TUMORI DEL COLON TUMORI DEL COLON RETTO Classificazione

TUMORI DEL COLON

TUMORI DEL COLON – RETTO Classificazione • TUMORI EPITELIALI – Benigni (Adenomi) – Maligni (Adenocarcinomi) • TUMORI CARCINOIDI • TUMORI NON EPITELIALI – Lipomi, Angiomi, Miomi, Amartomi, ecc

ADENOCARCINOMA COLO-RETTALE: DISTRIBUZIONE TOPOGRAFICA Retto-sigma Sigma Discendente Trasverso o flessure Ascendente Cieco Appendice % 22 10 25 6 13 8 15 1 National Cancer Institute Report (USA) 57% 23%

ADENOCARCINOMA DEL COLON RETTO Carcinoma sporadico (75% dei CCR) Carcinoma familiare (20%) FAP / AFAP HNPCC Malattie infiammatorie intestinali - 90% > 50 aa fattori ambientali fattori dietetici - polipi adenomatosi - < 50 aa - familiarità per CCR - mutazioni geniche displasia adenomatosa

FATTORI AMBIENTALI CHE POSSONO INFLUENZARE LA CARCINOGENESI DEL COLON FATTORI FAVORENTI • Dieta povera di fibre o in selenio, ricca in grassi • Carcinogeni e mutageni ambientali: amine eterocicliche (cibi fritti a cotti sul fuoco) prodotti del metabolismo batterico • Consumo di alcool • Fumo • Sovrappeso • Vita sedentaria

FATTORI AMBIENTALI CHE POSSONO INFLUENZARE LA CARCINOGENESI DEL COLON • • FATTORI PROTETTIVI Dieta ricca in fibre (frutta, verdura) e povera di grassi Vegetali cruciferi (cavoli, rape, broccoli, ravanelli) Cibi ricchi in carotene, calcio, selenio, acido folico, vitamina C ed E Consumo di aspirina - FANS ?

SEQUENZA ADENOMA – CARCINOMA L’adenoma si forma per espansione del compartimento proliferativo che non è più limitato a un segmento della cripta ghiandolare (come nel normale) ma coinvolge tutta la cripta e l’epitelio ghiandolare Mucosa normale Adenoma Carcinoma

CLASSIFICAZIONE MACROSCOPICA DI BORRMAN • TIPO I Carcinoma polipoide ben circoscritto • TIPO II carcinoma ulcerato a margini rilevati • TIPO III Carcinoma ulcerato a margini elevati ed estesi • TIPO IV Carcinoma diffuso infiltrante, stenosante

EVOUZIONE CLINICA Fase presintomatica Fase sintomatica preclinica (sanguinamento occulto) Fase clinica

PATOGENESI DEI SINTOMI E PRESENTAZIONE CLINICA (I) SOLUZIONE DI CONTINUO DELLA MUCOSA • Rettorragia • Anemia da sanguinamento cronico OSTRUZIONE MECCANICA DEL LUME • Modifica improvvisa delle abitudini dell’alvo • Feci nastriformi • Sindrome subocclusiva

PATOGENESI DEI SINTOMI E PRESENTAZIONE CLINICA (II) • • • SVILUPPO DI FLORA PATOGENA SU MUCOSA DANNEGGIATA Febbre, sensibile ad antibiotici Diarrea DIMENSIONE DELLA MASSA NEOPLASTICA Massa palpabile Dolore addominale METASTASI A DISTANZA Ittero da metastasi epatiche e/o altri sintomi/segni

DIAGNOSI DI LABORATORIO • Non esistono esami di laboratorio patognomonici. Il laboratorio può fornire indicazioni di tipo aspecifico (anemia sideropenica, elevazione della VES ecc. ) • I markers neoplastici (CEA, CA 19 -9) sono utili esclusivamente nel follow-up di pazienti operati che presentavano elevati livelli dell’antigene prima dell’intervento

DIAGNOSTICA STRUMENTALE • L’esame di elezione è la retto-colonscopia con l’esecuzione di prelievi per istologia e citologia, che fornisce anche preliminari indicazioni prognostiche (istotipo) • Il clisma opaco è un esame alternativo utile ad una visione globale del colon ed alla esplorazione di aree a monte di eventuali stenosi parziali, non occlusive ma non valicabili dal colonscopio • L’eco-endoscopia, l’ultrasonografia, la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica sono indicate per la stadiazione preoperatoria (linfonodi, metastasi, ecc)

SINTOMATOLOGIA DI TIPO COLICO STRATEGIA DIAGNOSTICA • Poiché i sintomi intestinali possono simulare patologia funzionale o patologica “minore” ano-rettale, è opportuno consigliare un esame endoscopico, o almeno radiologico, indipendentemente dall’indirizzo diagnostico • Questa strategia si impone in pazienti di età superiore ai 50 anni (con rischio generico) o più giovani (con familiarità per carcinoma o adenoma del colon)

PROCEDIMENTI CHIRURGICI • I procedimenti chirurgici tengono conto della sede del tumore e condizioni del paziente • Un intervento in elezione presenta meno problemi di uno in urgenza, soprattutto in caso di complicanze (come l’occlusione intestinale), che spesso costituiscono l’esordio della malattia

PROCEDIMENTI CHIRURGICI • Resezione con anastomosi manuale (Terminoterminale, Latero-terminale, Termino-laterale) o con cucitrice meccanica (Termino-terminale) • Resezione, colostomia temporanea e successiva anastomosi (specie in forme complicate da occlusione o perforazione) • Resezione o colostomia permanente (cancro del retto distale) • Il procedimento mini-invasivo (combinazione laparascopia-laparotomia) rappresenta il futuro immediato di questa chirurgia

TERAPIA ADIUVANTE Chemioterapia e Radioterapia CARCINOMA DEL COLON • Chemioterapia post-operatoria nello stadio C di Dukes: farmaco di riferimento il 5 -Fluorouracile associato o no a Levamisolo CARCINOMA DEL RETTO • Associazione chemio-radio post-operatoria negli stadi B 2 e C di Dukes. Negli ultimi anni è stata dimostrata l’efficacia di cicli pre-operatori di chemio-radioterapia (terapia neoadiuvante) METASTASI EPATICHE • Infusione portale di chemioterapici

SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI DOPO RESEZIONE CHIRURGICA STADIO (Dukes mod) SOPRAVVIVENZA % A 95 B 1 60 B 2 50 C 1 40 C 2 25 D 5 Blum et al, 1984

CLASSIFICAZIONE DI DUKES, MODIFICATA DA ASTLER-COLLER Estensione del tumore • A Limitato alla mucosa • B 1 Limitato alla muscolaris mucosae • B 2 Oltrepassa la muscolaris mucosae e coinvolge la sottomucosa • C 1 Come B 1 con metastasi ai linfonodi regionali • C 2 Come B 2 con metastasi ai linfonodi regionali • D Metastasi a distanza (per contiguità e/o via ematogena)

OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA • Resezione del tratto neoplastico comprensivo di adeguati margini di mucosa normale • Asportazione dei linfonodi (linfoadenectomia) che drenano il tratto neoplastico • L’asportazione dei linfonodi ha un significato sia diagnostico che preventivo della diffusione metastatica