi perigastrici a oltre 3 cm dal tumore primitivo N 3: invasione dei linfonodi paraaortici, retroperitoneali, ecc.

stadiazione The International Union Against Cancer (UICC) ha cambiato la stadiazione dell’N N 1: metastasi linfonodali da 1 a 6 linfonodi regionali N 2: metastasi linfonodali da 7 a 15 linfonodi regionali N 3: metastasi linfonodali a più di 15 linfonodi

stadiazione M: indica la presenza di metastasi a distanza M 0: non metastasi M 1: metastasi a distanza

stadiazione T: indica la profondità dell’invasione nella parete N: indica l’invasione linfonodale M: metastasi a distanza

Early Gastric Cancer prima di un approccio chirurgico o endoscopico è necessaria una Ecoendoscopia per determinare la reale profondità della lesione maligna

Early Gastric Cancer trattamento q resezione gastrica q approccio endoscopico

Early Gastric Cancer Endoscopic mucosal resection, EMR Mucosectomia Con iniezione salina nella sottomucosa si ottiene il sollevamento della mucosa dalla sottomucosa. L’area sollevata verrà quindi asportata con ansa diatermica

Endoscopic Mucosal Resection indicazioni q nel Tipo 1 PROTRUDENTE del diametro massimo di 2 cm q nel Tipo 2 a e 2 b SUPERFICIALE del diametro massimo di 1 cm

Endoscopic Mucosal Resection controindicazioni q quando la lesione è di diametro superiore a 2 cm q nel Tipo 2 c SUPERFICIALE (piano-depresso) q nel Tipo 3 escavato q in presenza di metastasi linfonodali

EMR Techniques q INJECTION and CUT q INJECTION, LIFT and CUT q CAP ASPIRATION (EMRC) q CAP ASPIRATION/LIGATION (EMRL) q NEEDLE KNIFE DISSECTION

EMR Techniques

Early Gastric Cancer altre possibilità terapeutiche • Argon plasma • Laser therapy

Early Gastric Cancer risultati dopo terapia chirurgica Onodera H. ; Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb; 51 (55): 82 -5 stadio Ia 443 casi stadio Ib 29 casi stadio II 7 casi stadio IV 4 casi

Carcinoma Gastrico PROGNOSI IN BASE AL TIPO ISTOLOGICO • il tipo INTESTINALE sembra avere una prognosi migliore del tipo DIFFUSO • prognosi decisamente buona per l’ EARLY GASTRIC CANCER, con sopravvivenza ben superiore al 90% a 5 anni

Early Gastric Cancer risultati dopo terapia chirurgica Onodera H. ; Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb; 51 (55): 82 -5 risultati dopo i diversi livelli di linfoadenectomia Nei pazienti con metastasi linfonodali e linfoadenectomia D 2: sopravvivenza a 5 anni del 91% Nei pazienti con metastasi linfonodali e linfoadenectomia D 1: sopravvivenza a 5 anni del 80%

Early Gastric Cancer complicanze chirurgiche Onodera H. ; Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb; 51 (55): 82 -5 q infezioni 4, 2% q deiscenze dell’anastomosi 1, 6% q ostruzioni intestinali 1, 6% q complicanze respiratorie o cardiache 3, 9