Tumorellenes kezels okozta neuropathia Dr Istenes Ildik Semmelweis

Tumorellenes kezelés okozta neuropathia Dr. Istenes Ildikó Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

POLYNEUROPATHIA? SOK IDEG - BÁNTALOM

Idegrendszer felépítése • Központi idegrendszer: – Agy – gerincvelő • Perifériás (környéki) idegrendszer: - Agyidegek - Gerincvelői idegek • Ellátás szerint: – Érzőidegek – Mozgatóidegek – Belső szerveket (szív, tüdő, belek stb. ) ellátó idegek

Mi áll a neuropathia hátterében? Kóros fehérjetermeléssel járó kórképek: pl. myeloma multiplex Alkoholos Egyéb ……. - Vérképzőszervi megbetegedések - daganatellenes kezelés…. -Bortezomib Cukorbetegség -Thalidomid - Vincristin

Hogyan károsodnak az idegek? Sok cukor (glukóz) kapcsán kialakuló kóros anyagcserefolyamatok, Kiserek elváltozásai Alkohol és lebontási termékeinek toxikus (mérgező) hatása Idegsejt anyagcseréje, vérellátása károsodik

Kóros fehérjetermeléssel járó kórképekben? Fehérje lerakódás Daganatos sejtek beszűrik az idegszövetet Ellenanyag (Idegsejt ellenes) Az idegsejt érellátássa károsodik – Immunglobulin kicsapódása az érfalra – Hiperviszkozitás („sűrű, lassan folyó” vér)

Tumorellenes kezelés esetén? Bortezomib esetén: • Idegsejt növekedési faktor génátíródás gátlása? • Sejtalkotók energiaközpontjának károsodása? • Autoimmun tényezők? • Gyulladásos folyamatok? Nem ismert pontosan a Thalidomid esetén: • Ideg vérellátásának csökkenése (érnövekedés gátló mechanizmus hatás következtében) • Direkt toxikus hatás • Idegsejt növekedéssel kapcsolatos faktorok szabályozása felborul Vincristin esetén: • Idegsejt nyúlványban (axon) történő transzport (szállítás) folyamatok nehezebbé válnak

Miért baj az idegkárosodás? Kezelés elején: a betegek 1 -13%-át érinti. A betegség lefolyása során a betegek 80%át érinti Életminőség romlása Kezelés korlátja

TÜNETEK • Érzőidegek károsodása= szenzoros neuropátia • Motoros idegek károsodása = motoros neuropátia • Belső szerveket ellátó idegek károsodása= autonóm neuropátia

Szenzoros polyneuropátia SZÚR ÉG Kesztyűharisnya eloszlás Panaszok Negatív tünetek ÁRAMÜTÉS szerű érzés Érzéskiesés Pozitív tünetek Inger nélküli érzetek Nyugalomban (éjjel) BIZSEREG ÉG Fájdalmatlan inger is fájdalmat okoz Kis fájdalom nagy fájdalmat okoz Inger nélkül is van fájdalom Funkció romlás Diagnózis FAGYOS érzés

Motoros idegek károsodásának tünetei • Nehéz a gombok begombolása • Írás nehézkessé válik • Apró tárgyak alakjának érzékelése a kézben nehézkessé válik • Járásbizonytalanság • Izomgyengeség

Autonom idegrendszer • az idegrendszer azon része, mely akaratunktól nagymértékben függetlenül irányítja a belső szervek működését • „tengélet” idegrendszer (Bugát Pál, nyelvújítás idején nevezte el) ≈ „tengő élet” összevonása • szomatikus idegrendszer nélkül is képes az életbemaradást biztosítani („vegetál”) Gyomor-bélrendszer= Szív és érrendszer= Gastrointestinalis Kardiovaszkuláris rendszer Vizeletelvezetés és (nemi működés) rendszere= Urogenitális rendszer Verejtékezés= sudomotor rendszer

Vegetatív = autonom idegrendszer Szimpatikus -a szervezetet aktiválja, - erőit mozgósítja - táplálék megszerzéséhez szükséges belső állapot, - a támadás elleni védekezés alapja Paraszimpatikus -Pihenés, regenerálódás, -a szervezet erőinek tartalékolása alvás, emésztés, ürítés, nemi működés irányítása -szervezet megújulása

Autonóm neuropátia tünetei • Fekvésből történő felálláskor szédülés (vérnyomásesés miatt) • Hasmenés • Székrekedés • Teltség érzet • Vizelettartási zavarok

A szenzoros neuropátia diagnózisa Szubjektív: Objektív: • Tünetek • Kérdőív • • • Kalibrált hangvilla Neurometer Monofilament Tipterm Reflexvizsgálat

KÉRDŐÍV- állítások Szenzoros funkció: • 1. Zsibbadást/bizsergést érzek a (a) kezemben vagy (b) lábfejemben • 2. Kellemetlen érzés (fájdalom, görcs) van a (a) kezemben vagy (b) lábfejemben • 3. Problémát okoz a gombok begombolása • 4. Problémát okoz a kezemben levő apró tárgyak alakjának érzékelése Motoros funkció * • 5. Nehezemre esik a járás. • 6. Nehezemre esik felállni a székből Autonom funkció ** • 7. Felálláskor szédülök. • 8. Bizonytalan az egyensúlyom. Válasz nem egy kicsit valamegle- nagyon mennyire hetősen 0 * Izomgyengeség, járásnehezítettség más oka kizárandó, mint pl. ízületi panaszok, daganatos csontfájdalom. ** Szédülés más oka kizárandó, mint pl. antihiperenzív gyógyszerszedéssel kapcsolatos mellékhatás, nem megfelelő hidráltság, nyaki csigolya rendellenesség és következményes keringési zavar. 1 2 3 4 Amennyiben a fentiek közül (1 -8) bármelyik kérdésre 0 -nál nagyobb számot adott: • 9. A fenti panasz(ok) zavarnak a mindennapi tevékenységeimben (pl. főzés, bevásárlás, munkavégzés, telefonálás) • 10. A fenti panasz(ok) zavarják az önellátásomat (pl. fürdés, öltözés, mosdóhasználat, gyógyszerbevétel)

A sensoros neuropathia súlyossági fokozatai (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria- 2006 -os verzió) 0. fokozat Normál 1. Fokozat Tünetmentes, a mélyreflexek kiesnek vagy (Grade 1) paraesthaesia (pl. zsibbadás), ami nem okoz funkciózavart 2. Fokozat (Grade 2) Érzészavar, paresthaesia, mely funkciózavart okoz, de a mindennapi életvitelt nem befolyásolja 3. Fokozat (Grade 3) 4. Fokozat (Grade 4) 5. fokozat a mindennapi életvitelt befolyásoló érzészavar, paraesthaesia a mindennapi életvitelt jelentősen akadályozó (disabling) sensoros károsodás Halál

A szenzoros neuropátia diagnózisa Objektív: • • • Kalibrált hangvilla Neurometer Monofilament Tipterm Reflexvizsgálat Vibráció érzés áramérzetküszöbérték Hideg-meleg érzet Felületes tapintás Reflex vizsgálata

Neurometer CPT (Current Perception Threshold) • Áramérzetküszöbérték mérés különböző frekvenciákon: • 2000 Hz • 250 Hz • 5 Hz - myelinizált vastagrostok myelinizált vékonyrostok myelinizálatlan vékonyrostok • Hol vizsgáljuk? – Mutatóujj és a nagylábujj • Értékelése: Szenzoros score – Normál áramérzetküszöbérték tartománya adott – A 12 mérésből (4 végtag 3 frekvencia) hány érték a kóros

Kalibrált hangvilla • Vibráció érzetet mér (fiziológiás inger) • csontos alapon vizsgálunk (radius, hallux) Értékelése: • normál: 7 - 8 • Határérték: 6 • Kóros: 6 alatt Miért van szükség az objektív vizsgálómódszerre? - A negatív tünetek miatt: nincs tünet, viszont károsodás van - Szűrés (kezelés előtt, alatt) - követés objektivizálása

Rizikófaktorok? Kezelés időtartama: Thal: 12 hó után 75%-nak van NP Bort: első ciklusok során alakul ki (1/3), plató 5. ciklus Kiinduláskor fennálló neuropathia: A súlyosabb NP rizikója nő Dózis, adagolás módja: Bort: subcutan versus vénás Kezelések között eltelt idő Egyéb? Kor, nem, kombinált kezelés?

Myeloma multiplex ideggyógyászati szövődménye Gerincvelő vagy gyöki kompresszió -Gyorsan rosszabbodó, felfele (nyomás), szálló oka: tünetek: - erős fájdalom, – Gerinc mentén plazmasejtes daganat -zsibbadás, -izomgyengeség – Myeloma okozta csontfelritkulás - Vizelettartási zavar (késői jel) következtében létrejövő törések Az időben megkezdett kezeléssel (elsősorban idegsebészet) az idegkárosodás visszafordítható!!!!!

A kemoterápia indukálta idegkárosodás ellátásának szempontjai Neuropátia szempontjából veszélyeztetett betegek szűrése Neuropátia követése kezelés előtt és alatt: -panaszok kikérdezése - objektív eszközök Korábbi neurotoxikus kezelés Neuropátiát okozó társbetegség Cukorbetegség egyensúlyban tartása Alkoholfogyasztás mellőzése Vitaminhiány rendezése (B 1, B 12) A szteroid kezelés megemeli a vércukorértékeket átmenetileg: -Diétára jobban oda kell figyelni -Inzulin dózist átmenetileg emelni kell -Inzulin bevezetése válhat szükségessé

Prevenció/kezelés lehetséges eszközei • Táplálékkiegészítők, vitaminok: – – – B 1, 6, 12 vitamin, folsav – (főleg hiánypótlás) L-acetil- karnitin Klinikai vizsgálatok még nem támasztották alá egyértelműen a Glutamin hatásosságukat! alfa liponsav halolaj, omega 3 olaj, kankalin olaj, lenmagolaj Ne ártsunk! Ne csökkentse a tumorellenes kezelés hatékonyságát, Ld. C-vitamin és bortezomib. Konzultáljunk a kezelőorvossal, mielőtt bármilyen táplálékkiegészítőt el kezdünk szedni Richardson PG et al: Management of treatment-emergent peripheral neuropathy in multiple myeloma. Leukemia (2012) 26, 595– 608

C-vitamin EXTRA BEVITEL? OKÉ NEM javasolt Bortezomib kezelés alatt álló betegeknek Zhou W, Yue P, Lin N, He M, Zhou Z, Lonial S et al. Vitamin C inactivates the proteosome inhibitor PS 341 in human cancer cells. Clin Cancer Res, 12: 273 -280, 2006

Életmódbeli változtatások Megelőzés: • Dohányzás elhagyása • Túlzott mennyiségű alkoholfogyasztás kerülése • Cukorbetegeknél kezelés, diéta átnézése Kialakult károsodás esetén: • szoros cipő kerülése, puha zokni alkalmazása, fokozott láb higiéné stb. • Testmozgás, masszázs, relaxáció • Fokozott figyelem: bőrsérülés, esés elkerülése céljából

PG Richardson et al: Management of treatment-emergent peripheral neuropathy in multiple myeloma. Leukemia (2012) 26, 595– 608 Neuropathia foka Bortezomib (új) Thalidomid - Dóziscsökkentés egy szinttel (1, 3→ 1→ Nincs szükség dózismódosításra Grade 1 0, 7 mg/m 2) vagy (paraesthaesia, - heti 2 x-i helyett heti 1 x-i alkalmazás gyengeség és/vagy reflexkiesések fájdalom - Sz. sz. heti 1 x-i adagolással kezdeni NP anamnézisű betegeknél A -áskemoterápia mellett kialakult vagy funkcióvesztés nélkül) neuropathia kezelésének jelenleg Heti 2 x-i alkalmazás esetén: 50%-os dóziscsökkentés, vagy a Grade 1 fájdalommal egyetlen bizonyítottan hatékony -Dóziscsökkentés egy szinttel (1, 3→ 1→ kezelés felfüggesztése a tünetek vagy Grade 2 elmúlásáig, majd 50%-os 0, 7 mg/m 2) vagy a kezelés dózisának (funkcióromlással jár, de eszköze dózissal újrakezdeni - heti 2 x-i helyett heti 1 x-i alkalmazás nem akadályozza a csökkentése! Heti 1 x-i alkalmazás esetén: mindennapi aktivitást) - Dóziscsökkentés egy szinttel (1, 3→ 1→ 0, 7 mg/m 2) -Átmeneti felfüggesztés, majd újrakezdés (csökk. Dózissal) Grade 2 fájdalommal, vagy Grade 3 (mindennapi aktivitást akadályozza) Grade 4 (súlyosan akadályozza a mindennapi aktitivást) Fontos, hogy az orvos Kezelés felfüggesztése a tünetek tudjon arról, hogy elmúlásáig, majd csökkentett újrakezdeni, ha a neuropátia kialakult, vagydózisban neuropathia ≤ Grade 1. arra van gyanú! Kezelés abbahagyása

A neuropathiás fájdalom kialakulása Idegrostok károsodnak • A fájdalomérző rendszer érzékennyé válik • Túlérzékenység jön létre: – Kis fájdalom/fájdalmatlan inger is heves fájdalomérzetet kelt • Ez tartósan fennmarad • Kiváltó ok nélkül is megmarad a fájdalom Neuropathiás fájdalom

Neuropathiás fájdalom • Tünetek – Igen változatosak – A fájdalom: • Spontán, inger nélkül is fennáll • Nem fájdalmas inger is fájdalmat okoz • Kis fájdalominger aránytalanul nagy fájdalmat okoz • Kísérő tünetek – Szorongás – Alvászavar – depresszió – Koncentrációs zavarok

Fájdalomcsillapítás • Központi idegrendszeren keresztül ható készítmények: Ezek fájdalmas diabeteses neuropathiában bizonyultak hatékonynak (90% támogatásra adhatók) – duloxetin – gabapentin – pregabalin – (opioidok: tramadol) DÓZISRA odafigyelni (aluldozírozás is!) • Lokális kezelés – (főleg égő fájdalom esetén ) – Kapszaicines kenőcs – Lidocainos tapasz • TESTMOZGÁS

A testmozgás Testmozgás és diabeteses neuropátia: • • az alacsony- közepes aktivitású, rendszeres testmozgás megelőzheti diabeteses polyneuropathia kialakulását, illetve megváltoztatja annak természetes lefolyását. hogyan? : – Közvetlenül javítja a helyi perifériás idegek vérellátását és anyagcseréjét, – csökkenti az oxidatív stresszt. Testmozgás és kemoterápia: • enyhíti a kemoterápiás kezelés toxicitását • Csökkenti a fájdalom érzékelését a testmozgás (aerob és erősítő is jó) alatt és utána is nő fájdalomküszöb és a fájdalom tolerancia szintje is. – ez a hatás olyan intenzitású aerob edzéssel érhető el, ahol páciens a maximális szívfrekvenciájának 60 -75%-án edz. • jótékony hatással van a betegek életminőségére – Javul a beteg funkcionális kapacitása, – önellátó képessége

Összefoglalás • Neuropátia= Idegkárosodás • Neuropátia tünetei: zsibbadás, bizsergés, érzéskiesés, fájdalom, bizonytalan járás, finommozgások ügyetlensége • A tüneteket a kezelőorvosnak jelezni kell • Jelenleg csak a dózismódosítás a kemoterápia által kiváltott neuropátia egyetlen hatékony eszköze • Fájdalomcsillapításra van lehetőség • Testmozgás!

KÖSZÖNÖM a FIGYELMET!

Lábápolási szabályok I. Vizsgálja meg naponta a talpát (megfelelő nagyságú tükörrel) Vizsgálja meg rendszeresen körmét (gombás fertőzések) (Naponta egy-két alkalommal végezzen fertőtlenítő lábfürdőt (30 -35°C-os víz, 3 perc) Lábmosáskor: Ne használjon szappant (szárítja a bőrt) gondosan törölje szárazra lábait (különösen az ujjak közeit) Óvakodjon a túl erélyes törléstől, mert a felázott bőr könnyen sérül Gondosan krémezze be naponta lábait, zsíros bőrápolóval (a száraz, berepedezett bőr behatolási kapu a fertőzések számára)

Lábápolási szabályok II. Bőrkeményedések eltávolítására ne használjon ollót, pengét (sérülést okozhat), helyette használjon habkövet. Habkövét rendszeren cserélje, a gombás fertőzés elkerülése érdekében Körmeit ne hegyes, hanem lekerekített ollóval vágja le egyenes vonalúra (a körmök széli benövése megelőzhető)

Lábápolási szabályok III. Sétáljon naponta legalább fél órát Használjon fehér pamut zoknit (a sérülések nyomai, vércseppek, izzadmányok, könnyen észrevehetők) Soha ne járjon mezítláb sem strandon, sem otthon a lakásban (sérülés kockázata) A cipőt felhúzás előtt ellenőrizze (gyűrődés, kavics) Kerülje a lábak tartós napoztatását (napégés veszélye)

Étrendkiegészítők • Védik az idegsejtet • L-acetil karnitin – Paclitaxel, cisplatin • Glutamin – oxaliplatin • (Alfa liponsav- Velcade kezelés mellett egyelőre ne használjuk) – Cukorbetegség – Docetaxel, cisplatin, vincristin

FACT/GOG Ntx kérdőív neuropathiára utaló része Állítások: • • Válaszok: Zsibbadást vagy bizsergést érzek a kezemben • Egyáltalán nem: 0 pont Zsibbadást vagy bizsergést érzek a lábfejemben • Egy kicsit: 1 pont Kellemetlen érzés van a kezemben • Valamennyire: 2 pont A neuropathia tünetei Kellemetlen érzés van a lábfejemben • Meglehetősen: 3 pont + Ízületi fájdalmaim, izomgörcseim vannak Tetőtől talpig gyengének érzem magam Baj van a hallásommal Cseng vagy zúg a fülem mennyire akadályozzák 4 apont • Nagyon: mindennapi életvitelt? • • Problémát okoz a gombok begombolása Problémát okoz a kezemben levő apró tárgyak alakjának érzékelése • Nehezemre esik a járás Neuropathiás tünetre utal, ha az aláhúzott kérdések bármelyikére 0 -nál nagyobb pontszámmal válaszol a beteg.