Tumores malignos y benignos de la vejiga Karla

Tumores malignos y benignos de la vejiga Karla Olvera Esquivel Mónica Sandoval

Tumores mesenquimatosos benignos n n n n n Leimioma (mas frecuente) Raros: corresponde a menos de 1% de los tumores vesicales Deriva del tejido muscular liso. Masas aisladas Intramurales Encapsuladas Forma esférica u oval Tamaño: varios centímetros Formas pediculadas submucosas

Sarcomas n n n Los verdaderos son raros Los seudotumores inflamatorios Nódulos postoperatorios de células fusiformes Varios carcinomas pueden presentar patrones de crecimiento sarcomatoide Histológicamente confundibles

Sarcomas n n n Los sarcomas formas grandes masas 10 a 15 cm de diámetro Aspecto microscópico: blando, carnoso, blanco grisáceo Rabdomiosarcoma: 2 formas Adultos: >40 años, similar al de músculo estriado Raddomiosarcoma embrionario o sarcoma botrioides: Lactantes o infantes: similar al del aparato genital femenino

Cáncer de vejiga Incidencia creciente en países occidentales n En México: -varones: cuarto lugar, 4. 3% -mujeres: 16° lugar, 0. 9% n Quinta y séptima década de la vida n 75% enfermedad confinada a la mucosa o submucosa restante n 25% invasión vascular o ganglionar n

Factores de riesgo n n n n Tabaquismo Factor mas importante Factor pronóstico junto con grado histológico, estadio clínico, profundidad y multicentricidad. Industria de las pinturas Fundiciones de hierro Fabricas de aluminio y colorantes Curtidoras de piel

Factores de riesgo n n n n Irritación crónica por litiasis (tumores de tipo escamoso) Esquistosomiasis y bilharciasis Extrofia vesical ( adenocarcinoma vesical) Radiaciones Ingestión excesiva de edulcolorantes artificiales Fenacetinas ciclofosfamida

Anatomía patológica n n n n 90% son de células transicionales Adenocarcinomas y carcinomas epidermoides Cáncer in situ el 30% Tasas de recurrencia y progresión 50 a 80% La evolución de cualquier tipo es impredecible Casi todos recurren en 6 a 12 meses 10 a 15% de los pacientes padece cáncer invasor o enfermedad metastásica

Manifestaciones clínicas n n n Hematuria sin dolor: manifestación mas importante y a veces única Irritación vesical, urgencia, disuria y polaquiuria: carcinomas in situ de alto grado Paciente mayor de 50 años, hematuria y asintomático 5% Con síntomas 10% Dolor: obstrucción vesical por coágulos o invasión tumoral profunda Edema de EI por obstrucción linfática = enfermedad avanzada

Diagnóstico Historial clínico completo n Estudios paraclínicos pertinentes n Urografía excretora: defectos de llenado n Cistoscopía: -muestras de orina de ambos uréteres -cepillado de lesiones ureterales -biopsias -exploración pélvica bimanual n

Diagnóstico TC de abdomen y pelvis= tumores vesicales invasores -extensión local - estado de GL regionales n Gamagrama óseo -tumores invasores + dolor óseo + FA elevada -placa de toráx n Citología urinaria (estándar de oro) -masas de alto grado, carcinoma in situ -escrutinio y seguimiento n

Diagnóstico Marcadores tumorales -Antígeno de tumor vesical (BTA) -Matriz protéica nuclear (NMP-22) -productos de degradación de la fibrina -El P 53, el dosage ya sea en orina o serico, ha demostrado ser el mas especifico en orden al pronostico de estos enfermos, y podemos afirmar que aquellos tumores vesicales que n tienen P 53 positivo son de mejores pronostico que los que no tiene P 53.

Cáncer vesical superficial - Urografía intravenosa - Se aprecia un defecto de replección de pequeño tamaño en cara lateral izquierda y no hay rectificación del contorno vesical ni repercusión sobre el aparato urinario superior (paciente monorreno izquierdo por trauma penetranterior)

Cáncer vesical superficial - Cistografía de eliminación - Defecto de replección de pequeño tamaño en cara lateral izquierda

Ecografia vesical de un Carcinoma papilar de cels. transicionales moderadamente diferenciado infiltrante en la lamina propia sin afectación de la capa muscular Cáncer vesical superficial - Ecografía transabdominal - Pequeña lesión ecogénica en base vesical que no afecta al espesor de la pared vesical y que protruye en la luz vesical

Cáncer vesical superficial - Endoscopia - Pequeña lesión exofítica de aspecto papilar y un detalle de su resección transuretral

Estadificación n n Los tumores superficiales son los que invaden desde el epitelio hasta la muscular superficial. Los tumores profundos desde la muscular profunda hacia la grasa u órganos vecinos

Clasificación de JEWET n n n n CIS : carcinoma in situ, 0 tumor mucoso no infiltrante A: tumor que toma la submucosa o corion B 1: infiltra hasta la muscular superficial B 2: la muscular profunda C: infiltra la grasa perivesical D 1: infiltra los órganos vecinos ( próstata, útero o vagina ) D 2: infiltra, la pared del abdomen con metástasis regionales, o a distancia

Clasificación TNM n n n CIS carcinoma in situ Ta: tumor epitelial no infiltrante Tl: infiltración del corion, T 2: infiltra la muscular superficial T 3 -a infiltra la muscular profunda T 3 -b que toma la atmósfera perivesical T 4 a y b que toman órganos vecinos o infiltran Ia pared de la pelvis o el abdomen. N 1: un ganglio < 2 cm N 2: >2 cm a 5 cm o varios de 5 cm N 3: múltiples de 5 cm MI: metastasis distantes

Prevención y detección n Detección precoz: hematuria y irritación vesical crónica. Tratamiento en enfermedad precoz Tumores superficiales de bajo grado: n No asociados a CIS: reccion transuretral y quimioterapia intravesical n El CIS: 1. Localizado: terapia intravesical 2. Multifocal: cistectomia radical, uretrectomia o ambas. n Los boderline: citologías urinarias repetidas; citoscopia y biopsias cada 3 -6 meses.

Tumores invasivos o los superficiales con CIS: n Disección ganglionar pélvica. n En mujeres: cistectomia radical n En hombres: cistoprostatectomia radical La reseccion transuretral de tumor vesical (RTUTV) n Cistectomia La reseccion segmentaria (Cistectomia parcial) n 1. 2. 3. 4. Reseccion segmentaria de los tumores con las características: Solitario Esta limitado a la cúpula vesical No se asocia con áreas de CIS, buscadas en biopsias Puede extirparse dejando un margen de 3 cm de tej sano

Cistectomia radical n Excision de vejiga, tejido graso pericistico y del peritoneo fijado. n En hombres: próstata y vesículas seminales n En mujeres: útero, anexos y cúpula vaginal Técnica de derivación urinaria: n Intervención de Bricker: uréteres son desviados a través de una asa de ileon a un estoma abdominal

Indicaciones para cistectomia radical 1. 2. 3. 4. Tumores que invaden el músculo CIS verdadero y severo Tumores superficiales de bajo grado de difusos, múltiples que recurren y que son difíciles de controlar con RTUTV o terapia intravesical Tumores de alto grado refractario a medida conservadoras

Radioterapia No parece que altere favorablemente el CIS n Indicaciones: 1. En pacientes que deseen conservar su vejiga y potencia sexual y acepten una tasa de curación del 20% 2. Combinada con cisplatino: conservar la vejiga en pacientes no candidatos a cistectomia 3. Preoperatoria: disminuye incidencia local, no mejora la supervivencia 4. Postoperatoria: no tiene papel en CA de vejiga

Quimioterapia CA superficial de bajo grado: intravesical o inmunoterapia tras resecar transureteralmente. n BCG: (40 -150 mg) es instilada a través de un catéter en vejiga y se retiene por 2 hrs. n Terapia adyuvante con agente citotóxico sistémico (ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino): en pacientes con cistectomia con retraso en la progresión

En enfermedad avanzada n n n Cirugía: tumores grandes que sangran de forma incontrolable o con síntomas severos. RT: en masas tumorales que amenazan con extenderse a través de la piel, perineo. Quimioterapia + cisplatino para CA avanzado de vejiga.

Problemas clínicos n n Hematuria macroscópica Uropatía obstructiva Impotencia Síntomas urinarios

a c i ó n u r i n a r i a c o n b o l s a CA vesical infiltrante invade cara lateral derecha vesical y próstata Cáncer vesical infiltrante - Ecografía con proyeccion lateral - Masa tumoral sólida que invade próstata

Cistectomia