TULBURAREA DELIRANTA Generalitati Paranoia greaca delir paranoiac sistematizat

TULBURAREA DELIRANTA

Generalitati • Paranoia (greaca) • delir paranoiac sistematizat – Simptome predominante: ideile delirante (sistematizate, nonbizare)

Istoric • Kraepelin - paranoia: delir persistent, fara halucinatii si deteriorare – identifica si alte tulburari paranoide: • Parafrenia: + halucinatii, debut tardiv, evolutie similara - controversata!!! (intre SK si TD)

Epidemiologie; Etiologie • • rara nu cauta ajutor medical varsta medie: 40 ani (18 -90) factorii biologici sugereaza implicarea sistemului limbic, ganglionilor bazali

Factori psihodinamici • Persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare specifice: formatiunea reactionala, proiectia, denegarea • Freud: se apara de tendintele homosexuale inconstiente prin denegare si proiectie “il iubesc” ---> “nu il iubesc, il urasc” --->”nu eu il urasc, el ma uraste” ---> “sunt persecutat de el”

• Delirul erotoman: pacientii barbati “il iubesc” ---> “o iubesc” ---> “ea ma iubeste pe mine” • Delirul de grandoare: “nu il iubesc pe el” ---> “ma iubesc pe mine” • Delirul de gelozie: “nu il iubesc pe el” ---> “ea, sotia, il iubeste” • Aceste ipoteze nu constituie o explicatie suficienta

• Cameron - situatii care favorizeaza dezvoltarea tulburarii delirante (gasesc explicatia in sistemul delirant): – se asteapta la un tratament sadic – neincredere ++, suspiciune ++ – izolare sociala – situatii care accentueaza invidia, gelozia – situatii care scad auto-stima – situatii care favorizeaza ruminatiile asupra unor explicatii, motivatii

• Neincrederea - posibil legata de un mediu familial constant ostil • Mecanisme de aparare: – formatiunea reactionala: impotriva agresiunii, a nevoii de dependenta, de afectiune – negarea: evitarea constientizarii realitatii dureroase – proiectia: se apara de propriile impulsuri agresive, inacceptabile • Hipersenzitivitatea, sentimentele de inferioritate + mecanisme de aparare ---> delir de grandoare

Diagnostic CIM-10 • O idee/ un set de idei delirante altele decat cele considerate specifice SK (altele decat cele total imposibile); ex: persecutie, grandoare, hipocondriace, de gelozie sau erotice • Delirul - min. 3 luni • Nu exista halucinatii persistente (pot aparea tranzitoriu) • Dg dif: SK, tulb dispozitie (depresia), organice sau induse de substante • Specificatii pt subtipuri: persecutie, litigiu, auto-referinta, grandoare, hipocondriace (somatice), gelozie, erotomanie

Diagnostic DSM-IV • Delir non-bizar (posibil: idei de urmarire, otravire, infectare, a fi iubit, inselat, idei hipocondriace) - min 1 luna • Criteriile A pt SK (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii si a activitatii, simptome negative) nu au fost niciodata indeplinite; pot aparea halucinatii tactile, olfactive legate de delir • In afara de impactul delirului, functionarea nu este afectata

Subtipuri in DSM-IV • • Erotomanie Grandoare Gelozie Persecutie Somatic (hipocondriac) Mixt Alte deliruri (TD nespecificata): sd. Capgras; sd. Fregoli; sd. Cotard (delir de negatie)

Clinica • Aspect: tinuta corecta / excentrici, suspiciosi, ostili Pot parea normali cu exceptia sistemului delirant ! Clincianul nu trebuie sa pretinda ca accepta delirul • Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. DSM-IV - hal. tactile, olfactive concordante cu delirul. Rar: hal auditive • Atentie, memorie, orientare : in limite N • Dispozitie: concordanta cu delirul (grandoare + euforie; persecutie + suspiciune); uneori simptome depresive

• Gandirea: – tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut posibil (inselat, infectat, iubit) – discurs frecvent logic; uneori circumstantialitate NB: trebuie verificata veridicitatea/falsitatea delirului • Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii; de obicei adusi la spital de politie, familie, colegi • Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze riscul de suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate, determinata de delir

Tipul erotoman • convingerea deliranta ca este iubit de o persoana cunoscuta, celebra • erotomania, sd. Clerambault • delir in sector • in clinica: femei > barbati • medico-legal: barbati (ex: omoara sotul persoanei care sta in centrul delirului) • frecvent: izolati, siguri, viata sexuala saraca

• clasic - faze: speranta, deceptie, ranchiuna • eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, vizite, supraveghere, urmarire) • interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovada de iubire • risc de acte heteroagresive !!!

Delirul de grandoare • megalomania • exemple: – are un talent deosebit dar nerecunoscut; – inventie pe care incearca sa o popularizeze – relatie cu o persoana sus-pusa – continut religios ---> secte

Delirul de gelozie • paranoia conjugala, sd. Othello - cand se refera la sot/sotie • frecvent: barbati • debutul poate fi brusc; tulburarea se poate remite daca se despart • !!!risc de heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei • asociat cu alcoolomania (von Krafft-Ebing) • aduna “dovezi” pt sustinerea delirului: fac investigatii, urmaresc • dg diferential: gelozia obisnuita, gelozia patologica

Delirul de persecutie • cel mai frecvent tip • una/mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune, urmarire, spionaj, otravire, hartuire, impiedicat in urmarirea anumitor teluri • probleme marunte pot fi exacerbate (“dovezi”) ---> centrul unei teme delirante • uneori se incearca reparatie legala: paranoia qverulenta numeroase procese • risc de agresivitate verbala sau fizica

• paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi • construieste prin interpretari un scenariu delirant cu tematica persecutorie • temele delirante - mediu profesional, vecinii • dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza material pt interpretari viitoare ---> revelatia, certitudine absoluta; de aici delirul se dezvolta in retea • cu varsta poate aparea o resemnare “paranoicul nu se vindeca, el dezarmeaza”

Delirul de tip somatic • • psihoza monosimptomtica hipocondriaca dg dif cu hipocondria: gradul de convingere a pacientului exemple: infectie, infestarea cu insecte pe/in piele; dismorfofobie; mirosuri emanate de corp (piele, gura, vagin); anumite parti ale corpului nu mai functioneaza • risc de suicid • uneori antecendente: abuz de substante, TCC

Diagnostic diferential Schizofrenie: • delir (+/- bizar) • halucinatii • dezorganizarea gandirii • dezorganizarea activitatii • simptome negative Tulburare deliranta: • delir non-bizar • fara halucinatii sau rar • fara tulb formale de gandire • fara • afectarea ++ a functionarii • functionare relativ buna cu exceptia ariei delirului

Diagnostic diferential • • Tulburari de dispozitie: depresie/ manie cu elemente psihotice Tulb SK-af Tulb organice Tulb induse de substante • Tulburare paranoida de personalitate (frecvent premorbida 50%; orgoliu, autostima crescuta, neicredere, judecati false; psihorigiditate; inadaptabilitate sociala)

Evolutie si prognostic • uneori - factori precipitanti: emigrare recenta, conflicte sociale, izolare sociala • frecvent: debut brusc (aparent, al delirului) • sub media de inteligenta, personalitate premorbida hipersenzitiva, dominanta

• simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni, ani, dar se poate declansa din nou, eventual datorita unui factor precipitant • risc depresiv si suicidar: reactii depresive relativ frecvente, facilitate de o relativa constientizare NB: simptomatologia depresiva la un delirant cronic: Urgenta • inchistarea delirului: in cazul evolutiei favorabile convingerile delirante sunt izolate, fara a fi criticate

Factori prognostic bun • integrare buna ocupationala, sociala • sex feminin • debut sub 30 ani • debut brusc • durata scurta • prezenta factorilor precipitanti • cei cu delir de persecutie, somatic, erotic ar avea un prognostic mai bun decat cei cu delir de grandoare si de gelozie

Tratament • Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii • Spitalizare pentru: – evaluare completa medicala, neurologica – evaluare a riscului auto si heteroagresiv • Clinicianul incearca sa-l convinga, daca nu: comisie

Principii terapeutice • initial : stabilirea unei aliante cu pacientul • dr trebuie sa ramana constient de riscul de a fi inglobat in sistemul delirant la pacientului • abordarea terapeutica pe termen lung depinde de: – evolutia TD sub tratament – contextul familial si socio-profesional – periculozitate – riscul de dezinsertie al pacientului

Farmacoterapie • tratamentul: NL • de obicei refuza ttm, il integreaza in sistemul delirant • dr. trebuie sa incerce sa explice pacientului necesitatea ttm, rolul legii (comisie), rolul sau de clinician in fata legii

Psihoterapie • esential: stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu pacientul; cadrul !! • terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva, comportamentala • initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul • de luat in considerare faptul ca experienta interna a pacientului este cea a victimei unei lumi care il persecuta • +/- terapie familiala

TULBURAREA DELIRANTA INDUSA CIM-10 TULBURAREA PSIHOTICA IMPARTASITA DSM-IV

Sinonimii • folie a deux • tulburare paranoida indusa = tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe persoane cu legaturi emotionale stranse

Epidemiologie, Etiologie • peste 95% din cazuri: 2 membrii ai unei familii (2 surori, sot/sotie, mama/copil) • frecvent mediu socio-economic defavorizat • femei > barbati • persoanele traiesc intr-o relatie f stransa, aceleasi experiente de viata, nevoi, adesea relatie emotionala puternica (uneori ambivalenta ++)

• ipoteza primara = psihosociala • faptul ca peste 95% apartin aceleasi familii ---> factor genetic • persoana dominanta: – SK, alta tulb psihotica din spectrul SK – mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata – personalitate mai puternica

• persoana indusa – 25%: afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce creste gradul de dependenta – personalitate mai slaba – predispusa la o tulburare psihica – tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate) – depresie, suspiciozitate – izolare sociala

Diagnostic CIM-10 DSM-IV • individul dezvolta sistemul • dezvoltarea unui delir in delirant al altei persoane cu contextul unei relatii stranse cu SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT alta persoana, care deja un delir stabilit • persoanele au o legatura f stransa + relativ izolati • delirul este similar cu cel al persoanei inductoare • persoana nu a prezentat delirul inaintea contactului cu • dg dif: tulb psihotice, organice, inductorul si nu a avut: SK, induse de substante tulb SK-tipala, TD, TPAT in trecut

Clinica • simptomul cheie: acceptarea neconditionata a delirului altei persoane • delirul - in limite posibile (non-bizar) • continut: persecutie, hipocondriac • coexista tulb personalitate • Risc: ideatie suicidara, pacturi homicidare

Diagnostic diferential • tulburari psihotice din spectrul SK (SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT) • tulburarea factice • simularea • tulburari organice, induse de substante • limitele intre tulb psihotica indusa si delirul indus unui grup mare sunt neclare

Evolutie si prognostic • “cauzele” sugereaza ca separarea rezulta in disparitia delirului la persoana indusa - valabil pt 10 -40% • frecvent persoana indusa necesita ttm NL, la fel ca persoana dominanta • fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la iesirea din spital

Tratament • separarea persoanei induse de cea dominanta • persoana indusa are nevoie de sustinere • se poate recurge la o perioada de observatie de 1 -2 sapt. ; daca nu se remite ---> NL • abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii ne-deliranti ai familiei • PT, suport social - in vederea prevenirii recurentei

TULBURARI PSIHOTICE CIM-10 (F 20 -F 29) SK, Tulburarea SKtipala si deliranta • F 20: SK • SK paranoida • SK hebefrenica • SK catatonica • SK nediferentiata DSM-IV SK si alte tulburari psihotice • • • SK SK paranoida SK dezorganizata SK catatonica SK nediferentiata

• Depresia post-SK • SK reziduala • SK simpla • [Tulb depres postpsihotica a SK -Tulb depres NOS] • SK reziduala • [Tulb deteriorativa simpla; SK simpla - propusa]

CIM-10 • F 21 Tulburarea SK-tipala • F 22 Tulburari delirante persistente • F 23 Tulburari psihotice acute tranzitorii DSM-IV • [Tulb personalitate SK-tipala] • Tulburarea deliranta • Tulburarea psihotica scurta • Tulburarea schizofreniforma (sau la SK !! in CIM-10) • F 24 Tulburarea deliranta indusa • Tulburarea deliranta impartasita • F 25 Tulburari SK-afective • Tulburarea SK-afectiva