Tularmija brniem Medicnas fakulttes Pediatrijas studiju programmas 6

Tularēmija bērniem Medicīnas fakultātes Pediatrijas studiju programmas 6 kursa 16 gr. studente Renāte Brante

Kas ir tularēmija? • Tularēmija jeb Trušu drudzis ir bakteriāla zoonozes slimība, kuru ierosina Francisella tularensis. • F. tularensis ir nekustīga, obligāti aeroba, fakultatīvi intracelulāra Gram-negatīva lodveida baktērija • Šīs slimības ierosinātājs ir viena no visinfekciozākajām zināmajām patogēniskajām baktērijām. Infekciozā deva ir ļoti maza un atkarīga no inficēšanās veida. Cilvēka inficēšanai ir pietiekami, ja organismā caur ādu vai gļotādu nonāk, vai tiek aspirēti no 10 līdz 50 mikroorganismiem. [1]

Vēsture • Pirmo aprakstu par tularēmiju veica Homma-Sokens 1837 gadā. Aprakstot to kā febrilu slimību ar ģeneralizētu limfadenopātiju cilvēkiem, kas ēduši inficēta truša gaļu. • 1911 gadā Mc. Coys pirmo reizi izolēja izraisītājorganismu • 1912 gadā Mc. Coys un Chapins kultivēja šo mikroorganismu un nosauca par Bacterium tularense. • Pirmais bakteroloģiski pierādītais tularēmijas gadījums tika aprakstīts 1914 gadā, to izdarīja Vails.

Epidemioloģija http: //www. gideononline. com/cases/apples-and-oranges/

Tularēmijas gadījumi atsevišķās Eiropas valstīs 2002. – 2011. gadā Valsts 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2 1 2 2005 2004 2003 2002 Latvija Lietuva 1 1 Igaunija 2 Zviedrija 350 484 Somija 75 91 Norvēģija Polija 382 403 475 49 11 13 66 6 4 1 3 241 116 33 8 174 405 180 Baltkrievija Ukraina 244 246 62 19 2 1 5 4 http: //www. epinorth. org/eway/default. aspx? pid=230&trg=Main. Area_5260&Main. Area_5260=5279: 0: 15, 2937: 1: 0: 0: : : 0: 0 224 698 160 151 823 106 18 22 16

Tularēmijas ierosinātājs • Francisella tularensis ir nekustīga, obligāti aeroba, fakultatīvi intracelulāra Gram-negatīva lodveida baktērija. Tā var augt dažādās šūnāsmakrofāgos, endotēlija šūnās, kā arī hepatocītos. • Francisella tularensis ir četras apakšgrupas: – F. tularensis biovar holarctica (visizplatītākā) – tularensis (ar visaugstāko patogenitāti) – mediasiatica, un novicida (mazāk patogēnas) [1]

• Infekcijas rezervuāri ir mazie zīdītāji, piemēram, grauzēji, peles, ūdensžurkas, vāveres un zaķi

Iespējamie inficēšanās ceļi • Inficēšanās notiek dažādos veidos: - ar posmkāju kodieniem (ērču, dunduru, odu), - saskaroties ar inficētiem dzīvniekiem, dzīvnieku audiem vai šķidrumiem, - saskaroties ar kontaminētu ūdeni vai augsni, izraisītājam nonākot organismā caur bojātu ādu vai gļotādām, - lietojot uzturā kontaminētu ūdeni vai pārtiku, - ieelpojot infekciozus aerosolus (piem. , putekļus, kas nonāk gaisā, pļaujot zāli vai apgriežot krūmus, kas piesārņoti ar tularēmiju izraisošu baktēriju) [2] 2. LATVIJAS REPUBLIKAS VESELĪBAS MINISTRIJA, , SLIMĪBU PROFILAKSES UN KONTROLES CENTRS : TULARĒMIJA: Informācija ārstniecības personām(31. 08. 2012. )

Iespējamie inficēšanās ceļi Figure 3. Francisella tularensis enters the respiratory tract and (2) the lamina propria of the respiratory bronchioles via M cells; (3) Digested antigen is taken up by dendritic cells; the dendritic cells travel to regional lymph nodes and present F. tularensisantigens to T-helper 1 cells; (4) Thelper 1 cells proliferate; they may return to site of initial infection; (5) restimulation by local antigen presenting cells results in interferon-γ production and macrophage activation; (6) Failure to clear the F. tularensisresults in granuloma formation. http: //www. ppdictionary. com/bacteria/gnbac/tularensis. htm

Klīniskā manifestācija • Inkubācijas periods ir 3 - 5 dienas (maksimāli 25 dienas) • Tularēmijai tiek izdalītas sešas klīniskās formas: – Respiratorā – Ulceroglandulārā – Tifoīdā – Dziedzeru – Okulogladulārā – Orofaringeālā un septicēmijas forma

Klīniskā manifestācija • Bērniem klīniskā prezentācija ir tāda pati kā pieaugušajiem. • Tomēr tiek aprakstīts, ka bērniem biežāk ir drudzis, faringīts, hepatosplenomegālija [1] • Kopīgie simptomi visām tulerēmijas formām : – – – Pēkšņa slimības sākums ar drudzi un drebuļiem Pulsa- temperatūra disociācija Galvassāpes Anoreksija Nogurums, nespēks Miaļģija Klepus Vemšana Faringīts Sāpes vēderā Svara zudums Sekundārā pneimonīts (var rasties 45 -83% pacientu ar tifoidālo formu) [3] 1. http: //emedicine. medscape. com/article/969528 -clinical 3. http: //health. nytimes. com/health/guides/disease/tularemia/overview. html

Ulceroglandulārā tularēmija • • • Visizplatītākā tularēmijas forma Sastopamība līdz pat 85% no visiem tularēmijas gadījumiem, bērniem 44%[1] To ierosina saskarsme ar kontaminētiem dzīvnieku audiem, vidi vai posmkāju kodiens. Sākotnēji inokulācijas vietā izveidojas lokāla papula, parādās drudzis un sāpes. Bojājums var izraisīt niezi un palielinoties veidot pustulu, kura pārplīst un pārveidojas par sāpīgu, lēni dzīstošu čūlu, kuru klāj melna krevele. Čūlas ir atsevišķu bojājumu veidā, diametrā no 0, 4 līdz 3, 0 cm. Čūlas parasti ir ar paceltu malu un robainu gultni. Var parādīties arī lokāli vezikulopapulāri izsitumi. Bojājuma rezultātā nedaudz var palielināties viens vairāki reģionālie limfmezgli, kuri var kļūt fluktuējoši un pārplīst, izdalot biezpienveida (kazeozu) masu. Lokālā slimība bieži turpina progresēt, par spīti atbilstošai antibakteriālai terapijai. Šai slimības formai nav novērota nedz smaga pakāpe, nedz komplikācijas. Limfadenopātija var saglabāties pat 3 gadus. [2] Bojājumi, kurus izraisījuši zīdītāju slimību pārnēsātāji, parasti atrodas uz augšējām ekstremitātēm, bet posmkāju radītie bojājumi – uz apakšējām ekstremitātēm, cirksnī vai pat starpenē. 1 http: //emedicine. medscape. com/article/969528 -clinical 2 LATVIJAS REPUBLIKAS VESELĪBAS MINISTRIJA, SLIMĪBU PROFILAKSES UN KONTROLES CENTRS : TULARĒMIJA: Informācija ārstniecības personām(31. 08. 2012. )

http: //5 minuteconsult. com/View. Image/7051337 http: //www. turkishjournalpediatrics. org/? full. Text. Id=103 3

• Dziedzeru forma veido 3 -20% gadījumu, un ir otrā izplatītākā forma pieaugušajiem. Rodas sāpīga limfadenopātija bez redzamām ādas bojājuma pazīmēm. • Okuloglandulārā forma, kas sastāda 0 -5% gadījumu, ir sekundāra. Tā rodas, ja pieskaras vai berzē acis ar netīrām rokām. • Parinauda okuloglandulārais sindroms ir vienpusējs konjunktivīts ar ipsilaterālu preaurikulāru adenopātiju. – Vienpusēja konjunktivīts – radzenes čūlas – Limfadenopātija (visbiežāk kakla, bet preauricular un submandibulārajā arī jāievēro) – fotofobija – asarošana – plakstiņa tūska – Redzes zudums (reti)

Orofaringeālā forma • Otrā visizplatītākā tularēmijas forma bērniem. • Orofaringeālā tulerēmijas formas biežums 0 -12% • 23% gadījumu pacienti inficējas apēdot nepietiekami apstrādātu inficētu gaļu vai lietojot piesārņotu ūdeni uzturā. – Eksudatīvs faringīts vai tonsilīts (dažkārt var attīstīties dzelteni balta pseido-membrānoza plēvīte, kas atgādina difteriju), – Stomatīts – Sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana – Kakla limfadenopātija – Caureja – GI asiņošana

Respiratorā tularēmija • Ar plaušu tularēmiju parasti saslimst, tieši ieelpojot kontaminēto aerosolu (primāra pneimonija), vai arī pēc mikroorganisma sekundāras hematogēnas izplatīšanās no citas infekcijas vietas (sekundārā pneimonija) – 30 – 80% gadījumu no tifnoidālās formas – 10 -15% no ulcerogēnās formas. • Ja pacients netiek ārstēts mirstība sasniedz 60% 1 http: //emedicine. medscape. com/article/969528 -clinical

Respiratorā tularēmija • • • Neproduktīvs klepus Smaguma sajūta krūtīs vai dedzināšana Pleirītiskas sāpes krūtīs Aizdusa Retos gadījumos ARDS un nāve

Tifoīdā vai septiskā tularēmija • • Biežums 5 -10% Tifoīdās tularēmijas jēdziens tiek izmantots, lai aprakstītu nenoteiktu, akūtu, gripai līdzīgu slimību, bieži ar caureju un vemšanu, galvassāpēm, drebuļiem, sāpēm muskuļos un locītavās, nogurumu un svara zudumu. Nav klīnisku pazīmju, kas norādītu vai nu uz izraisītāja inokulācijas vietu vai anatomisku infekcijas rašanās vietu. Tifoīdo tularēmiju var ierosināt, apēdot vai ieelpojot F. tularensis; parasti nav novērojama pneimonija, gļotādas bojājumi un reģionāla limfadenopātija. Tularēmijas sepse ir potenciāli smaga un nāvējoša. Jebkuras formas tularēmija var komplicēties ar sepsi. Slimības sākumā var tikt novērotas nespecifiskas pazīmes, piemēram, drudzis, vēdera sāpes, caureja un vemšana. Pulsa un temperatūras disociācija parādās retāk kā 50% gadījumu. Tad pacientiem parasti parādās intoksiskācijas pazīmes un var attīstīties septisks šoks, dissiminēta intravaskulāra koagulopātija, asinsizplūdumi, akūts respirators distresa sindroms, apjukums, orgānu darbības traucējumi un koma. Perikardīts var būt kā komplikācija abiem sindromiem. Parasti parādās viegls hepatīts. Dažos gadījumos parādās erytema nodosa, enterīts, apendicīts, peritonīts un meningīts. [2]

• Respiratorā tularēmija (primāra un sekundārā pneimonija) – – – • Ulceroglandulārā tularēmija, visizplatītākā forma (75% līdz 85%) – – – • Stomatīts, eksudatīvais faringīts vai tonsilīts, + sāpīgas gļotādas čūlas Retrofaringālais abscess vai reģionālo limfmezglu sastrutojums Tifoīdā tularēmija – – • Purulents konjunktivīts, konjunktīvas tūska, konjunktīvas mezgliņi vai čūlas, periorbitāla tūska Preaurikulāra vai cervikāla limfadenopātija Orofaringeālā tularēmija – – • Limfadenopātija un drudzis Nav čūlu Okuloglandulārā tularēmija – – • Lokāla papula inokulācijas vietā, ko pavada drudzis un sāpes Niezoša papula→palielinās līdz pustulai→pārplīst, izveidojot sāpīgu, lēni dzīstošu čūlu, kuru var klāt krevele 1 vairāku reģionālo limfmezglu neliela palielināšanās, kuri var kļūt fluktuējoši un pārplīst, izdalot biezpienveida (kazeozu) vielu Limfmezglu tularēmija – – • Ieelpojot slimības izraisītāju, parādās gripai līdzīga saslimšana Ja netiek uzsākta atbilstoša ārstēšana, var attīstīties smaga pneimonijas forma ar asiņainām krēpām, respiratoru nepietiekamību. Var attīstīties sistēmiskās formas vai iestāties nāve Krūšu rentgenogrāfija: peribronhiāli infiltrāti, bronhopneimonija, pleirāls izsvīdums un hilāra limfadenopātija Akūta, gripai līdzīga saslimšana Caureja, vemšana, galvassāpes, drebuļi, sāpes muskuļos un locītavās, svara zudums, nogurums Nav redzama inokulācijas vieta Nav nosakāma anatomiska infekcijas atrašanās vieta Tularēmijas sepse – – Nenoteiktas pazīmes, apjukums Septisks šoks, dissiminēta intravaskulāra koagulopātija un asins izplūdumi, akūts respirators distresa sindroms, orgānu darbības traucējumi un koma [2]

Diagnostika • Anamnēze, iespējami dati par ērču, mušu kodumu, saskare ar inficētu dzīvnieku audiem vai kažoku. Nepietiekoši apstrādātas truša gaļas lietošana uzturā utt. • Klīniskā aina • Labratorās analīzes – Seroloģija “zelta standarts” aglutinācijas tests (iespējama krusteniska reakcija ar Brucella, Yersinia enterocolitica vai Legionella) – ELISA – PĶR – Biopatogenitātes tests – Uzsējums no krēpu paraugiem, faringiālās uztriepes, kuņģa satura aspirāta, pleiras šķidruma aspirāta, eksudāta no ādas bojājumiem, limfmezglu biopsijas paraugiem un asinīm

Attēla diagnostika • Krūškurvja RTG – jāveic visiem pacientiem, kam ir aizdomas par tularēmiju, jo plaušu tularēmija var būt arī bez respiratoriem simptomiem. – Tularēmijas pneimonijas gadījumā bieži konstatē bilaterālu segmentāru vai lobāru infiltrātu (74%), – Dobumi plaušu audos, kas var būt labāks redzami krūškurvja DT, centrāla limfadenopātija (32%) – pleiras izsvīdums (30%) • USG limfmezgliem • DT

Eiropas Savienības tularēmijas gadījuma definīcija (2008. g. ) — faringīts, Klīniskie kritēriji Jebkura persona, kurai ir vismaz viena no — tonzilīts. šādām klīniskajām formām: Zarnu tularēmija Ulceroglandulārā tularēmija Vismaz viens no šādiem trim simptomiem: — ādas čūlas UN vietēja limfadenopātija — vēdersāpes, Glandulārā tularēmija — vemšana, — palielināti un sāpīgi limfmezgli bez — caureja, redzamām čūlām Plaušu tularēmija Okuloglandulārā tularēmija — Pneimonija — konjunktivīts UN vietēja limfadenopātija Tifoidālā tularēmija Orofaringālā tularēmija Vismaz viens no šādiem diviem — kakla limfadenopātija UN simptomiem: ir novērojams vismaz viens no šādiem trim — drudzis bez agrīnas pazīmju un simptomiem: simptomu lokalizācijas, — stomatīts, — septicēmija.

Laboratorijas kritēriji Vismaz viens no šādiem trim testiem: — Francisella tularensis izolēšana no klīniskā parauga, — Francisella tularensis nukleīnskābes noteikšana klīniskajā paraugā, — Francisella tularensis specifisko antivielu atbilde. Epidemioloģiskie kritēriji Vismaz viena no šādām trim epidemioloģiskām saiknēm: — kopēja avota iedarbība, — pārnešana no dzīvnieka uz cilvēku, — inficētas pārtikas/dzeramā ūdens iedarbība. [2]

Ārstēšana • Nestabiliem pacentiem tūlīt uzsākt simptomātisku, atbalstošu terapiju • Ja ir aizdomas par tularēmiju, veikt seroloģisko izmeklēšanu un tūlīt uzsākt antibakteriālu terapiju. • Pirmās rindas preperāts – Streptomicīns intramuskulāri 20– 40 mg/kg (maksimālā dienakts deva 1 g)[5] Streptomicīnu lietot 1 -2 nedēļas ilgi • Alternatīva - gentamicīns (i/v), doksiciklīns (p/o) • Drenēt fluktuējošus limfmezglus un empiēmu[4] • Profilaksei pēc kontakta ar infekciojas avotu 24 stundu laikā izmantot ciprofloksacīnu vai doksiciklīnu 2 nedēļas 4 http: //www. medicinenet. com/tularemia/page 3. htm 5 http: //www. druglib. com/druginfo/streptomycin/indications_dosage/

Izmantotie literatūras avoti 1. 2. http: //emedicine. medscape. com/article/969528 -clinical LATVIJAS REPUBLIKAS VESELĪBAS MINISTRIJA, , SLIMĪBU PROFILAKSES UN KONTROLES CENTRS: TULARĒMIJA: Informācija ārstniecības personām(31. 08. 2012 3. http: //health. nytimes. com/health/guides/disease/tularemia/overview. html 4. http: //www. medicinenet. com/tularemia/page 3. htm 5. http: //www. druglib. com/druginfo/streptomycin/indications_dosage/ 6. http: //www. upmc-biosecurity. org/website/our_work/biological-threats-andepidemics/fact_sheets/tularemia. html 7. http: //www. healthychildren. org/English/health-issues/conditions/from-insects-animals/pages/Tularemia. An-Infection-Caused-by-Insects. aspx? nfstatus=401&nftoken=0000 -0000 -00000000&nfstatusdescription 8. http: //www. gideononline. com/cases/apples-and-oranges/ 9. http: //www. epinorth. org/eway/default. aspx? pid=230&trg=Main. Area_5260&Main. Area_5260=5279: 0: 15, 2937: 1: 0: 0: : : 0: 0 10. http: //5 minuteconsult. com/View. Image/7051337 11. http: //www. turkishjournalpediatrics. org/? full. Text. Id=1033 12. http: //www. ppdictionary. com/bacteria/gnbac/tularensis. htm