Tumores Limtrofes de Ovario Papel de la Linfadenectoma

Tumores Limítrofes de Ovario: Papel de la Linfadenectomía Sarish del Real Ordóñez R 2 Ginecología Oncológica Septiembre 2014

Introducción • Representan un grupo heterogeneo de tumores no invasores. • Se presentan un promedio 10 años antes que su contraparte maligna. • Su recurrencia sintomática 20 años posterior a su tratamiento inicial. • Los aspectos moleculares pueden estar ligados a Ca de Ovario Tipo I. • En términos histológicos, clínicos y pronósticos, ocupan un lugar entre tumor benigno y maligno de ovario. Asia – Pacific Journal of Clinical Oncology 2007; 3: 12 – 18 The Oncologist 2012; 17: 1515– 1533

TUMORES LIMITROFES Corresponden al 10 al 15 % del Cáncer de Ovario tipo Epitelial Etiología Seroso: 53. 3 % Mucinoso: 42. 5% Otros : 3. 8 % The Oncologist 2012; 17: 1515– 1533

Diagnostico y Etapa clínica ETAPA CLINICA I 69. 6% ETAPA CLINICA II 10. 3% ETAPA CLINICA III 19. 2% ETAPA CLINICA IV 0. 6% Gynecologic Oncology 100 (2006) 185 – 1

¿qué dicen los estudios clínicos con respecto a la linfadenectomía?

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Objetivo: Comparar los resultados en pacientes con TLO en los cuales se realizo unas estatificación quirúrgica completa vs. los que no se realizó. Métodos: Estudio Retrospectivo de 93 pacientes con diagnóstico histológico definitivo, Portland, OR, USA. 1979 – 1997 Seguimiento: 6. 5 + 4. 2 años W. E Winter et al Obstet Gynecol 2002; 100: 6

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Conclusiones: Características generales Diferencias en : Etapa Clínica en el manejo 1. Debate Histología quirúrgico adecuado. 2. El 17 % de los pacientes se re estadificaron y solo el 6% de los pacientes fue. Quirúrgico: en base al estado Ganglionar. Procedimiento Muestreo 6 pacientes en recurrencia en 3. No. Ganglionar: hubo incremento pacientes no estadificados. 4. La sobrevida y la recurrencia sin diferencia los dos grupos. Sin diferencia Estadística entre en las Recurrencias 5. La SG y PLE no se modifico en los pacientes no estadificados. W. E Winter et al Obstet Gynecol 2002; 100: 6

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Estudio descriptivo, Resultados Institut Gustave Roussy 42 1. pacientes El 19% tenia con TLO extensión a los ganglionar que se les realizo linfadenectomía. 2. Ninguna de las pacientes en estadio clínico temprano tenia Objetivo: Evaluar la frecuencia de involucro ganglionar afección ganglionar. y 3. resultados clínicos de en pacientes a los cuales se les La sobrevida global las realizó linfadenectomía. pacientes sin afección ganglionar 5 – y 10 años, 100% y 83%. 4. La sobrevida global en las pacientes con afección ganglionar 5 – y 10 años, 100% y 92%. J Am Coll Surg 195 (2002) 332 - 3

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Retrospectivo multicéntrico, 14 centros Turcos. Procedimientos quirúrgicos 539 pacientes con diagnostico de TLO. Conservador: Salpingo Objetivo: determinar las características clínico. Ofororectomía unilateral. patológicas y determinar el efecto del manejo Radical: Salpingo Ooforectomía quirúrgico inicial, estatificación quirúrgica bilateral. Estadificadores No estadificadores Gynecologic Oncology 131 (2013) 546– 5

Tumores Limítrofes Linfadenectomía 1. 2. 3. 4. 5. Características Generales Premenopausicas 71. 8% Histología: Seroso (61. 6%), Mucinoso (31. 6%). Tamaño: 10 cm Etapa clínica: IA 73. 5% IB 8. 3 Etapificación incompleta 22. 4% Gynecologic Oncology 131 (2013) 546– 550

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Estadificación Completa vs. Incompleta Sin diferencia estadística a 5 años Gynecologic Oncology 131 (2013) 546– 550

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Cuando se analiza la Conclusiones linfadenectomía y el impacto en la sobrevida. 1. Pobre valor pronostico de la linfadenectomia. 2. No se diferencia recomienda la linfadenectomia en TLO con No se encuentra estadística. aparente EC temprana. 3. Limitación del estudio al ser de tipo retrospectivo, sin criterio uniforme de manejo quirúrgico. Evaluación histopatológica depende de la experiencia de la P= 0. 861 institución. Gynecologic Oncology 131 (2013) 546– 550

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Retrospectivo: 1 centro hospitalario, Ankara, Turquía. pacientes con diagnóstico final TLO. 1999 – 2009 123 pacientes Justificación Al ser tumores que afectan a pacientes jóvenes, la extensión de la cirugía terapéutica cobra importancia. Objetivo: Comparar los resultados clínicos y reproductivos de pacientes a las cuales se les realizó linfadenectomía pélvica sistemática vs pacientes tratadas sin linfadenectomía. ¿Es necesaria la linfadenectomía para la evaluación de los TLO? Arch Gynecol Obstet (2011) 283: 879– 88

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Procedimientos Quirúrgicos: Estatificación completa 63 Salpingo Ooforectomía unilateral 41 Quistectomía 14 Estadificación sin linfadenectomía 5 Características Clínicas: Pacientes Jóvenes Pre menopaúsicas Estado civil Arch Gynecol Obstet (2011) 283: 879– 88

Tumores Limítrofes Estadificación Quirúrgica Procedimientos Quirúrgicos y características clínicas: Resultados: Sangrado trans quirúrgico menor 1. Recurrencia en 3 de los 123 pacientes: 2 Pacientes Hospitalización Menor estadificadas y 1 sin estadificación. Histología Serosa 2. Características clínicas asociadas a recurrencia: Etapa clínica avanzada, quistectomía e histología serosa. 3. 54. 9 Periodo libre+de Seguimiento: meses 24 enfermedad 60. 5 meses + 21. 9 vs 61. 1+ 23. 8 meses P= 0. 544. meses Arch Gynecol Obstet (2011) 283: 879– 8

Tumores Limítrofes Estadificación Quirúrgica Objetivo: determinar el beneficio de la estadificación quirúrgica de los tumores limítrofes de Ovario. Estudio Retrospectivo de los TLO diagnosticados por corte en frio o reporte patológico final del 2003 al 2005 En el hospital Universitario de Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX. Total de 32 pacientes American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, e 20

Tumores Limítrofes Estadificación Quirúrgica 1. 2. 3. 4. 5. Características Clínicas 32 pacientes con dx de TLO de las cuales 22 fueron estadificadas. Edad media 43. 8 vs 34. 9 En 19 pacientes estadificadas Conclusiones: 1. considerado No se encontraron en las pacientes no estadificadas fue TLO. recurrencias (SE 2. Ninguna paciente murió secundario a enfermedad 72%) 3. realizo La estadificación quirúrgica Se linfadenectomía en en los tumores limítrofes de ovario tiene un valor limitado, amenos que se diagnostique un cáncer invasor en el 16 pacientes. RHP definitivo. La perdida sanguínea y los 4. La quirúrgica es difícil de justificar en las pacientes con días de reestadificación estancia hospitalaria RHP definitivo fueron mayores ende las. TLO y afección a un solo ovario pacientes estadificadas. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, e 20

Ganglios Linfáticos en etapas clínicas III y IV

Tumores Limítrofes Estado Ganglionar en EC III - IV Estudio retrospectivo de 49 pacientes del Institut Gustave Roussy, Francia. Etapas Clínicas III / IV. Se comparan las características Patológicas y sobrevida según estado ganglionar. Esta serie esta formada por 49 pacientes a las cuales se les realizó linfadenectomía y con Objetivo: Evaluar el valor pronostico de enfermedad reporte histopatológico definitivo de TLO ganglionar en los TLO Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 438. e 1

Tumores Limítrofes tado Ganglionar en EC III - IV - - Resultados 28. 6% presentaba metastásis por TLO. Mayor presencia de LPA en pacientes con GL positivos P=0. 24 Mayor numero de GL resecados en el grupo con enfermedad Ganglionar P = 0. 006 Implantes epiplóicos macroscópicos asociados a enf. ganglionar P = 0. 21 Recurrencia según afección linfática 25 vs 23. 5% v v Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 438. e 1

Tumores Limítrofes Estado Ganglionar en EC III - IV Conclusiones: La Linfadenectomía sistemática en los TLO, no proporciona información pronostico adicional. No se Recomienda la realización de la misma en EC III / IV Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 438. e 1

¿ Alguna diferencia por histología?

Tumores Limítrofes Tumor Mucinoso Objetivo: Evaluar el impacto de la estadificación quirúrgica en pacientes con tumor mucinoso y aparente EC I. Estudio Retrospectivo realizado en Seul, Korea de 1990 a 2005 En pacientes con diagnostico histopatológico de tumor mucinoso Incluyéndose tumores limítrofes e invasores. De los cuales 179 fueron limítrofes. Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–

Tumores Limítrofes Tumor Mucinoso Características clínicas: 1. El 20. 1 % de estas pacientes fueron estadificadas. 2. La Edad, concentración de Ca 125, etapa clínica fueron similares en los dos grupos. 3. Se encontraron 2 recurrencias en las pacientes no estadificadas (1. 4%). Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–

Tumores Limítrofes Tumor Mucinoso Estadificación vs No estadificación : 1. 2. 3. 4. Mayor duración de cirugía Mayor perdida hemática Mayor estancia hospitalaria Mayor numero de complicaciones Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–

Tumores Limítrofes Tumor Mucinoso Conclusiones: • La Sin re estadificación quirúrgica en los tumores mucinosos de ovario es diferencias en solo del 4%. periodo libre de • La incidencia de afección ganglionar en los tumores mucinosos es de enfermedad y 3%. sobrevida global • Índices de recurrencia similares en pacientes con afección ganglionar. • La estadificación quirúrgica completa no ha mostrado una mejor sobrevida en estos pacientes, por lo cual no se recomienda Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–

Factores de Riesgo para Recurrencia

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Revisión retrospectiva de los pacientes tratados. No todos los pacientes con diagnostico de TLO de 1979 a 2008. fueron diagnosticados en Memorial Sloan - Kettering Cancer Center, NY, USA esta institución. Todas las 266 Pacientes piezas patológicas fueron revisadas por patólogos Objetivo: Identificar factores clínico patológicos que confirman el Incrementan el riesgo de recurrencia de los TLO diagnostico Gynecologic Oncology 120 (2011) 480– 48

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Características Clínico Patológicas 1. Etapa Clínica : I 68%, II 6. 8%, III/IV 25. 2% 2. Histología: Seroso 73. 7%, Mucinoso 24. 1% 3. Linfadenectomía 48. 1% (14. 5 GL) 4. Seguimiento 3. 7 años ( 0 – 22. 8 años) 5. Estado: a. Sin evidencia de enfermedad 84. 2% b. Vivo con enfermedad 5. 6% c. Muerte secundaria a enf. 2. 6% Gynecologic Oncology 120 (2011) 480– 48

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Resultados Recurrencia en 23 pacientes (8. 6%) De estos: - 60. 9% recurrieron con adenocarcinoma invasor. - 34. 8% con enfermedad limitrofe - 4. 3% enfermedad no clasificable P= 0. 003 Etapa Clínica: EC I: 97. 1% EC II: 93. 3% EC III / IV: 86. 9% Gynecologic Oncology 120 (2011) 480– 48

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Implantes Invasores 98. 5% Sin implantes invasores 77. 2% Con implantes Invasores P < 0. 001 CA 125 Basal Ca 125 < 35: 96. 7% Ca 125 > 35: 86. 9% Patrón Micropapilar Patrón presente: 75. 9% Patrón Ausente: 94. 3% P = 0. 003 P < 0. 001 Gynecologic Oncology 120 (2011) 480– 48

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia De los pacientes que se les realizo linfadenectomÍa el 14. 8% fue positiva a implantes de TLO. No hubo diferencia en la sobrevida global ni en el tiempo libre de enfermedad. Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Retrospectivo donde se incluyeron 113 pacientes Diagnosticadas con TLO entre 1983 y 2006 en Ludwig Maximilians University, Munich Germany Objetivo: Analizar los factores de riesgo a largo plazo relacionados con la sobrevida y recurrencia en pacientes con TLO con especial interés en el aspecto quirúrgico European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (200

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Resultados 1. Pre menopáusicas 56 /113 2. Histología: Seroso 64. 6%, Mucinoso 34. 5% 3. Etapa Clínica: Ia 55. 8%, Ib 11. 5%, Ic 15. 9%, II 6. 3% y III 10. 6%. 4. Linfadenectomía en el 30. 9% de los casos Recurrencia y sobrevida 1. Recurrencias en el 10. 1% 2. Tiempo promedio 2 años 3. En seis pacientes se detecto por US 4. 2 sintomatología 5. 2 elevación de Ca 125 6. La recurrencia fue mayor en EC > Ia 7. Mayor riesgo de recurrencia en 30 % de los pacientes se les realizo linfadenectomía pélvica siendo pacientes con implantes reportados con afección el 21%. No se encontró diferencia estadística con respecto a recurrencia y sobrevida libre de enfermedad comparando a las pacientes que se les realizo linfadenectomía contra las que se omitió el procedimiento. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (200

Tumores Limítrofes Complicaciones Asociadas a Linfadenectomía Complicaciones: 1. Lesión vascular ( 4 – 10%) 2. Lesión intestinal y vesical (1. 7%) J Gynecol Oncol Vol. 21, No. 1: 24 -28, March 2

Tumores Limítrofes Examen Trans Operatorio Estudio Retrospectivo Expedientes entre 1995 al 2010 Centro Hospitalario Seúl, Corea Revisión de 354 casos Objetivo: Determinar la correlación entre el diagnostico de tumor Limítrofe por medio de corte en frio y su comparación con el reporte definitivo. Gynecologic Oncology 122 (2011) 127– 1

Tumores Limítrofes Examen Trans Operatorio Precisión: 64. 4% Sensibilidad: 72. 6% Especificidad: 98% Valor Predictivo Positivo: 85. 1% Sub diagnóstico: 20. 1% Sobre diagnóstico: 12. 8% Gynecol Oncol 122 (2011) 127– 131 Gynecol Oncol. 2005; 96(1): 1.

¿Cuales son las consideraciones de las guías al respecto? No hacen Referencia sobre linfadenectomía y tumores Limítrofes Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi 24 -vi 32 Management of a suspicious adnexal mass. Toronto (ON): Cancer Care Ontario; 2011 Jul 07 Program in Evidence-based Care Eviden

¿Cuales son las consideraciones de las guías al respecto? En etapas tempranas, el involucro de es tan solo de 3. 2%, en etapas localme avanzadas incrementa hasta el 40%. E Involucro ganglionar no se considera u factor de mal pronóstico. Si la paciente no desea preservación de la fertilidad la cirugía estadificadora es recomendada, sin embargo , aunque la evidencia no muestra mayor sobrevida al rea la omentectomía y linfadenectomía , la reclasificación a enfermedad invasora puede Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest Clin 2011; 63 (6): 665 -702 NCCN Guidelines Version 3. 2014 Ovarian Cancer

“La linfadenectomía es parte de la estadificación quirúrgica del cáncer de ovario, sin haberse demostrado que es un factor pronóstico en los TLO. No hay diferencia en la sobrevida de los pacientes que no se realiza” Gynecologic 120 con (2011) 480– 484 “ Ninguno de Oncology los pacientes tumor mucinoso Limítrofe tuvo afección ganglionar. Estos resultados sugieren que la linfadenectomía puede ser omitida en estos casos” J Am Coll Surg 195 (2002) 332 - 338 “ Se requieren ensayos clínicos prospectivos aleatorizados para llegar a una conclusión clara sobre el abordaje quirúrgico” Gynecologic Oncology 131 (2013) 546– 550 “ Evitar la linfadenectomía sistemática parece ser una opción segura para el manejo de pacientes con TLO y bajo riesgo de recurrencia” Arch Gynecol Obstet (2011) 283: 879– 884

“La Incidencia de enfermedad ganglionar Retroperitoneal, pélvica y para aortica e 21%, 17% y 18% Respectivamente, pero no afecta la sobrevida” Gynecologic Oncology 100 (2006) 185– 1 “No hay diferencia estadística significativ al comparar la sobrevida global en el gru con enfermedad ganglionar vs. sin enferm ganglionar” Am J Surg Pathol 29 (2005), 6: 707 - 723 “La linfadenectomía pélvica y paraaortica tiene poco impacto en el manejo de estos tumores, y se considera que fue uno de los factores que incremento las perdidas sanguíneas y la estancia hospitalaria” Am Jour of Obst & Gynecol (2006) 194, 20– 22

Conclusiones • La linfadenectomía no modifica la sobrevida global ni el periodo libre de enfermedad. • La estadificación quirúrgica rutinaria de los tumores limítrofes de ovario tiene un valor limitado a menos que en el reporte definitivo sea catalogado como enfermedad invasora. • Detectar características clínicas que se encuentren fuertemente asociadas a enfermedad invasora, determinaría el grupo de pacientes que tendrían beneficio de la linfadenectomía.

Conclusiones • La linfadenectomía en pacientes con EC avanzadas es altamente cuestionable. • Se requieren ensayos clínicos prospectivos para definir el papel de la linfadenectomía. • En pacientes con reporte histopatológico definitivo de TLO y afección unilateral es difícil justificar una re estadificación quirúrgica.