Tumor Phyllodes Sarcoma y Linfoma de Mama Presentador

Tumor Phyllodes Sarcoma y Linfoma de Mama Presentador: Dra Yessica Pacheco R 2 GO Coordinador: Dra Patricia Villarreal MA Revisor: Dra Christian Corea R 3 GO

TEMARIO Antecedentes Introducción Epidemiologia Clasificación Factores de riesgo Histologia Diagnóstico Estadificación Tratamiento Pronóstico Seguimiento

TUMOR PHYLLODES

ANTECEDENTES 1 ra Johannes Müller 1981 1838 OMS Cistosarcoma Phyllodes En desuso porelque no son Adoptó término sarcomas auténticos Tumor Phyllodes Por comportamiento biológico Origen celular Orribo M. Rodriguez R. Melgar V. Fernadez R. De la Torre F. Tumores Phyllodes de mama: clinica, Tratamiento y PRONOSTICO, Hospital Universitario de Canarias España, Rev Chil Obtet

INTRODUCCION Raros • 0. 3 -0. 5% • TM • 1 -2. 5% • Fibroepiteliales Cualquier edad • 30 -49ª • M 45ª Neoplasias fibroepiteliales Denominada Phyllodes Folias (hoja) Bleicher RJ. Management of the palpable breast mass. In: Harris JR, Lippman M E, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 4 thed. Philadelphia, Pa Lippincott. Williams&Wilkins; 2010: 32 -

EPIDEMIOLOGIA Incidencia anual en la población general 2. 1 x millón de habitantes > en la población latina 2. 8 x millón de personas > Incidencia ASIATICAS Mc. Carthy E, Kavanagh J, O’Donoghue Y, Mc. Cormack E, D’Arcy C, O’Keeffe SA. Phyllodes tumours of the breast: radiological presentation, management and follow-up. Br J Radiol

HISTOLOGIA MACROSCÓPICAMENTE: MICROSCOPICAMENTE: ESTROMAL: Conectivo VIMENTINA (+) El tejido comprimido tiende a protruir Proyecciones papilares del estroma GLANDULAR: Lobulillo y conducto Color gris-rosado o amarillento Intercalando zonas de hiperplasia y atipia Pueden presentar reactividad ACTINA Areas necrótico-hemorrágicas El componente estromal diferencia de FAM, formas benignas vs malignas Pseudoquistes DESMINA Raro Tumor Filodes de Mama, revista Chilena de Cirugía, VOL 59 (n° 3) Junio 2007, Pág. 285 -190.

HISTOLOGIA Diferencia FAM Clasificación de Norris y Taylor Modificada por Azzopardi Conductos alargados y ramificados Hipercelularidad Benignos 50 -60% Borderline 10 -30% Proliferación vascular Malignos 11 -20% Pleomorfismo dentro del estroma Histopathology 2016, 68, 5– 21. DOI: 10. 1111/his. 12876 Ibanez R. Marambio G. Jans B. Gamboa G. Tumor filodes de la mama Rev Chilena de Cirugia vol. 62 N° 2, Abri 2010, pag 119 -124

HISTOLOGIA INTERMEDIO BENIGNO MALIGNO Incremento del epitelio estromal Pleomorfismo moderado Marcado tejido estromal con atipia Grado moderado de atipia celular 5 -9 mitosis/ campo Infiltración de márgenes Margenes circunscritos Márgenes circunscritos o infiltrantes <4 mitosis/campo Hipercelularidad estromal moderada >10 mitosis/campo Histopathology 2016, 68, 5– 21. DOI: 10. 1111/his. 12876 Ann Surg Oncol (2012) 19: 2612– 2617 DOI 10. 1245/s 10434 -012 -2307 -5

HISTOLOGIA Determinación de ciertos marcadores P 53 Predecir La expresión Comportamiento Factor de crecimiento vascular endotelial Pronóstico Indica la presencia Phyllodes AG De la enfermedad + Reactivo en los estromas malignos KI-67 FGEV CD 10 Reactividad en las células estromales + Frecuente en los malignos The Breast Volume 20, Issue 3, June 2011, Pages 199– 204

FACTORES DE RIESGO Antecedente s de FAM No se han encontrado FR Ginecomas tia en Hombres Sx Li Fraumeni Cancer Genetics and Cytogenetics 180 (2008) 65 e 69

FACTORES DE RIESGO LI FRAUMENI Mutación Predisposición Sarcomas Codón 248 Tumores cerebrales Exon 7 Ca mama Modificación de Arginina por Triptofano Entre otros Mutación AD P 53 Cancer Genetics and Cytogenetics 180 (2008) 65 e 69

CUADRO CLINICO Tumores voluminosos > 5 cm Crecimiento rápido 20 -30% 2/10 tumores no palpables Indoloros Firmes Superficie lobulada Bien delimitados Móviles Sin compromiso de planos profundos Adelgazamiento de la piel Red venosa Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, Hoque LW, Bernik SF, Flynn LW, Susnik B, Giri D, Polo K, Patil S, Van Zee KJ. Clinicopathologic features and long-termoutcomes of 293 phyllodes tumors of

DIAGNOSTICO Tumor crecimiento rápido Confirmación histológica Hasta 30% Falsos Negativos Jiménez-López J y cols. Perinatol Reprod Hum 2013; 27 (2): 106 -112

DIAGNOSTICO Px 2006 -2013 CLASIFICACIO N Benigno Borderline Maligno Todos 20. 401 px BAAF SENSIBILIDAD DE BAAF Y BX TRUCUT S- BAFF S- TRUCUT S- IMAGEN 2/6 (33%) 1/1 (100%) 4/8 (50%) S 70% 20/28 (71%) 14/15 (93%) 3/3 (100%) 37/46 (80%) 34/34 (100%) 16/16 (100%) 3/4 (75%) 53/54 (98%) Trucut % DX TP x IMAGEN 3/31 (10%) 8/15 (53%) 1/4 (25%) 12/50(24%) S 95 -97% FN 40% Mc. Carthy E, Kavanagh J, O’Donoghue Y, Mc. Cormack E, D’Arcy C, O’Keeffe SA. Phyllodes tumours of the breast: radiological presentation, management and follow-up. Br J Radiol

DIAGNOSTICO BAAF BX AGUJA CORTE > tasa de FN Método preferido Dx Depende de una muestra adecuada y representatiiva Sensibilidad 44 % (64 – 83%) Sensibilidad 23% Especificidad 92% Falso negativo 40% Falsos negativos 25 – 30 % Difícil diferenciar TP vs FAM Menos invasiva vs Bx excisional The Breast (2007) 16, 27 -37 / The Breast Journal, Volume 17 Number 2, 2011 129– 137 /

DIAGNOSTICO Masto • No es especifica • Lesión definida • Halo perilesional • Redondeada • Lobulada • Irregular • Micro o Macro calcificaciones (*) • Alta densidad USG S 31 -70% • Imagen hipoecoica • Bien definida quísticas dentro de la masa • Áreas Ovalada puede>BORDERLINE/ aumentar el nivel. MALIGNOS de sospecha • Lobulada para los tumores Phyllodes • Contorno irregular • Sombra acústica en los extremos S 67 -82% • Pseudocapsula European Journal of Radiology 81 (2012) e 62– e 6

RESONANCIA MAGNETICA Señala los cambios potenciados en TI Imágenes potenciadas y mejoradas en T 2 Ilustra el componente de la lesión Grasa Hemorragia Necrosis Figuras lobuladas o poligonales Bordes circunscritos Quísticos Septados Espacios irregulares quísticos El contraste mejora características de malignidad en 33% por realce rápido Revista Chilena de Radiología. Vol. 13 Nº 2, 2007; 90 -97.

DISEMINACION Rara + Frec TT >10 cm Hasta 7 veces + Pulmón 66% Huesos 23% Corazón 9. 4% Hígado 5. 6% Cerebro <5%

TRATAMIENTO Recurrencia HC local Sospecha de TP Bx S/ METS Excisional HC EF Masto EF Re escisión s/ DRA Dx Bx Trucut Excisión PHYLLODES C/METS Tx especifico Bx USG Considerar imagen Mastotórax >30ª Considerar RT (2 B) Sin DRA Version 1. 2016 11/18/15© National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2016, All rights reserved. The NCCN Guidelines

TRATAMIENTO DRA Con evidencia de malignidad 2% Ganglios axilares palpables en 20% Clin Invest Gin Obst. 2010; 37(2): 82– 84

TRATAMIENTO VOLUMEN MICROESFERAS Y EPIRRUBICINA UTILIZADOS EN EL 37 DE años ESTUDIO Conclusiones: VOL DILUCION TT 19 cm. TOTAL DE MICROESFERAS EPIRRUBICINA • Complicaciones escasas (ml) (mg) • Infección GL inflamatorios 1 er procedimiento 1. 6 30 100 • Rash 2 do 1. 0 30 100 • Embolización distal s/METS 3 ero 0. 6 30 50 • EVC Catéter 4 French Qx: Reducción 74. 9% del Femoral derecha volumen total Qx: 8 sem post tx • Menos extensa Arteriografia • Mejor efecto. Subclavia estético Izq • Sin necesidad de injertos Springer Science+Business Media New York and the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) 2016

TRATAMIENTO RT 5530 M TT 7. 5 cm publicacione • Aun sen estudio como ADY • Solo en Recurrencia 13. 5% POSTQX 278 Tx RT • Tumor Phyllodes Maligno 9% local distancia • Dx M txqx • Incluyeran: Bordes qx (+) sin posibilidad de ampliación • Tratamiento Mastectomia 40% • Seguimiento HT Sin < en 1930 -2010 • Sin beneficio recurrencias QT Se estudiaron • Sin 83 Indicación 36 ADY seguimiento 5ªSin diferencia 72 px. M QT en SG Recurrencia local 19. 1% + Malignos Critical Reviews in Oncology/Hematology 88 (2013) 427– 436

TRATAMIENTO El beneficio de la quimioterapia NEO / ADY es controvertido Doxorrubicin Gemcitabina a ifosfamida Docetaxel Cisplatino Etopósido No mejoran SG No se han Retrasas el realizado progreso de estudios METS aleatorizados TX ADY J Exp Clin Med 2014; 6(5): 161 e 165

TRATAMIENTO RT NEO RT ADY Se necesitan + estudios para determinar uso Se puede utilizar: TT > 10 cm No es posible s obtener márgene RT externa 50 Gy Recurrencia The Breast Journal, Volume 20 Number 6, 2014 639– 644

FACTORES PRONOSTICOS Citometría de flujo Presencia de Factor de crecimiento epidermal C-KIT Actividad de Telomerasa WNT Tumores con aneuplodia Fracción mas alta de Fase S Se asocian a mal Expresión de factor inductor de hipoxia pronostico con 10 y PLE Asociado. CD a SG riesgo de recurrencia P 16 Presencia de crecimiento estromal Mets Jiménez-López J y cols. Perinatol Reprod Hum 2013; 27 (2): 106

SOBREVIDA Sobrevida 5ª Recurrenci a distancia 5 -10% Recurrenci a local 15% 100% Formas benignas 60 -80% Formas malignas MOLECULAR AND CLINICAL ONCOLOGY 3: 663 -671, 2015

SOBREVIDA CARACTERISTICAS CLINICO-PATOLOGICAS TIPO QX NUMERO % Mastectomia 16 9. 8 ELA 148 90. 2 LADO Derecho 76 16. 3 Izquierdo 88 53. 7 # tumores Múltiples 5 3 Único 159 97 Histología 82 50 FACTORES DE RIESGO Benigna PARA RECURRENCIA 11 -72ª Border 42 25. 6 CONCLUSIONES: Maligna 40 24. 4 Px SEAT Recurrencia local P (univariado) P (multivariado) BORDES Limitados 116 70. 7 M 43ª (n=130) (n=31) BENIGNO BORDER MALIGNO TOTAL P Márgenes (+) TT Restrospectiv Infiltrantes 43 26. 2 1995 -2009 o (n=82) MARGENES (n=42) (n=40) (n=164) Positivos 22 13. 4 2 -179 meses Negativos 142 86. 6 REC 12 9 10 31 0. 347 >=1 cm TT 5. 4 8. 8 0. 002 5 0. 001 3 >1 cm 159 96. 9 LOCAL >=1 mm 71 43. 3 MARGENES 14 8 0. 040 93 M 33. 6 m 0. 029 56. 7 >1 mm RECOMENDACIONES: Clasificación POSITIVOS >=0. 1 mm 113 4 68. 90. 002 METS 0 0 4 164 px WHO >0. 1 mm 51 31. 1 TT 65% 1 -30 cm PLE 5ª 77% 65% 45% 0. 050 CELULARIDAD El tipo de qx no modifica el ESTROMAL Márgenes >1 cm pronostico Baja 69 42. 1 Moderada 69 M 6. 1 cm 42. 1 Alta 20 12. 2 Ann Surg Oncol (2012) 19: 2612– 2617 DOI 10. 1245/s 10434 -012 -

RECURRENCIA CARACTERISTICAS CLINICAS-PATOLOGICAS AÑOS 45+-7ª TIEMPO DE DETECCION 30+-10 m EDO MENSTRUAL PREMENOPAUSICA CARACTERISTICAS AÑOS Retrospectivo 16 SIN RECURRENCIA POSTMENOPAUSICA (n=16) TT 43+- 9. 5 RECURRENCIA 9 (n=9) 46+-8 10. 5+-5 cm 0. 161 RECURRENCIA (n=9) PREMENOPAUSICA 10 TIEMPO DETECCION 28+-10 P 6 0. 95 CONCLUSION: 5 25 px Solo la extensión del tx POSTMENOPAUSICA 6 3 Afecta la tasa de recidiva local TT 2 31+-12 3 Mastectomía 10. 5+-5 9. 5+-4 1991 -2006 Relación mama tumor desfavorable DX BAAF HISTOPATOLOGIA PHYLLODES BENIGNO 9 ESCISION 4 BORDERLINE 3 MALIGNO 9 TX 1 6 ELA 3 1 FIBROADENOMA Seguimiento 2 HIPERPLASIA 2 2 FIBROADENOSIS 4 A largo plazo por recurrencia CARCINOMA DUCTAL 1 HISTOPATOLOGIA 9 ELA 6 BENIGNO 0 7 8 BORDER 0 5 2 MALIGNO 0 13 MASTECTOMIA SIMPLE MRM 2 MRM 0. 51 2 ESCISION 8 MASTECTOMIA 0 SIMPLE 0. 06 Recurrencia 18 3 0. 24 0. 008 ASIAN JOURNAL OF SURGERY VOL 32 • NO 4 • OCTOBER

METASTASIS Pulmón + frecuente 13 a 40 % SG es de 30 m TX: resección QT en no resecable RT en casos específicos The Breast Journal, Volume 20 Number 6, 2014 639– 644

SEGUIMIENTO 1 -3ª HC y EF c/3 m 3 -5 to c/ 6 – 12 m 5 to c/ 12 meses TT c/ 6 -12 meses Imágenes periódicas de sitio qx (USG, MASTO) TAC TORAX NATIONAL COMPREHENSIVA CANCER NETWORK GUIDELINES VERSION 2. 2016

SARCOMA DE MAMA

INTRODUCCION Tumor maligno Poco frecuente Surge de tejido mesenquimatoso Tipo histológico raro Representa <1% TM <5% Sarcomas Japanese Journal of Clinical Oncology, 2015, 45(2) 146–

INCIDENCIA Mundial 44. 8 x 10 millones INCAN Rizo et al, Cancerología 2 (2007): 203 -287

INTRODUCCION Se subdividen en: Sarcomas primarios de mama Sarcomas post RT Tumores phyllodes malignos Journal of Medical Sciences and Health/Sep-Dec 2015/Volume

HISTOLOGIA Angiosarcoma 41% Células dispersas en patrón espiral Liposarcoma 7% Histiocitofibroma maligno 14% Cantidad moderada de citoplasma Fascículos Leiomisarcoma 6% Núcleos hipercromático Fibrosarcoma s 12% Actividad mitótica >10 mitosis x campo Mixtos y otros 18% Nagaraju S, Vaishnav S, Nirmala AK. Primary sarcoma of breast in a 19 year-old female: A rare entity. J Med Sci Health 2015; 1(3): 24 -26. The Oncologist 2012; 17: 405– 418

HISTOLOGIA GRADO 1 Pleomorfis mo Bien diferenciado EC I Celularidad Grado de diferenciaci ón de los tejidos GRADO 2 -3 # Mitosis Intermedio y Pobre diferenciados El grado histológico es un factor Grado pronostico importante histológico: EC II-III Presencia o ausencia de necrosis American Joint Commission on Cancer Bousquet G, Confavreux C, Magné N, et al. Outcome and prognostic factors in breast sarcoma: a multicenter study from the rare cancer network. Radiother Oncol

IHQ Vimentina • Sarcomas y algunos carcinomas Queratina • Carcinoma y sarcoma epiteloide y sinovial Desmina • Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma Neurofilamentos • PNET , neuroblastoma Proteína S-100 • Schwanoma maligno, melanoma, células claras, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, liposarcoma Mioglobina AG rel a factor VIII Actina • Rabdomiosarcoma • Angiosarcoma, sarcoma de kaposi • Leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, EMA • Carcinomas, carcinoma sinovial, meningioma Leu 7 • Schwanoma maligno, leiomiosarcoma, sarcoma sinovial, rabdomiosarcoma Susan Lester. Manual of Surgical Pathology. Second edit. 2006

PATOLOGIA Causas controvertidas RT Li Fraumeni Linfedema crónico Neurofibromatosis Tipo 1 Fenoxiacidos Traumatismos Exposición a agentes químicos Prog Obstet Ginecol. 2015; 58(3): 130— 135

CUADRO CLINICO Tumor bien definido Unilateral Voluminoso TT 5 cm Indoloro Crecimiento rápido Am J Surg. 2002; 184(4): 356

SARCOMA PRIMARIO Incidencia de < 1 % Masa firme Subtipos histológicos Raras Mets EC temprana Bien o Mod. Diferenciado Oncologist. 2012; 17(3): 405.

SARCOMA PRIMARIO Masa poco definida AS 1% TM • Crecimiento rápido M 40ª Sx Kasabach-Merritt Primario <0. 05% Estudios de imagen Puede ser RI (10. 5ª posterior) 3 tipos • I: canales vasculares con proliferación endotelial escasa • II: componente endotelial papilar • III: componente endotelial, necrosis y hemorragia • Inespecíficos • + Información RM: Hiperintensidad T 2 Bx dx IHQ: CD 31, Factor VIII, FLI 1 Recurrencia hasta 50% D. Bordoni, et al. , Primary angiosarcoma of the breast, Int J Surg Case Rep

SRI QT Entidad poco simultanea FR: edad Altas dosis frecuente temprana con 3% sarcomas alquilantes Corresponden al 0. 1 -0. 4% de los px sometidos a RT Pueden presentarse Enfermeda Riesgo a Mutaciones 1940 Descritos por >< Frec d Hodgking > edad entre 3 -20ª Perthers p 53 post tx Prog Obstet Ginecol. 2015; 58(3): 130— 135

SRI Los criterios aceptados para el diagnóstico propuestos por Cahan y modificados por Arlen et al son: El tejido sobre el que asienta el tumor debe ser normal (genética y metabólicamente) antes de la exposición Debe haber un periodo de latencia entre la radiación y la aparición del tumor, al menos 3 años Que se origine dentro del campo de radioterapia Confirmación mediante biopsia del tumor irradiado y el nuevo tumor Histología diferente entre el sarcoma y el tumor primario que requirió radioterapia Prog Obstet Ginecol. 2015; 58(3): 130— 135

SRI Factores pronósticos TT Grado Bx. Qx (+) Recurrencia 45% SG 5ª 20 -58% Prog Obstet Ginecol. 2015; 58(3): 130— 135

Masto Hallazgos no específicos Masa densa No espiculada Bordes mal definidos Asimétricos Sin calcificaciones T. D. Pencavel, A. Hayes / International Journal of Surgery 7 (2009)

DIAGNOSTICO �RM Neoformación hipercaptante Con curvas patológicas De alta sospecha de malignidad Evaluar extensión de la enfermedad Afección de la pared torácica) Planificación qx T. D. Pencavel, A. Hayes / International Journal of Surgery 7 (2009) 20–

DIAGNOSTICO NCCN: PET-CT TAC Tórax contraste Útil para detectar enfermedad metastásica Papel no esclarecido +- RM No se recomienda de forma rutinaria International Journal of Surgery Volume 7, Issue 1 2009, Pages 20– 23

DIAGNOSTICO TRUCUT S 83% BAAF Baja precisión E 95% -99% VPN 96% Recurrencias GL Grado y subtipo 80% Tumores profundos No diferencia subtipo y grado BX EXCISIONAL BX INCISIONAL T<3 cm de diam Tumores > 5 cm T> 3 <5 cm Tomar sobre el tumor Reportar bxqx Márgenes > 1 cm Marcar bordes ETO 1 -2 cm 3 Cortes fríos Riesgo diseminación Adult Soft Tissue Sarcoma Local Recurrence After Adjuvant Treatment Without Resectionof Core Needle Biopsy Tract. Clin Orthop Res. 2012 Sep 12.

ESTADIFICACION TX No valorable T 0 Sin evidencia de tumor T 1 5 cm o < T 1 a Superficial T 1 b Profundo T 2 > 5 cm T 2 a Superficial T 2 b Profundo NX No valorable N 0 Sin Mets linf regionales N 1 Con Mets linf regionales M 0 Sin Mets a distancia M 1 Con Mets a distancia American Cancer Society Cancer Facts and Figures 2011. Atlanta Ga: American Cancer Society: 2011

ESTADIFICACION EC T N M G IA T 1 a N 0 M 0 G 1, GX T 1 b N 0 M 0 G 1, GX N 0 M 0 SG % G 1, GX N 0 M 0 G 2, G 3 IBETAPA I IIA T 2 a SLE % T 2 b 86 T 1 a 90 II T 1 b 71 N 0 M 080 G 2, G 3 IIB III T 2 a 51 N 0 M 056 G 2 N 0 M 0 30 -40 M 0 Cualquier T N 1 M 0 Cualquier G Cualquier T Cualquier N M 1 Cualquier G T 2 b III IV IV T 2 a, T 2 b <30 G 3 American Cancer Society Cancer Facts and Figures 2011. Atlanta Ga: American Cancer Society: 2011

TRATAMIENTO Tx qx inicial Resección local Margen >1 cm Bxqx > 1 cm Angiosarcoma 3 cm Mastectomia No se recomienda DRA International Journal of Surgery 7 (2009) 20– 23

TRATAMIENTO Qx Bxqx Vigilancia (-) Qx IIA TT RT pequeño Sarcoma IAIB Bajo Grado EC II-III Resecable c/ Bxqx (-) EC II-III QT Qx Bxqx RESECABLES Qx (-) Bxqx Qx (+) EC IV IRRESECABL NEO ES RT O EFECTO (1) ADVERSO QT QT/RT ADY NEO + QX (2 B) Mejor QT NEO soporte (2 B) QT paliativa RT + QT Vigilancia RT (1) ADY (2 B) BOOST RT + QT Qx ADY (2 B) Re escisión RT NEO (1) QT/RT EC IIB-III RT si no recibio RT si no RTrecibio (1) Observación EC IA RTQT + QT ADY (2 B) EC IA (2 B) Considerar Qx Qx BOOST RT +RT paliativa Bxqx(-) QT ADY (2 B) EC IB (1) Qx BOOST RT +Observación Bxqx(-) QT ADY (2 B) Mejor RT Qx soporte Bxqx (-) RT + QT ADY (2 B) National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2016

TRATAMIENTO RT Pre QX Externa Gy 50 BOOST Post QX Bxqx (+) RTIO BT Baja dosis BT alta dosis BT RTIO BXQX (-) 1010 -12. 5 Gy Qx clips 16 Gy 16 -18 Gy 10 -16 Gy 16 -18 Gy BXQX (+)14 -16 Gy BXQX (-) microscópico Micro 16 -18 20 -26 Gy Gy macro Macro 20 -26 Gy macro 18 -24 Gy BT BD macro 16 -20 Gy 15 Gy 45 macro Gy BT AD 14 -16 Gy National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2016

TRATAMIENTO Doxorubicina + Ifosfamida + Mesna Doxorubicina Ifosfamida Mesna + Doxorubicina + Ifisfamida + Decarbazine Epirubicina Gemcitabina Ifosfamida + Epirrubicina + Mesna Temzolamide Gemcitabina + Docetaxel Vinorelbine Pazopanib Gemcitabina + Vinorelbine Trabectidina National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2016

PRONOSTICO Sarcomas 28 Px primarios <50ª CONCLUSIONES: Retrospectivo PX 2000 -2014 son RAROS • 10 Px >50ª Shangai Cancer Center 38 px Mastectomia no 16 22 Px Grado 2 DRA no es necesaria Angiosarcomas superior ELA Qx TX ELECCION Tx qx 27 Pxmultimodal TT<4 cm Terapia • 9 Px 4 -8 cm • 2 Px>8 cm Margen >1 cm GC alternativa en histologías de mal Sin DRA pronostico (NO ESTÁNDAR) 31 ELA o MT 7 DRA Recurrencias • 14 recurrencias Tx ADY: tempranas afectan la >control local y SG SG Hu et al Medicine Volume 95, Number 1, January 2016

PHYLLODES MALIGNO SG Características Supervivencia CONCLUSIONES: Entidades raras clínicas y por 15ª Edad <=55ª pronosticas (p=0, 042) China 1995 -2010 Qx Radical sin DRA >SG, PLE SARCOMAS MAMA SARCOMA MAMA SG Difícil guía de manejo Mastectomía (p=0. 003) Tumor derecho TT<5 cm (p=0. 028) MEJOR PRONOSTICO TP TT<= 5 cm (0, 009) GL Neg (p=0. 003) Japanese Journal of Clinical Oncology, 2015, 45(2) 146–

METASTASIS Solo en EC avanza do Mets a distanc ia Hueso Por lo general no Mets a GL Gastro intestin al Hígado Pulmó n Pleura Patología Revista latinoamericana Volumen 48, núm. 3, julio-septiembre, 2010

SEGUIMIENTO VIGILANCIA USG en caso de lesiones muy pequeñas EF 2 -3ª : 3 -6 m TT c 6 -12 m TAC, RM Imágenes periódicas del sitio primario Después de 10ª seguimiento individualizado NCCN 2016

LINFOMA DE MAMA

INTRODUCCION Linfomas extraganglionares ¼ de LNH Se originan secundario a una respuesta proliferativa patológica del tejido linfoide Clinical Breast Cancer, Vol. 12, No. 6, 412 -9 Crown Copyright © 2012 Published by Elsevier REV CHILR EOVB SCTHEITL OGBINSETCEOTL G 2 IN 00 E 2 C; O 6 L 7 (20): 0 124; 86 -

EPIDEMIOLOGIA LM: 0. 041%de TM <1% LNH 0. 3 -2. 2% LNH Extraganglionares Clinical Breast Cancer, Vol. 12, No. 6, 412 -9 Crown Copyright © 2012 Published by Elsevier Inc.

EPIDEMIOLOGIA 13 -88ª + Frecuente 5 ta década de la vida Bilateral 413% De predominio sincrónico + Jóvenes Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 900– 908

HISTOLOGIA BAJO GRADO (45%) Linfocitico de cel pequeñas Folicular con predominio de celulas pequeñas hendidas Folicular mixto con cel pequeñas hendidas y cel grandes Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 900– 908

HISTOLOGIA GRADO INTERMEDIO (23%) Folicular con predominio de cel Grandes Difuso de cel pequeñas hendidas Difuso mixto de cel pequeñas y grandes Difuso de cel grandes Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 900– 908

HISTOLOGIA ALTO GRADO (25%) De células grandes, inmunoblastico Linfoblastico De células pequeñas no hendidas Burkitt- No Burkitt Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 900– 908

HISTOLOGIA Que comprometen la mama Los linfomas no Hodgkin Casi siempre son de células B Muy ocasionalmente se han reportado casos de Linfoma T García-Bolado A, et al. Linfoma de mama Radiología 2005; 47(1): 29 -31

HISTOLOGIA Citoqueratina, Epitelial: Antígeno de membrana epitelial IHQ para diferenciación Antígeno leucocitario común Linfoide: Marcadores linfocíticos García-Bolado A, et al. Linfoma de mama Radiología

CLASIFICACION Cuando la afectación del LNH es mamaria, podemos diferenciar 3 grupos: Linfoma primario de mama Linfoma sistémico con afectación mamaria Recidiva de linfoma previo en la mama Gallego Álvarez M et al. Linfomas primarios de mama. Presentación de nuestra casuística y revisión de la literatura científica Prog Obstet Ginecol. 2008; 51(1): 47 -52

FACTORES DE RIESGO ESTROGENOS: TRH aumenta la incidencia 29% ENFERMEDAD AUTOINMUNE: Hashymoto Heldring N, Pike A, Andersson S, Matthews J, Cheng G, Hartman J, et al. Estrogen receptors: how do they signal and what are their targets. Physio Rev 2007; 87: 905– 31.

CUADRO CLINICO Indoloro Ulceración de piel Circunscrito Tumor único o múltiples nódulos De consistenci a blanda Sin fijación a pared torácica Crecimiento rápido REV CHILR EOVB SCTHEITL OGBINSETCEOTL G 2 IN 00 E 2 C; O 6 L 7 (20): 0 124; 86 -

DX DIFERENCIALES Infiltración secundaria por leucemia Cambios post QT Mastopatía diabética CLI Carcinoma medular con estroma linfoide Chinese Journal of Cancer, 2007, 26 (1)

DIAGNOSTICO WISEMAN Y LIAO LINFOMA PRIMARIO DE LA MAMA: Presencia de tejido mamario normal alrededor del tumor Sin evidencia de un GL (+) de gran linfoma diseminado tamaño, con un TT< excluyendo el localizado cercano a compromiso nodal la base de la axila, ipsilateral y/o un se debe considerar diagnóstico previo de origen nodal de linfoma. Leukemia and linfoma, 2015 Vol 44 (7) ; pp 1173 -1178

DIAGNOSTICO USG: Eco hipoecoico (87%) Lesión única 75% Circunscrita, multilobulada y ovalada Clinical Breast Cancer Volume 12, Issue 6, December 2012, Pages

DIAGNOSTICO MASTO Variables Imagen nodular Focal Bien o Mal definida Engrosamiento de la piel > Opacidad del parénquima Clinical Breast Cancer Volume 12, Issue 6, December 2012, Pages 412

DIAGNOSTICO Cambio en la intensidad • por contraste Hiperintensa RM Lesión potenciada en T 2 Clinical Breast Cancer Volume 12, Issue 6 December 2012, Pages

DIAGNOSTICO PET-CT para detección: Enfermedad extra mamaria Bilateralidad 10% PL por > afeccion en Linf cel B RM Cráneo solo con sintomatología Caon J, Wai ES, Hart J, Alexander C, Truong PT, Sehn LH, et al. Treatment and outcomes of primary breast lymphoma. Clin Breast Cancer 2012; 12: 412– 9.

DX DIFERENCIAL Cáncer mama primario Carcinoma inflamatorio Fibroadenom a Tumor Phyllodes Enfermedad metastásica Lechner MG, Lade S, Liebertz DJ, et al. Breast implant-associated, ALK-negative, T-cell, anaplastic, large-cell lymphoma: establishment and characterization of a model cell line (TLBR-1) for this newly emerging clinical entity. Cancer 2011; 117: 1478.

ESTADIFICACION CLASIFICACION DE ANN ARBOR MODIFICADA POR COSTWOLDS EC I Sinun síntomas sistémicos 1 sola región ganglionar A: con solo sitio extra linfático localizado EC IE Infiltración localizada de 1 solo órgano o sitio extra linfático EC II 2 o + regiones ganglionares del mismo lado del diafragma EC IIE Infiltración localizada de 1 solo(fiebre órgano o sitio extra linfático B: con síntomas >38°, diaforesis < peso >10 kg en 6 m) 1 o + regiones ganglionares del mismo lado del diafragma EC III Regiones ganglionares a ambos lados del diafragma EC IIIE Regiones ganglionares a ambos. Ganglio lados del diafragma acompañadas de X: enf voluminosa. >10 cm en el diámetro máximo tumor mediastinal >1/3 parte del infiltración localizada de 1 o órgano o sitio extra linfático EC IV Infiltración difusa diseminada de 1 o + órganos extranodales c/s involucro de GL. Infiltración localizada de 1 órgano o sitio extra linfático con involucro de regiones ganglionares no regionales al previo diámetro interno del tórax medido entre T 5/T 6 Afección hepática y/o MO es EC IV ONCOGUÍA: LINFOMA NO HODGKIN

CARACTERISTICAS EDAD <64ª >=64ª PRESENTACION AL DX TOTAL (n=50) INTERMEDIO (n=16) TRATAMIENTO 23 27 8 13 Mastografia 12 9 Masa palpable 32 4 Masa axilar 2 1 Otros 4 2 LOCALIZACION Derecha 26 10 Izquierda 22 6 TRATAMIENTO INICIAL Bilateral 2 0 TT TX QT/RT control 1981 -2009 TX TOTAL BORDER AGRESIVOS CONCLUSIONES: <10 cm 41 16 local y > SG (n=50) (n=16) (n=34) >=10 cm 8 0 1 0 SINDesconocido TX 3 2 1 ECOG RT 0 14 12 31 2 12 4 QT 1 British Columbia 13 0 17 13 50 px 54% agresivos Sin Rituximab 2 Cancer Agency 1 0 49% QT/RT 14 0 14 3 1 0 QXESTADIO 4 1 3 IAE-IBE 13 QX/RT 1 1 34 0 IIAE-IIBE 16 3 QX/QT/RT 1 0 1 METODO DX Se excluyeron EC IE/IIE A/B Sin beneficio 0 TXQX Bx. EC axilar 3 III/IV Trucut 28 6 Bx Excisional 16 10 BAAF 1 0 Mastectomia 2 0 AGRESIVO (n=34) 15 19 3 28 1 2 16 16 2 30 Gy/10 fx Intermedio: SG 75% 25 intermedios Alto: QT: 8 35 Gy/20 fx 1 19 13 CHOP c/ 78% 1 1 16 Px ciclofosfamida, doxorrubicina, 20 vincristina, prednisona 12 3 12 px CHOP +Riuximab 22 6 1 Clinical Breast 2 Cancer, Vol. 12, No. 6, 412 -9

TRATAMIENTO EC TX EC I/ I TUMOR NO VOLUMINOSO R-CHOP (6 c) EC I/II TUMOR VOLUMINOSO R-CHOP (6 c) + RT a campo involucrado EC III/IV TUMOR NO VOLUMINOSO R-CHOP (8 c) EC III/IV TUMOR VOLUMINOSO R-CHOP (8 c) + RT a campo involucrado ONCOGUÍA: LINFOMA NO HODGKIN

TRATAMIENTO No se recomienda tx qx RT: QX No tiene CONCLUSION un papel SG 5 a : Considerar Bajo R IPI significativo Intratecal + 1 Sin R-CHOP 4 -6 c Dosis Altas tumor Ie. E 40. 5% MTX Unilaterial Consolida la Linfoma respuesta QT Primario Considerar Alto R IPI IIE 20. 5% QT + RT es Solo como dx Intratecal + 2 -4 RCHOP 6 c Histológico Dosis Altas Bilateral Estándar MTX TT>5 cm En px. Eltxqx tx conjunto aumenta la SG y el PLE QT RT RT C. Y. Cheah et al. / Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 900–

PRONOSTICO � INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL IPI ajustado a edad <60ª PLE y SG 5ª 83% 1 PTO BAJO 86% INTERMEDIO BAJO EDAD 66% <60 69% >60 EC INTERMEDIO ALTO 53% I-II 46% III-IV SITIOS EXTRANODALES ALTO 58% ECOG BAJO 1 >1 IPI ajustado a edad >60ª PLE y SG 5ª 0 -1 >=2 46% 56% INTERMEDIO BAJO DHL 45% INTERMEDIO ALTO BAJO: 0 41% INTERMEDIO BAJO: 1 37% ALTO 32% NL 44% > 37% INTERMEDIO ALTO: 2 21% ALTO: >=3 The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project N Engl J Med 1993; 329: 987 -99 ONCOGUÍA: LINFOMA NO HODGKIN

SEGUIMIENTO 6 sem post Tx PET CT 2ª c/3 m VIGILANCIA 3ª c/6 m BH, B 2 M Anual TAC ONCOGUÍA: LINFOMA NO HODGKIN

CONCLUSION Entidades raras Dx Bx Métodos de imagen no específicos Pronóstico deprende de factores individuales TXQX TP y Sarcoma Uso de RT y QT controversial QT/RT estándar Linfoma mama