Tumeurs de lovaire Pr R BENHABIB Service de
Tumeurs de l’ovaire Pr. R. BENHABIB Service de Gynécologie- Obstétrique EHS « Mère-Enfant » - Tlemcen Faculté de Médecine de Tlemcen
I- Introduction: • Les tumeurs de l’ovaire sont très fréquentes et sont des 90%des cas bénignes. • Malignes, elles touchent les femmes de tout âge mais surtout après 45 -50 ans. • Le cancer de l’ovaire possède le plus mauvais pronostic des cancers gynécologiques surtout en raison de son diagnostic tardif, ce qui limite les possibilités thérapeutiques. • En fréquence, il occupe la 4ème position, derrière le cancer du sein , du col et de l’endomètre.
II- Classification Anatomopathologique: 1 - Les tumeurs endocrines de l’ovaire; 2 - Les tumeurs germinales de l’ovaire (kyste dermoide). 3 - les tumeurs du revêtement épithélial de l’ovaire comportent: • Les tumeurs séreuses: - bénignes: cystadénome séreux ou kyste séreux; - Malignes: cystadénocarcinome séreux;
-à pronostic indéterminé: ¨ border line¨ (lésion frontière à malignité atténuée). les tumeurs mucineuses: - bénignes: cystadénome mucineux ou kyste mucineux; - Malignes: cystadénocarcinome mucineux; - À pronoctic indéterminé: border line; les tumeurs endométroides: - Kyste endométrial bénin; - Adénocarcinome endométrioide;
Les tumeurs anaplasiques: Sont toujours malignes.
III- Tumeurs Bénignes Ce sont les plus fréquentes des tumeurs de l’ovaires. La définition d’une tumeur bénignes exclut les kystes fonctionnels, dont l’apparition et la taille varient avec le cycle. Par définition, un kyste fonctionnel ne survient que chez la femme en période d’activité génitale et en dehors d’une contraception bloquant l’ovulation. il ne peut pas apparaitre chez la femme ménopausée.
IV- Diagnostic Circonstances de découverte: Il peut s’agir: - d’une gêne, de pesanteurs ou d’algies pelviennes; - d’une augmentation de volume de l’abdomen; - d’une découverte au cours d’un examen gynécologique systématique; - de troubles des règles, d’une dysménorrhée (en particulier dans l’endométriose)
D’une spanioménorrhée, voire d’une aménorrhée, plus rarement de métrorragies; - de signes de compression vésicale ou rectale; - d’un signe retrouvé au cours d’un bilan de stérilité; - d’une complication en dehors ou pendant la grossesse; - d’un élément trouvé pendant la surveillance d’une grossesse débutante.
V-Examen cliniques: • L’interrogatoire apporte les précisions suivantes: -l’age , les antécédents, en particulier gynéco-obstétricaux; - La date des dernière règles; - Si la patiente a des traitements hormonaux, une contraception…. . Ou des antécédents de stimulation ovarienne prolongée. L’examen général permet de recher : - Une masse abdominale palpable, rénitente, mate, parfois mobile; - Des signes de compression veineuse ou nerveuse, en particulier au niveau des membres inferieurs.
L’examen gynécologique: - est pratiqué sur une table gynécologique, vessie et rectum vides; il comporte d’abord l’examen du col au spéculum, et un frottis cervico-vaginal; - Les touchers pelviens associés à la palpation abdominal retrouvent: • Une masse latéro-utérine arrondie, le plus souvent indolore, séparée de l’utérus par un sillon mobilisable indépendamment de l’utérus; • Parfois, la tumeur est prolabée dans le cul-de-sac de Douglas, bien perçue au toucher rectal;
* Certains kyste peuvent être fixés; - l’examen gynécologique sera toujours complété par un examen des seins et la réalisation d’un frottis cervical; - Enfin la patiente sera réexaminée à la fin des règles suivantes pour s’assurer de la persistance d’un kyste (la plupart des kystes fonctionnels disparaissent après les règles).
VI-Examens complémentaires: • La grossesse sera toujours éliminée par un dosage de B-HCG plasmatique. • l’examen essentiel est l’échographie : - Elle est réalisée par voie abdominale (vessie pleine), puis par voie endovaginale; - Elle retrouve une masse latéro-utérine soit: • Anéchogène, liquidienne, uniloculaire à parois fines, régulières: kyste dont il faut éliminer le caractère fonctionnel par un nouvel examen clinique et une nouvelle
Échographie après les règles, lorsqu’il est organique, ce kyste est souvent séreux; • Liquidien avec cloisons fines évoquant un kyste mucineux ou séreux: • Liquidien avec une trame finement échogène évoquant alors une endométriose; • Solido-liquide, avec une proportion plus ou moins importante liquidienne: il faut alors se méfier d’un cancer ovarien, mais en présence d’une structure arrêtant les ultrasons avec un cône d’ombre postérieur,
On pensera alors à un kyste dermoide qui n’est pas une tumeur épithéliale, mais une tumeur germinal; • Solides évoquant alors un fibrome de l’ovaire; - De toute façon les masse solido-liquides justifient d’une exploration chirurgicale. • La radiographie de l’abdomen sans préparation est rarement pratiquée dans ce contexte. • L’utrographie intraveineuse n’a d’intérêt
que pour les très grosses tumeurs ou lorsqu’il existe des signes de urinaire. • Le diagnostic histologique est assuré par l’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse.
VII-Diagnostique différentiel: • Une masse abdomino-pelvienne doit faire éliminer: - Un utérus gravide: - Une ascite; - Une rétention aigue d’urine; - Un fibrome - Une tumeur digestive • Une masse pelvienne doit faire éliminer: - Une origine extra-ovarienne:
* Grossesse extra-ovarienne; • Fibrome; • Pathologie tubaire (salpingite, hydrosalpinx) • un cancer de l’ovaire à forme kystique ou non; • Une tumeur germinale (kyste dermoide) dont le diagnostic est approché par la conjonction échographie (contenu hétérogène avec hypoéchogène) et radiographie d’abdomen sans préparation (calcifications radiographie d’abdomen sans préparation(calcifications intrapelviennes);
- Les affections ovariennes non tumorales: • Kyste folliculaire; • Kyste lutéal; • Lutéome de la grossesse; • Les kyste iatrogènes qui compliquent parfois les traitement inducteurs de l’ovulation.
VIII- Evolution et pronostic • Les tumeurs bénignes de l’ovaire sont souvent latentes mais peuvent à tout moment se compliquer de façon aigue ou subaigüe. La complication la plus grave est la dégénérescence maligne justifiant à elle seule le dogme de l’exérèse chirurgicale de tout kyste organique de l’ovaire.
IX- Complication aiguës • Elles réalisent des tableaux d’urgence chirurgicale. • La torsion est la complication la plus fréquente touchant surtout les kystes lourds à long pédicule; - La douleur est brutale, intense, paroxystique, accompagnée de nausées et de vomissements, parfois de trouble mictionnels; - L’examen de l’abdomen retrouve une douleur et une défense hypogastrique;
- Le toucher vaginal difficile, car très douloureux, retrouve parfois une masse latéro-utérine fixée et très douloureuse; - le diagnostic étant posé, l’intervention s’impose en urgence, le toucher vaginal sera refait sous anesthésie générale. * l’hémorragie est le plus souvent intrakystique accompagnant une tonsion. elle est rarement extra-kystique, associée à une rupture avec signes de choc hémorragique et d’hémopéritoine pouvant évoquer une grossesse extra-utérine.
* La rupture du kyste complique parfois la torsion. Elle entraine un tableau de péritonite. S’accompagne de vomissements, d’un état de choc, d’un syndrome infectieux au début. l’intervention s’impose en urgence. * l’infection aigue est rarissime. donnant un tableau de pyosalpinx.
X- Complication subaiguës Ce sont les formes atténuée des précédentes. Leur diagnostic bénéficie largement de la cœlioscopie. • La torsion subaiguë entraine des crises douloureuses spontanément résolutives et récidivantes. • Les touchers pelviens retrouvent une masse latéroutérine douloureuse. • La cœlioscopie prend toute sa valeur. • La fissuration est grave pour les kyste mucoïdes en raison des risques de maladie gélatineuse du péritoine.
XI-Complication chroniques • Compression des organes pelviens: - Compression vésicale: dysurie. pollakiurie, voire rétention aigue d’urine; - Compression rectale: ténesme. Constipation; - Déviation urétérale par les kystes inclus dans le ligament large, • Dégénérescence maligne: - elle est incertaine et peut-être s’agit il plutôt initialement de tumeurs malignes primitives à forme kystiques; - Elle concerne les tumeurs dite « border line » .
XII-Complications obstétricales • Influence du kyste sur la grossesse: - Infertilité, avortement, accouchement prématuré, placenta prævia; - Présentation vicieuse ou obstacle prævia imposant une césarienne. • Influence de la grossesse sur le kyste: contrairement aux fibromes, la grossesse n’a pas d’influence sur la croissance du kyste. Par contre elle favorise les complication aigues (torsion, rupture, compression),
XIII-Traitement Chez la femme en période d’activité génitale • Un kyste fonctionnel doit avant tout être éliminé par: - Deux examens cliniques et échographiques à deux moments différents du cycle; - Un traitement d’épreuve par blocage de l’ovulation (œstroprogestatifs ou progestatifs) pendant 3 mois. • Le traitement chirurgical s’impose en cas de tumeurs organique: - Kystectomie: le traitement peut être conservateur surtout si la femme set jeune;
- Ovariectomie ou annexectomie (ablation de l’ovaire et de la trompe), si la tumeur est volumineuse ou difficile à disséquer; - Hystérectomie totale sans conservation après 50 ans. • Le type d’intervention est fonction du type de tumeur, de sa taille, de la quasi-certitude de bénignité ou non, de l'âge de la patiente: - Rarement ponction échoguidée d’un kyste purement liquidien inférieur à 5 cm, dont on pense qu’il est purement fonctionnel (20% des cas après blocage de l’ovulation chez les femmes jeunes);
- Plus fréquemment, cœlioscopie exploratoire suivie de cœliochirurgie pour les kystes de l’ovaire inférieur à 8 cm: • Soit kystectomie intrapéritonéale (KIP); • Soit kystectomie transpariétale (KTP); - La laparotomie aura lieu en cas de tumeur solidoliquide, solide, en cas de suspicion de cancer, enfin en cas d’échec ou de difficulté de la cœliochirurgie. • L’examen histologique de la pièce opératoire sera systématique. Il sera extemporané s’il existe le moindre doute à la nature histologique de la tumeur.
Chez la femme ménopausée Le traitement sera obligatoirement une hystérectomie Sans conservation des annexes. En cas de complication subaiguës ou aiguës: Dans les formes subaiguës, la cœlioscopie permettra d’affirmer le diagnostic, voire de traiter. Dans les formes aiguës, il s’agit d’un abdomen chirurgical imposant la laparotomie en urgence.
XIV- Tumeurs malignes Le très mauvais pronostic du cancer de l’ovaire est pratiquement un changé depuis ces 10 derrières années, essentiellement en raison du diagnostic tardif, car il n’existe actuellement aucun dépistage précoce possible. Le diagnostic du cancer de l’ovaire est histologique, passant par la laparotomie exploratrice, indispensable, permettant un bilan d’extension précis selon la classification de la FIGO et le premier temps du traitement.
XV- Diagnostic Circonstances de découverte Les signes d’appel sont multiples et polymorphes, ils n’apparaissent souvent que tardivement ou n’inquiètent pas immédiatement la patiente: - Douleurs pelvi-abdominales, à type de pesanteur; - Ascite traduisant une tumeur évoluée; - Métrorragie ou ménométrorragie, aménorrhée; - Signes de compression vésicale, rectale, veineuse; - Découverte fortuite d’une masse pelvienne par un examen systématique;
- Altération de l’état général; - Métastase révélatrice. Examen clinique • L’interrogatoire permet de préciser l'âge, les antécédents, en particulier gynécologicoobstétricaux, la date de la ménopause éventuelle. • A l’examen de l’abdomen, on recherche une masse pelvi-abdominale, une ascite; on apprécie la taille du foie. • L’examen gynécologique: - Il permet de retrouver parfois une tumeur manifestement maligne : masse latéro-utérine dure,
irrégulière, fixée; voire. aux touchers pelviens, un blindage irrégulier du cul-de-sac de Douglas (carcinose péritonéale); - ailleurs, l’examen gynécologique ne retrouve qu’une masse latéro-utérine dont les caractères ne permettent pas d’évoquer la nature maligne ou bénigne.
XVI-Examens complémentaires • La cytologie: - Culdocentèse et ponction d’ascite peuvent retrouver des cellules malignes; - Les frottis endométriaux peuvent être positifs en cas d’envahissement endométrial ou de cancer de l’endomètre associé. • L’échographie pelvienne: - Précise la nature solide, kystique, souvent multiloculaire ou mixte, et recherche des végétations endokystiques au sein de la masse ovarienne; - Recherche une lame d’ascite;
- Permet la découverte de métastases hépatiques. • A ce stade, le diagnostique étant suspecté, la laparotomie s’impose obligatoirement, précédée, éventuellement, d’une cœlioscopie en cas de doute diagnostique. XVII- Laparotomie 1 - Bilan diagnostique • La cœlioscopie préalable a surtout un intérêt en cas de doute diagnostique devant une petite masse pelvienne. Elle permet de confirmer la tumeur et d’évoquer son caractère malin devant la présence:
- de végétations exokystiques; - d’un envahissement péritonéal; - d’une lame d’ascite. • Elle sera toujours suivie laparotomie dont l’intérêt est triple: - bilan d’extension précis avec: • cytologie péritonéale: • exploration du cul-de-sac de Douglas. Des gouttières pariétocolique, des coupoles diaphragmatiques, du foie, de l’épiploon; • Ainsi que la palpation des ganglions lombo-aortiques;
• Le tout associé à d’éventuels prélèvements orientés; - diagnostic histologique; - Premier temps du traitement dont nous reparlerons. • Au terme de cette intervention, la nature histologique étant confirmée, la tumeur doit être classée selon les critères d’extension de la FIGO. 2 - Bilan d’extension: Il comporte: - Un dosage préopératoire du CA 125 et de l’antigène carcino-embryonnaire, marqueurs tumoraux permettant la surveillance postopératoire si leur taux initial est augmenté;
- une échographie; - une urographie intraveineuse qui permet de recherche une compression urétérale avec dilatation pyélocalicielle d’amont, voire un rein muet: - une radiographie pulmonaire; - et éventuellement une cystoscopie et une rectoscopie; - un lavement baryté fait dans le but de recher auss une compression extrinsèque.
3 - Classification FIGO (1988) pour les tumeurs épithéliales: FIGO (cancer de l’ovaire) • Stade I: tumeur limité aux ovaires: - Ia: 1 ovaire; pas d’ascite ; pas de végétation ni de rupture capsulaire; - Ib: 2 ovaires; pas d’ascite ; pas de végétation ni de rupture capsulaire; - Ic: 1 ovaire ou 2 ovaires; ascite ou végétations de surface ou de cytologie péritonéale positive; • Survie à 5 ans: 70%.
Stade II: 1 ou 2 ovaires, avec extension pelvienne: - IIa: 1 ou 2 ovaires, et atteinte de l’utérus ou de la trompe; - IIb: 1 ou 2 ovaires, et extension aux autres tissus pelviens; (atteinte du péritoine); - IIc: IIa ou IIb, avec ascite ou végétation ou cytologie péritonéale positive; - Survie à 5 ans: 40% • Stade III: 1 ou 2 ovaires, avec extension extra pelvienne (extension au grêle ou à l’épiploon) et/ou atteinte des ganglions inguinaux ou retropéritonéaux:
- IIIa: implants microscopiques ; N - ; - IIIb: implants microscopiques < 2 cm ; N - ; - IIIc: implants microscopiques > 2 cm et/ou N + ; - Survie à 5 ans: 23% • Stade IV: - Existence de métastases (souvent, épanchement pleural positif). - Survie à 5 ans: 8%.
XVIII - Evolution et pronostic Le pronostic du cancer de l’ovaire dépend bien sue de la précocité du diagnostic et du caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale. mais aussi du stade évolutif, du type et du grade histologique. Le pronostic global est sévère car 70% des malades ont une extension intra-abdominale au moment du diagnostic. Le taux de suivie à 5 ans pour les différents stade d’extension est approximativement le suivant:
- stade I : 80 à 90% ; - stade II : 50% ; - stade III : 25% ; - stade IV : < 5%.
XIX - Traitement L’association la plus utilisée est chirurgiechimiothérapie, la radiothérapie étant parfois associée. • Le traitement chirurgical comporte une hystérectomie totale sans conservation des annexes, associée à l’ablation du grand épiploon (omentectomie) plus ou moins curage lombo-aortique. • Seules tumeurs de stade Ia peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical exclusif ; le plus souvent le traitement débute par la laparotomie qui doit permettre l’exérèse la plus large possible.
• Le traitement chirurgical est complété par un • traitement de chimiothérapie durant 6 mois à basse de platine. • Une deuxième intervention dite de « second look » effectuée à la fin de la chimiothérapie permet : - éventuellement de compléter l’exérèse: - d’effectuer des biopsies multiples afin de s’assurer de l’absence de foyers microscopiques qui, pour certains, indiquent une radiothérapie complémentaire. • Parfois, en raison d’une carcinose péritonéale importante, le traitement chirurgical d’emblée est impossible: il interviendra après les 6 mois de chimiothérapie.
La surveillance ultérieure repose sur l’examen clinique, l’échographie et le dosage des marqueurs tumoraux (CA 125).
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