Tulburrile psihotice n ICD11 Prof Dr Lzrescu Mircea

Tulburările psihotice în ICD-11 Prof. Dr. Lăzărescu Mircea Şef. Luc. Bredicean Cristina Bucureşti, 2018

Generalităţi • Capitolul privitor la psihoze din ICD-11 se intituleazǎ Schizofrenia şi alte tulburǎri psihotice primare • El este al 2 -lea în lista claselor nosologice urmând tb. neurodevelopmentale (ca în DSM-5) şi diferenţiindu-se astfel de ICD-10 , în care era precedat de Tb. mentale organice şi de cele datorate consumului de substanţe.

Generalităţi • La fel ca celelalte capitole (exceptându-l pe cel privitor la consumul de substanţe) capitolul e redactat concis, cu strictul obiectiv de a servi pentru statisticǎ unor persoane ce sunt la curent cu psihiatria contemporanǎ. • Lipseşte orice intenţie didactică (definiţii ale simptomelor sau condiţiilor psihopatologice) sau alte precizări necesare şi utile pentru cercetare. • În etichetarea claselor de patologie nu e folosită (ca în DSM-5) expresia “spectru”.

Tulburări psihotice Categoriile introduse în capitol sunt: • 1. Schizofrenia • 2. Tb. schizo-afectivă • 3. Tb. schizotipală 4. Tb. psihotice scurte şi tranzitorii 5. Tb. delirantă Manifestări simptomatice - Nu mai e menţionată Tb. delirantă indusă iar Tb. catatonă e inclusă într-un capitol separat

Manifestǎri simptomatice • - Secţiunea “manifestǎri simptomatice în tb. psihotice primare” e o inovaţie; ea se aplicǎ doar dupǎ ce e formulat unul din cele 5 dg. menţionate şi cuprinde: • • simptome psihotice pozitive şi negative simptome depresive, maniacale simptome psihomotorii simptome cognitive (se face astfel loc pentru menţionarea în dg. a tb. neurocognitive)

Evoluţia în psihoze • La fel ca în întreg ICD-11 se acordǎ o crescutǎ importanţǎ aspectului evolutiv, urmându-se a se preciza dacǎ e vorba de: • Primul episod în desfăşurare actualǎ • Episoade multiple în parţială remisiune / În remisiune completă (În schimb nu se notează eventuala vulnerabilitate sau posibilele stări prodromale) • Simptomatologia psihotică e invocată şi în alte capitole, mai cu seamă în cel privitor la Tb. bipolară şi depresivă şi Tb. consumului de substanţe psihoactive

Schizofrenia • • • Schizofrenia e prezentată în ICD-11 mai simplu ca în ICD-10 (şi DSM-5) • Simptomatologic se menţine distincţia între delir şi fenomenele de control (influenţă) xenopatică asupra sinelui; nu e invocat “delirul bizar”, dar se menţionează dezorganizarea ideo-verbală, cea motivaţional comportamentală, simptomatologia negativă (afect tocit, avoliţie) şi posibila catatonie. Se renunţǎ la formele clinice Se menţine durata minină de 1 lună de prezenţă a simptomatologiei şi nu se invocă (ca în DSM-5) vreo diferenţă între Tb. schizofreniformă şi Tb. schizofrenă

Schizofrenia • Privitor la aspectul evolutiv în afară de menţionatele variante – ep. unic şi episoade multiple , cu remisiune parţială şi completă – se menţionează şi evoluţia continuă, de peste 1 an; care, şi ea, poate fi evaluată ca fiind în remisiune completă. • Nu e comentată problematica adusă în discutie privitoare la fazele: prodromală, activă şi reziduală.

Tulburare schizoafectivǎ • Tb. schizoafectivǎ e etichetatǎ ca o tulburare ce conţine în acelaşi episod, atât simptomatologie specifică schizofreniei cât şi simptomatologie specifică ep. maniacal, mixt sau depresiv (moderat sau sever) în acelaşi timp sau succesiv, (cu interval de cel mult câteva zile); poate fi prezent şi sindromul cataton. • Se aplică aceeaşi schemă evolutivă ca în schizofrenie: ep. unic, multiplu, continuu – în desfăşurare, în remisiune parţială şi totală. • Nu se precizează eventuale moduri de combinare între schizofrenie şi tulburarea schizoafectivă.

Tulburare schizotipalǎ • • • Tb. schizotipală e menţionată (la fel ca în ICD-10) în această clasă de diagnostic, fără trimitere la tulburările de personalitate ( ca şi în DSM V ); iar durata e evaluată “la câţiva ani”. Ca simptomatologie se menţionează: Excentricităţi în comportament, aspect şi vorbire; Distorsiuni cognitive perceptuale şi convingeri neobişnuite Capacitate redusă de relaţionare interpersonală Afect restrictiv neadecvat, anhedonie (schizotipie negativă), ideaţie paranoidă, de referinţă, halucinaţii (schizotipie pozitivă). Polarizarea între schizo + si schizo – la acest nivel mai explicit decât la nivelul schizofreniei pozitive

Tulburarea psihoticǎ acutǎ şi tranzitorie • • • Tb. psihotică acută şi tranzitorie este caracterizată prin debut acut uneori în 48 ore, cu lipsa oricărui prodrom, atingându-se maximumul în două săptămâni. Simptomele includ delirium, halucinaţii, dezorganizarea gândirii, perplexitate sau confuzie, tulburări ale afectului, dispoziţiei, posibile simptome catatoniforme (nu sunt menţionate tulburări de depersonalizare derealizare). Simptomatologia se schimbă de obicei rapid în natura şi intensitatea ei, de la zi sau în aceeaşi zi. Durata nu depăşeşte 3 luni, de obicei fiind sub 1 lună. Spre deosebire de ICD-10 nu mai sunt menţionate subtipuri; mai mult chiar, simptomatologia de transparenţă influenţă şi control nici nu mai e menţionată. Se cere precizat dacă e primul episod sau sunt episoade recurente.

Tulburarea delirantǎ

Tulburǎri dispoziţionale • ICD-11 nu are până în prezent un glosar cu definirea termenilor, astfel încât nu se precizează nici unde ce se înţelege prin conceptul “psihotic”. • E de presupus, din felul în care e structurat manualul, că se acceptǎ viziunea DSM-5 conform căreia expresia de psihotic se referă la un set de simptome constând din delir, halucinaţii, dezorganizare ideo-verbală şi motivaţională, comportament şi simptomatologie negativă. • Rezultă că psihopatologia maniacală şi depresivă , chiar în formele lor grave, nu ar face parte din patologia psihotică , astfel încât atunci când sunt prezente simptomele respective ele nu sunt etichetate ca psihotice. ICD-11 acordă un spaţiu lărgit combinaţiei dintre patologia dispoziţională şi cea psihotică ; dar cu destule neclarităţi.

Tulburǎri dispoziţionale • • În sistematizarea tulburărilor dispoziţionale se evidenţiază din nou interesul pe care îl acordă ICD-11 aspectului evolutiv. Deşi tipurile primare ale episoadelor dispoziţionale sunt considerate Ep. Depresiv, Ep. Maniacal, E. Mixt, Ep. Hipomaniacal, acestea nu au coduri proprii. Ca entităţi nosologice diagnosticabile prin coduri sunt menţionate Tb. bipolară şi Tb. depresivă, episoadele fiind incluse în acestea. În ambele categorii un loc important îl au episoadele dispoziţionale combinate cu cele psihotice.

Tulburarea bipolarǎ • • Tb. Bipolară e circumscrisă ca o tulburare dispoziţională în care se manifestă episoade maniacale, mixte şi hipomaniacale cǎrora li se pot adăuga episoade depresive. Tb. Bipolar I include episoade maniacale, pe când Bipolar II doar hipomaniacale. Prezentarea celor două variante de tulburǎri bipolare este fǎcutǎ în ICD-11 cu precizarea expresă că ele au şi variante cu simptome psihotice. Se precizează de asemenea dacă episodul actual este în desfăşurare şi cu ce intensitate. Trimiterea ce se face la psihoză în cursul întregului capitol menţionează ca simptome însă doar delirul şi halucinaţiile nu şi celelalte. Prezenţa acestora ar conduce probabil la diagnosticul de episoade schizoafective.

Tulburarea bipolarǎ • Atenţia ce se acordă în ICD-11 tb. dispoziţionale cu simptome psihotice ridică problema interferenţei între cele două clase de psihopatologie majoră. • De menţionat că nu se face precizarea dacă prezenţa delirului sau halucinaţiilor are în vedere o tematică congruentă sau incongruentă. • De asemenea nu se precizează statutul nosologic al simptomelor de transparenţă / influenţă (şi a altor simptome de prim rang Schneider) care sunt în prezent destul de bine acreditate şi pentru tulburarea bipolară, fără necesitatea de a încadra cazurile respective în episoade schizoafective.

Tulburările dispoziţionale şi psihoza • • Extinderea pe care ICD-11 o dă cazuisticii de tulburări dispoziţionale bipolare şi depresive cu simptome psihotice, la care se adaugă cea cu episoade schizoafective, lărgeşte foarte mult sfera patologiei psihotice. Faptul că şi în cazul schizofreniei se pot nota simptome de serie maniacală şi depresivă, ridică în plus problema intersecţiei între patologia de serie psihotică centrată pe schizofrenie şi cea de serie dispoziţională centrată pe bipolaritate. Reapare în discuţie problema teoretică a celor două axe majore pe care le invoca Kraepelin în comentarea “psihozelor endogene”. Dar se cere atunci propus şi acceptat un alt termen decât cel de psihoză, pentru orbita comună la care se ajunge alunecând atât în direcţia delir/schizofrenie cât şi în direcţia bipolaritate/depresie. O asemenea orbită vizată de concepţia psihozei unice şi reactivate de viziunea evoluţionistă a lui Crow merită atenţie.

Viziunea psihiatriei evoluţioniste asupra psihozei • Crow considera, din perspectivă evoluţionistă că psihoza – centrată pe schizofrenie incluzând şi patologia delirant-halucinatorie şi dispoziţională – este un “preţ platit “ de psihismul uman în urma dezvoltării rapide a creierului în urmă cu aproximativ 150. 000 ani, odată cu achiziţia limbajului (narativ) şi a lateralizării (ce susţine şi funcţiile executive)

Continuumul psihotic după Crow (1995) S+D S-A S+A SA BP UP afect tocit schimbare a dispoziţiei (-) (+) simptome nucleare dispoziţie cu delir incongruent elaţie • TUP=tulburare depresivă unipolară; BP=tulburare bipolară; SA=tulburare schizoafectivă; S+A=tulburare schizofrenă cu modificări dispoziţionale evidente; S+D=prezenţa tocirii afective în stări defective

Probleme ale cercetării • Se ştie că în SUA , MHRD, încă înainte de publicarea DSM 5 (apărut în 2013) s -a angajat într-un proiect de cercetare orientat pe neuroştiinte având în vedere 5 mari domenii ale dimensiunilor funcţiilor psihice. • Proiectul american, deşi interesant, ignoră tradiţionalele concepte ale psihopatologiei clinice lansate de Jaspers : - Dezvoltarea deviantă a personalităţii; - Reacţia psihopatologică; - Preocuparea anormală (anxiosfobică, obsesiv- compulsivă, prevalentă, delirul, defectul, demenţa) • În lipsa acestora nu se poate studia stările psihopatologice care au de exemplu aceeaşi temă (e. g. gelozie, hipocondrie, persecuţie), dar formele clinice diferă.

Proiectul de cercetare IMH corelativ cu DSM-5 • Principalele domenii: 1. Sisteme cu valenţe negative: frică/dispariţie, stres/distres, agresivitate 2. Sisteme cu valenţe pozitive: cautarea recompensei, recompensă…. . 3. Sisteme cognitive: atenţie, percepie, memorie de lucru…… 4. Sisteme pentru procese sociale: imitare, teoria minţii…… 5. Sisteme stimulatorii/reglatorii: stimulare si reglare, resting state activity Pentru fiecare domeniu se fac cercetări biologice şi psihologice privitoare la: genă, molecule, celule, circuite, fiziologie, comportament, autoreprezentare

Problematica “endogeniei psihotice” • O problemă centrală pentru cercetarea psihiatrică rămâne cea a “pragului psihozei”, care Jaspers considera că este depăşit prin procesul psihopatologic • Pentru a evita discuţiile inutile s-ar cere utilizarea altei expresii decât cea de psihoza – de exemplu “endogenitate”- pentru a putea include în aceasta zonă nu doar “ delirul halucinator propriu-zis (delirul primar ) ci şi variante ale tulburărilor dispoziţionale (mai ales maniacale) şi dezorganizant- depersonalizante (ce nu pot fi absorbite de o simptomatologie pozitivă a psihozei) • S-ar constitui astfel trei poli ai “endogeniţătii psihotice)

Poli ai orbitei – endogenităţi psihotice tradiţionale Pol autist, dezorganizant, apato-abulie persoana Eu Sine Pol dispozitional, manie, depresie sine corporal Pol delirant halucinator Transparenta/influenta

Concluzie • Deşi ICD-11 nu propune direct obiective pentru cercetarea psihiatricǎ, viziunea sa longitudinalǎ, simplitatea şi bunul simţ clinic, sugereazǎ totuşi concentrarea acesteia asupra unor teme esenţiale. • Condiţia “endogenitǎţii” psihozei ar putea fi o astfel de temǎ corelatǎ specificitǎtii culturale a psihismului uman, asupra cǎreia psihopatologia evoluţionistǎ a atras de la început atenţia.

Vǎ mulţumim!