TUMORES DE CABEZA Y CUELLO Marianne Bustamante Pizarro

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO Marianne Bustamante Pizarro VI º Medicina USACH Interna Cirugía HBLT

INTRODUCCION • El enfrentamiento a un tumor de cabeza y cuello constituye un desafío, ya que no se tiene certeza del diagnostico hasta realizar un examen histológico. • Es de gran importancia la historia clínica y el examen físico esquematizado para lograr un orientación diagnostica #

HISTORIA CLINICA • La historia clínica es muy importante • Siempre tener en cuenta diagnósticos diferenciales • Importante el rango etáreo • Velocidad de crecimiento • Ubicación (tiene importancia diagnostica y pronostica) • Preguntar por síntomas asociados (fiebre, dolor, etc. ) • Antecedentes: TBC, sarcoidosis, enf. Dentarias, trauma, cancer. • Factores de riesgo #

EXAMEN FISICO • Muchos lugares no se logran visualizar bien y podría ser necesario el uso de instrumentos • Buscar asimetrias, signos de trauma, cambios de la piel • Hacer tragar al paciente • Preguntar por cambios en la voz #

EXAMEN FISICO • Preguntas: – ¿Qué estructura compromete el tumor? – ¿Es un ganglio? – ¿Es suave, fluctuante, móvil, encapsulado o liso? – ¿Tiene pulso? – ¿Parece superficial o profundo? #

EXAMEN FISICO • Nódulos linfáticos cervicales – Gran frecuencia – Sistema linfático: cadenas o grupo ganglionares – La piel y las mucosas tienes nódulos específicos asociados #

EXAMEN FISICO • Nódulos linfáticos cervicales – Localización, tamaño, consistencia, numero de ganglios afectados, movilidad y relación anatómica – Nivel I: palpación bimanual, metástasis cavidad oral, labios y piel. – II-IV: palpar contra ECM – II-III: metástasis orofaringe, laringe e hipofaringe – IV: tracto respiratoria alto y tiroides – V: nasofaringe, tiroides, escamoso o melanoma. #

EXAMEN FISICO • Piel – Toda la piel y cavidad oral • Tiroides – Se puede observar haciendo al paciente deglutir (masa se moviliza) – Tamaño, consistencia, multinodular o nódulo único – Signos de congestión venosa #

EXAMEN FISICO • Glándulas Salivares Mayores – Parótidas y submandibulares palpación e inspección intraoral de los conductos de salida – Submandibular: palpación bimanual: mas abajo y grandes a mayor edad – Aumento de volumen en la cola de parótida diferenciarlo de Nódulos yugulares en nivel II – Stenon abierto a la mucosa a nivel del segundo molar superior #

EXAMEN FISICO • Orofaringe y Cavidad Oral – – – Labios Mocosa bucal Dientes y encias Piso de la boca Lengua: inspeccion y palpacion – Movimeinto del paladar – Amigdalas – Pared posterior de la faringe #

EXAMEN FISICO • Laringe e hipofaringe – Laringoscopia directa e indirecta – Examinar superficie lingual y laringea de la epiglotis – Cuerdas vocales: inspección y movimientos – Hipofaringe, base de la lengua – NFL #

EXAMEN FISICO • Cavidad nasal y Nasofaringe – Deprimir la lengua – Abrir la boca y respirar para elevar el paladar blando – Septo nasal, las coanas, las trompa de Eustaquio • Examen de pares craneanos #

EXAMENES COMPLEMETARIOS • BIOPSIA – Importante para establecer un diagnostico – PAF: se debe hacer solo cuando el resultado va a influenciar el tratamiento – Distingue entre nódulo sólido y quístico – Puede diagnosticar malignidad – Importante en el manejo de nódulo tiroideo #

EXAMENES COMPLEMETARIOS • PAF: – Sirve para etapificar en busca de metástasis – Tumor que necesite diagnostico histológico para tratamiento no quirúrgico – 90% de certeza – Fluido extraído se envía a estudio citológico – Si la PAF no es diagnostica se puede hacer una biopsia abierta #

EXAMENES COMPLEMETARIOS • Estudios imagenológicos: – Aportan información acerca de la ubicación y relación anatómica – Ayuda a establecer la extensión en tumores malignos – US: • Diferencia masa sólidas y quísticas (congénitos o de novo) • No es invasivo • Lesiones vasculares y delimita lesiones de tiroides y paratiroides #

EXAMENES COMPLEMETARIOS • Estudios imagenológicos: – TAC: • Diferencia sólido y quístico • Delimita la lesión dentro o fuera de la GL o Nódulo • Localiza bien tumores pequeño de la base de la lengua o de las amígdalas con poco componente mucoso #

EXAMENES COMPLEMETARIOS • Estudios imagenológicos: – RNM – PET: • Útil para etapificar cáncer o para encontrar tumor primario en lesiones metastásicas – Angiografía: • Evaluar lesiones vasculares o adheridos a la carótida – Rx de Tórax: • Aporta información sobre metástasis #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Lesiones Inflamatorias e infecciosas – Adenitis cervical • • Causa dental Amigdalitis Faringitis Piodermias – Mas frecuente infección faríngea – Asociado a síntomas del tracto respiratorio alto #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Lesiones Inflamatorias e infecciosas – Tratamiento dirigido a enfermedad primaria – No olvidar la mononucleosis – Abscesos subcutáneos, quistes de inclusión y furúnculos – Pueden extenderse a la fascias del cuello: tto agresivo con ATB y drenaje (prevenir fasceitis) #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Lesiones Inflamatorias e infecciosas – Ganglios secundarios a infecciones crónicas: TBC, sífilis, arañazo de gato, VIH, etc. – En esos casos seria recomendable una biopsia y serología #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Quistes Tirogloso – Son remantes del tracto por el cual la tiroides desciende al cuello – 70% de las lesiones congénitas del cuello – Comunes en la primera década pero tb pueden presentarse en adultos – Puede ser solitario, con un tracto sinuoso o con un centro sólido #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Quistes Tirogloso – Pequeños o grandes – En la línea medio, debajo del hiodes. – Pude estar asociado a fístula – Móviles de lado a lado, y de arriba abajo cuando se deglute o mueve la lengua – DD: quistes dermoides, adenopatías – Tto: Qx, por cosmética y por infecciones recurrentes – 1% se encontró cáncer (papilar de tiroides) #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Senos y Quistes Branquiales – Remanentes del aparato branquial fetal (anormalidad del cierre – Senos: aperturas cutáneas en el ángulo de la mandíbula (1º HB) o a lo largo del borde anterior del ECM (2º HB). – Quistes: mismas localizaciones – Los remanentes de arcos branquiales son pequeñas masas cartilaginosas subcutáneas localizadas a lo largo del borde anterior del ECM #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Senos y Quistes Branquiales – Los senos branquiales se abren al exterior – Los quistes se desarrollan si los senos están cerrados en su extremo externo – 1ª HB: comunican con el conducto auditivo externo y están realcionados con N VII – 2ª HB: comunican con la fosa amigdalina pasando a través de la bifurcación de la arteria carótida, y exteriorizándose a lo largo del borde anterior del ECM – Tto: estético y para prevenir infecciones #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Higromas quístico – Son lesiones quísticas, de origen linfático – Falla congénita de los brotes linfáticos primordiales – 50 -65% presentes al nacimiento – 80 a 90% segundo año de vida – 1 x 12. 000 recién nacidos. – 75% cuello, 20% axila y el resto, en mediastino, retroperitoneo, pelvis o región inguinal – 2: 1 IZQ – Cavidades multiloculares – Producen linfa – Crecimiento variable #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Higromas quístico – Masas quísticas blandas, móviles, no sensibles, preferentemente – Tamaño variable – Transiluminados con una fuente luminosa – Signos inflamatorios. – Compresión extrínseca de la vía aérea – Puede presentarse con estridor, cianosis, apneas o disfagia con problemas de crecimiento del niño. – TAC o transiluminación – Tto: Qx o sustancias esclerosantes #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Hemangioma – Mayoría es congénito o se desarrolla dentro del primer año de vida – Color violáceo, tibios, ala compresión presentan llene capilar – Angiografía hace el diagnostico – La mayoría remite espontáneamente – Tto: observación o Qx (crec. Rápido, trombocitopenia o compromiso estructuras vitales #

MANEJO DE PATOLOGIAS NEOPLASIAS BENIGNAS • Tumores de Glándulas salivares – Masa sólida cerca de la oreja, en el ángulo submandibular o trianguló submandibular – Asintomático – Compromiso de VII si es maligno – TAC o RNM – Dg. Biopsia excicional en submandibular o superficial en parótida – Tto: lobectomía de parotida o resección completa (por recidiva en resección incompleta) #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Nódulo tiroides benigno – Causa común de masa cervical – Aprox 4% tiene nódulo palpable – Preguntar síntomas locales y sistémicos – Antecedentes de Ca familiar, niños, pacientes mayores, embarazadas o expuestos a radiacion #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Nódulo tiroides benigno – Se debe realizar PAF para descartar malignidad – Maligno Qx – PAF con radiación 40% Ca – Benigno manejo expectante con supresión tiroidea o aspiración contenido – Qx: excisional biopsia lobectomía. Graves o BMN tiroidectomía total (tiroidectomía total en un lado y subtotal en otro Dunhill) #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Tumores tejidos blandos – Superficial intracutáneo o subcutáneo – Quistes sebáceos – Lipomas – Dg. Certeza: escisión competa de la lesion #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Tumores del cuerpo carotídeo – Quemodectomas, paragangliomas – Deriva tejido quimioreceptor de la cabeza y cuello – Derivan cuerpo timpánico, cuerpo yugular, carotídeo – Antecedentes familiar – Ocasional bilateral #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Tumores del cuerpo carotídeo – Masa firme, redondeada, crec. Lento, la bifurcación de la carótida – DD: aneurisma, quiste branquial, tumor neurogénico, nodulos metastásicos – Dg. TAC o arteriografía – No realizar biopsia – Puede malignizarse – En pacientes con tumor irresecable la RT tiene buenos resultados #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Tumores Neurogénicos – Neurilenomas o neurofibromas – No doloroso, crec. lento – Solo se diferencian histológicamente – Pude tener progresion maligna – Tto: Qx resección del nervio involucrado, sobretodo en neurofibroma que suelen ser mas invasivos #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Tumores Laríngeos – Condroma del cartílago tiroides o cricoides – Fijado al cartílago – Masa o compromiso progresivo de vía aérea – Tto: resección quirúrgica #

MANEJO DE PATOLOGIAS NEOPLASIA MALIGNA PRIMARIA • Linfoma – Adenopatía cervical un presentación frecuente – Nódulo suave, liso, elástico, y mas móviles que nódulos con metástasis – Crec. rápido es infrecuente – Compromiso de sitios extranodales como el anillo de Waldayer es común LNH – Dg. : Biopsia PAF o excisional – Tto: RT o QT #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Cáncer del tracto aerodigestivo superior – Generalmente se tratan con Qx y RT – Fosa nasal, senos paranasales, hipofaringe, laringe, etc. #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Sarcoma de tejidos Blandos – No son comunes en esta región – Rabdomiosarcoma en niños, fibrosarcoma, liposarcoma, sarcoma osteogénico (adultos joven) y condrosarcoma – Mas frecuente es histiocitoma fibroso maligno #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Sarcoma de tejidos Blandos – MHF: frecuente en paciente de edad avanzada, raro en niños • Puede comprometer el huso del maxilar y mandíbula • Tto: resección quirúrgica amplia + RT +QT – Rabdomiosarcoma: niños, cerca de la orbita, nasofaringe o senos • Buscar metástasis • QX + Q+ RT #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Cáncer de Piel – Basocelular: más común • Áreas fotoexpuestas • Resección local, con márgenes libres • Metástasis son raras • Buen pronostico • Puede infiltrar ganglios, y adherirse a tejidos blandos y huesos – Espinocelular: • También en áreas foto expuestas • Mas frecuente en extremidad inferior • Mas frecuente metástasis #

MANEJO DE PATOLOGIAS • Cáncer de Piel – Melanoma: • Se clasifica según su profundidad de invasión • Niveles de Clark y Breslow • Pronostico según espesor del tumor • Aparecer en piel o mucosas • Tto: resección + RT+ QT + IT si es necesaria #

MANEJO DE PATOLOGIAS TUMORES METASTASICOS • Disecciones cervicales – Electiva (cuello negativo) – Terapéutica: remoción de masas malignas – Disección radical clásica: • ECM, yugulares externa e interna, nervio XI, glándula submaxilar con los nódulos de la región – Disección radical modificada: • Solo se remueve el tejido linfático y no las estructuras funcionales – Disección selectiva implica resección de algunos grupos ganglionares #