Tumores Cerebrales Primarios Jorge Torres Snchez R 1

Tumores Cerebrales Primarios Jorge Torres Sánchez R 1 MI

Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867– 890 Rates are per 100, 000 population, age-adjusted to the 2000 United States (19 age groups) standard and based on cancer incidence data from the following registries: Arizona, Colorado, Connecticut, Delaware, Idaho, Maine, Massachusetts, Minnesota, Montana, New Mexico, New York, North Carolina, Texas, Utah, and Virginia. From CBTRUS statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998– 2002. Epidemiología

Epidemiología Age-specific incidence rates of primary CNS tumors, 1998– 2002, according to major histologic groupings, CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998– 2002. ) Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867– 890

Epidemiología Age-specific incidence rates of primary neuroepithelial brain tumors and meningioma, 1998– 2002, CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998– 2002. ) Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867– 890

Epidemiología Age-specific incidence rates of primary CNS histologies more common among children, 1998– 2002, CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998– 2002. ) Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867– 890

Epidemiología Two-year relative survival probabilities of primary malignant CNS tumors according to age at diagnosis and histologic type, based on the follow-up of individuals diagnosed between 1973 and 2002, SEER, compiled by CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998– 2002. ) Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867– 890

Epidemiología Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867– 890

Etiología • Radiaciones ionizantes: único factor ambiental Gliomas. • Síndromes hereditarios – Genes supresores de tumor – Protooncogenes

Etiología • Mutaciones somáticas – Glioblastoma multiforme 1. Astrocitoma – Acumulación de mutaciones – eliminación de cromosoma 17 y activación p 53 – glioma maligno 2. 33% mutación de novo del EGFR – Tumores astocíticos: pérdida de DNA 10 p, 17 p, 13 q y 9. – Oligodendriogliomas: eliminación de 1 p y 19 q – Meningiomas: pérdida de 22 q (gen de neurofibromatosis tipo 2).

Clasificación: OMS • Incorpora e interrelaciona: – Morfología – Citogenética – Genética molecular – Marcadores inmunológicos

Clasificación ? ! I. Tumores Neuroepiteliales II. Tumores Meníngeos III. Tumores de Células Germinativas IV. Tumores de la región selar V. Tumores de histiogénes incierta VI. Linfoma primario del SNC VII. Tumores de nervios periféricos que afectan al SNC VIII. Tumores Metástasicos

Clasificación: OMS • Establece una escala del grado de degeneración: Grados Histológicos por la OMS Grado I: lesiones de bajo potencial proliferativo, de naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola. Grado II: lesiones que por lo general son infiltrantes y de baja actividad mitótica pero que recidivan. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de degeneración. Grado III: lesiones de neoplasia histológica probada, en general, en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia. Grado IV: lesiones que presentan actividad mitótica que las hace propensas a la necrosis y, en general, se relacionan con evolución prequirúrgica y posquirúrgica rápida de la enfermedad.

Clasificación: OMS • No se clasifica de acuerdo al sistema TNM – T: • Es menos relevante que la histología y ubicación del tumor. – N: • Cerebro y médula No tienen sistema linfático. – M: • Los pacientes no viven lo suficiente para desarrollar enfermedad metastásica.

A. Tumores Neurogliales B. Tumores Neurorales y Mixtos Neurogliales C. Tumonres No Neurogliales I. TUMORES NEUROEPITELIALES

A. Tumores Neurogliales 1. 2. 3. 4. 5. Tumores Astrocíticos a. b. c. d. e. f. Astrocitoma pilocítico Astrocitoma difuso (incluye fibrilar, protoplásmico, gemistocítico) Astrocitoma anaplásico Glioblastoma Xantoastrocitoma pleomórfico Astrocitoma subependimario de células gigantes a. b. Oligodendroglioma anaplásico a. b. Oligoastrocitoma anaplásico a. b. c. d. Ependimoma mixopapilar Subependimoma Ependimoma (celular, papilar, de células claras y tanicítico) Ependimoma anaplásico a. b. c. Astroblastoma Glioma coroide del tercer ventrículo Gliomatosis cerebri Tumores Oligodendrogliales Gliomas mixtos Tumores ependimarios Tumores neuroepiteliales de origen incierto

Astrocitoma • El más frecuente. • Grado I: Excelente pronóstico depués de extirpación quirúrgica. – Pilocítico juvenil – Subependimario de células gigantes (sujetos con esclerosis tuberosa) – Xantoastrocitoma pleiomórfico • Grado II: Astrocitoma • Grado III: Astrocitoma Anaplásico • Grado IV: Glioblastoma multiforme (GBM)

Gliomas Ratios of male-to-female average annual glioma incidence rates according to age group. (Data from SEER Program. SEER*Stat Database: incidence - SEER 9 Registries Public-Use, Nov 2005 Sub (1973– 2003), National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch, released April 2006, based on the November 2005 submission. ) Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867– 890

Astrocitoma Proliferación y Necrosis epitelial Anticipan Comportamiento Agresivo

Astrocitoma • Medición cuantitativa de la actividad mitótica Clínica: – Ac’s vs Ag’s nucleares de las Cels de Proliferación (PCNA) – Ac monoclonal Ki-67 • Recidivantes! • SOBREVIDA – Grados I o II = 93. 5 m – Grado III = 2. 4 m – Grado IV = 5. 1 m • Signos Clínicos de Mal Pronóstico: – > 65 años – Karnofsky bajo

Astrocitoma BAJA MALIGNIDAD • Niños > Adultos • A. Pilocítico Tumor más común en niños En cerebelo Infiltral Acumulan mutaciones con el tiempo – Qx: no curativa – RT inmediata: retrasa su progresión – – ALTA MALIGNIDAD • Adultos > Niños • Supratentoriales • Sin margen definido • Migran siguiendo sustancia blanca. • Letales: – Grado III: <3 años. – Grado IV: <1 año. • En fosa posterior – Mets – LCR de columna

Patogenia del Glioblastoma Multiforme

Astrocitoma ALTA MALIGNIDAD • Glucocorticoides – Se inician desde el Dx • Qx – Extirpación enérgica • RT: 5000 a 7000 c. Gy – – Prolonga supervivencia Mejora calidad de vida Rx. Qx estereotáxica Braquiterapia intersticial • Recidivas tumorales • QT – Adyuvante – Temozolamid: Vía Oral !! – Nitrosoureas (Carmustina BCNU, Lomustina CCNU) – *GBM con EGFR+ • Gefitinib

Astrocitoma • GLIOMATOSIS CEREBRAL – Infiltración Difusa del Encéfalo sin una masa focalizada – Clx: • • Sd multifocal Demencia Cambios de personalidad Convulsiones – Neuroimagen ? ? Necesaria la Bx – RT panencefálica ó Temozolamida

Oligodendrogliomas • 15% de los gliomas en adultos • Supervivencia: – Grado II: 7 a 8 años – Grado III: 5 años • Supratentoriales • 30% contiene áreas de calcificación • Menos infiltrantes que astrocitomas

Oligodendrogliomas • Glioma mixto u oligoastrocitoma – Mientras más sea el componente oligodendroglial más benigno será la evolución clínica • Dx = Bx • QT Procarbazina + Lomustina + Vincristina (PCV) – Deleción de 1 p – Eliminación simultánea 1 p y 19 q por transposición centromérica de cromosomas 1 y 19 = Respuesta duradera

Ependimoma mixopapilar • El más común en adultos. • Produce mucina • Intracraneales o intraespinales • Después de resección total, sobrevida libre de enfermedad a 5 años: +80%

Meduloblastomas y Tumores Neuroectodérmicos Primitivos (PNET) • Se originan de células precursoras neurales • Fosa posterior (50%) • Junto con astrocitomas son los tumores malignos más frecuentes en niños. • PNET: PNET Tumores histológicamente indistinguibles del meduloblastoma pero en adultos, o en niños con localización supratentorial. Diseminación por LCR.

B. Tumores neuronales y mixtos neurogliales (con algunos componentes neurogliales) 1. Ganglocitoma 2. Ganglioma 3. Astrocitoma y ganglioma desmoplásico infantil 4. Tumor neuroepitelial disembrioplásico 5. Neurocitoma central 6. Liponeurocitoma cerebeloso 7. Paraganglioma

C. Tumores No Neurogliales A. Tumores embrionarios a. Empendimoblastoma b. Meduloblastoma c. Tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial (TNPS) B. Tumores del plexo coroideo a. Papiloma del plexo coroideo b. Carcinoma del plexo coroideo C. Tumores pineales parenquimatosos a. Pineoblastoma b. Pinealocitoma c. Tumor pineal parenquimatoso de diferenciación intermedia

A. Meningioma B. Hemangiopericitoma C. Lesión melanocítica II. TUMORES MENÍNGEOS

Meningioma • Derivan del mesodermo • Mujeres > Hombres • Máxima indicencia: edad media • Unidos a dura madre e invaden cráneo • Localización: – – Seno sagital Convexidades cerebrales Ángulo puntocerebeloso Región dorsal ME • Dx: – TAC o RMN – Crisis convulsiva focal – Déficit focal lentamente progresivo – Síntomas de HIC

Meningioma IMAGEN • Masa extraaxial • Su base en duramadre • Refuerzo uniforme con el contraste • “Cola dural”

Meningioma • Resección Qx = Curativa • RT local reduce el índice de recurrencias a <10% • No candidato Qx Radiocirugía • Algunos son agresivos e invaden cerebro • Pequeños meningiomas asintomáticos incidentales en ancianos: – Control radiológico – Crecen pocos mm/año – Asintomáticos

Meningioma • HEMANGIOPERICITOMA – NO es un meningioma – Tumor meníngeo de comportamiento agresivo – Recidivan frecuentemente – RT adyuvante Obligatoria

Tumores epidermoides • Tumores quísticos: – Células epidérmicas proliferativas en la periferia – Células epidérmicas maduras en el centro • Origen: restos epidérmicos embrionarios • Localización: – – – Extraaxial Cerca de la línea media Fosa craneal media Encima de la silla turca Ángulo pontocerebeloso • Tx: – Quirúrgico

Quistes dermoides • Origen: restos embrionarios cutáneos • Localización: – Línea media – Supratentoriales – Ángulo pontocerebeloso • Histología: – – Epidermis Folículos pilosos Glándulas sudoríparas Se calcifican con frecuencia • Tratamiento: – Qx

Quistes coloides • Origen: Desconocido • Localización: – 3 er Ventrículo – Pueden obstruir flujo de LCR • Tratamiento: – Qx: puede ser curativa

Facomatosis Autosómico Dominante SÍNDROMES NEUROCUTÁNEOS

NF-1 VON RECKLINGHAUSEN • Mutación del gen NF 1 cromosoma 17 (neurofibromina) – GTPasa de ras. 1. Neurofibromas I. 2. 3. 4. 5. II. Cels Schwann + Neurofibromas (gliomas ópticos, ependimomas, meningiomas, astrocitomas, feocromocitomas) Pueden degenerar Sarcomatosos Lesiones pigmentadas en piel “manchas café con leche” Pecas en áreas no expuestas Hamartomas del iris: Nódulos de Lisch Pseudoartrosis de la tibia

NF-2 • Mutación del gen NF 2 cromosoma 22 q (neurofibromina 2/schwannomina/merlina) • Schwannomas vestibulares bilaterales • Predisposición a: meningiomas, gliomas y Schwannomas • Catarata: – Opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil

Esclerosis tuberosa (Enf. Bourneville) • Lesiones cutáneas – Adenomas sebáceos (angiofibromas faciales) – Manchas hipopigmentadas en forma de hoja de fresno (lámpara de Wood) – Placas de piel de zapa (engrosamiento amarillento de la piel en región lumbosacra) – Nevos despigmentados • Convulsiones • Retraso mental • Mutación en el gen TSC-1 en 9 q o del gen TSC-2 en 16 p (tuberinas) • IMAGEN: – Nódulos subependimarios – Astrocitomas en la infancia (>90% de cels gigantes) • Rabdomiomas del miocardio • Angiomiomas renales, hepáticos, suprarrenales y pancreáticos.

SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU • Mutación del gen de von Hippel-Lindau (VHL) en el cromosoma 3 p: – modulación de la transducción de señales en respuesta a la hipoxia celular. • Hemangioblastomas retinianos, cerebelosos y medulares • Tumores quísticos de crecimiento lento. • Hipernefromas, carcinomas de células renales, feocromocitomas y quistes renales, pancreáticos, hepáticos o del epidídimo • Hemangioblastomas: – Producen EPO – policitemia

A. Germinoma. B. Carcinoma embrionario. C. Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico). D. Coriocarcinoma. E. Teratoma. F. Tumor mixto de células germinativas. III. TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS

A. Adenoma de la hipófisis. B. Carcinoma hipofisario. C. Craneofaringioma TUMORES DE LA REGION SELAR

Craneofaringiomas • Origen: Restos de la bolsa de Rathke • Localización: – Encima de la silla turca • Clx: – Retraso de crecimiento en niños – Disfunción endócrina en adultos – Hemianopsia bitemporal • Histología: – Se parecen a tumores epidermoides. – Algunas veces quísticos – En 80% de los adultos están calcificados • Tratamiento: – Qx – RT externa – Radiocirugía estereotáctica

A. Hemangioblastoma capilar V. TUMORES DE HISTIOGÉNESIS INCIERTA

VI. LINFOMA PRIMARIO DEL SNC

A. Schwannoma VII. TUMORES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS QUE AFECTAN AL SNC

Schwannomas neuromas, neurinomas o neurolemomas • Origen: Células de Schwann • 1 er Lugar: 8º nervio craneal – Rama vestibular – Hipoacusia progresiva unilateral • 2 do Lugar: 5º nervio craneal • Excepto en NC 1 y 2 (Oligodendroglia) • NF 2: predispone Schwannomas vestibulares – Comprime cerebelo, protuberancia, NC 7. • Tx: QX / Radiocirugía

Schwannomas neuromas, neurinomas o neurolemomas RMN • Intensificación densa y uniforme • Agrandan el conducto auditivo interno

(No los vamos a ver)! VIII. TUMORES METASTÁSICOS