Tumeurs du pancras Dr CHADY SALLOUM Centre HpatoBiliaire

Tumeurs du pancréas Dr CHADY SALLOUM Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse IFSI Charles Foix Janvier 2010

Rappel anatomique

Différents types de cancers du pancréas • Cancer du pancréas exocrine +++ • Tumeurs kystiques • Tumeurs endocrines

Cancer du pancréas exocrine • Incidence : environ 5000 nouveaux cas/an en France • Sexe ratio : 2 femmes / 1 homme • Age : 65 - 70 ans (rare avant 50 ans) • Facteurs favorisants : – tabac – alcool ? – pancréatite chronique

Cancer du pancréas exocrine • Histologie : – adénocarcinome +++ • Localisation : – tête : 75 % – corps/queue : 20 % – diffus : 5 %

Extension • Organes adjacents : duodénum, cholédoque, vasculaire (veine porte) • Ganglionnaire : péripancréatique, coeliaque, mésentérique, hépatique • Métastases (1 cas sur 4) : foie, péritoine, poumons, os

Circonstances de diagnostic • Pour les cancers de la tête : – ictère +++ – sténose duodénale • Pour les cancers du corps / queue : – douleurs • Pour tous : – amaigrissement, troubles digestifs, diarrhée, stéatorrhée, diabète récent, phlébite, syndrome dépressif…

Ictère du cancer de la tête • 1 er signe du cancer de la tête : 90 % • Obstructif (compression cholédoque) • Cholestatique (ou rétentionnel) – urines foncées, selles décolorées • • A bilirubine conjuguée Nu : absence de fièvre ou de douleur Progressif Palpation de la vésicule dilatée

Ictère du cancer de la tête • Prurit • Absence de passage de la bile dans l’intestin – défaut d ’absorption de la vitamine K – rchute du TP

Explorations – Echographie abdominale – Scanner – Echoendoscopie – Dosage du Ca 19 -9 • But : diagnostic, topographie de l’obstacle et bilan d’extension

Traitement curatif • Conditions : – absence de métastase, absence de carcinose – pas d’envahissement ganglionnaire – pas d’envahissement des vaisseaux mésentériques • Chirurgie d’exérèse +++ – DPC pour les tumeurs de la tête – Spléno-pancréatectomie G pour corps/queue – Spléno-pancréatectomie totale

DPC Duodéno-pancréatectomie céphalique

DPC

Complications de la DPC • Altération motrice gastrique (gastroparésie) • Fistule pancréatique – Présence d’un liquide riche en amylase à J 5 – Présence d’une collection péripancréatique • Fistule pancréatique – Risque hémorragique par rupture artérielle

Traitement de la fistule pancréatique • Aspiration gastrique • Sandostatine • Surveillance – Debit et concentration amylase de la fistule – TDM tous les 8 jours • Repos digestif – Nutrition parentérale

Splénopancréatectomie G Pancréatectomie corporéo-caudale élargie à la rate

Spléno-pancréatectomie G • Surveillance post-opératoire : – risque de diabète : surveillance des glycémies – risque accru d’infections – Mesures de prévention des infections chez les sujets splénectomisés : • vaccination antipneumococcique (Pneumovac) • antibiothérapie prolongé (Oracilline)

Spléno-pancréatectomie totale • Ablation de la totalité du pancréas, du duodénum, et de la rate • Surveillance post-opératoire : – mise en route d’une insulinothérapie – mesures de prévention des infections du splénectomisé – extraits pancréatiques

Traitement palliatif • Concerne la majorité des patients • Circonstances : – présence de métastase, ou carcinose – envahissement ganglionnaire – envahissement des vaisseaux mésentérique • Moyens – Prothèse (par voie endoscopique) – Chirurgie (dérivation) – Chimiothérapie, radiothérapie

Pronostic des adénocarcinomes • Global – médiane de survie = 6 mois – car 85 % des tumeurs sont inextirpables • Après DPC pour petite tumeur – survie de 20 % à 5 ans

Les tumeurs kystiques • 5 % de l’ensemble des tumeurs pancréatiques • Tumeurs bénignes ou malignes – meilleur pronostic que l’adénocarcinome • Souvent de découverte fortuite lors d’une échographie • Peuvent être symptomatiques

Les tumeurs kystiques • Différents types : – cystadénome séreux: bénin – cystadénome mucineux – Tumeurs pseudopapillaires et solides – TIPMP = tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancréas – Cystadénocarcinomes: malin

Les tumeurs kystiques • Conduite à tenir : – bilan d’imagerie très précis +/- ponction pour essayer de caractériser une tumeur bénigne ou un pseudo-kyste – dans les cas où il n’y a pas de certitude de la bénignité de la lésion : chirurgie

Les tumeurs endocrines • 15 % de l’ensemble des tumeurs pancréatiques • Tumeurs bénignes à potentiel malin • Tumeurs malignes : meilleur pronostic que l’adénocarcinome • 2 types : – tumeurs sécrétantes • symptômes en rapport avec la sécrétion hormonale – Insulinome, gastrinome… – tumeurs non sécrétantes

Traitement • Conduite à tenir : – bilan d’imagerie très précis pour avoir la topographie exacte des lésions – traitement curatif = chirurgie – la chirurgie n’est pas contre-indiquée en cas de métastases – chimiothérapie : seule ou en adjuvant – traitement médical : somatostatine