Tudatzavarok 2015 Eszmlet tudat l l l l

Tudatzavarok 2015

Eszmélet - tudat l l l l Az eszmélet – formatio reticularis aktivitásához kötött – zavara tünet, mely a központi idegrendszer egészének, vagy részének anyagcsere folyamataiban, vagy structurájában bekövetkezett visszafordítható, vagy visszafordíthatatlan változás A tudat – az agykéreg aktivitásához kötött

Tudatállapot fogalma ember tudatát alkotják az észleletei, gondolatai, érzései egy adott pillanatban l Módosult tudatállapotról akkor beszélünk, mikor a mentális működés megváltozik v. eltér a szokásosan átélt élményektől. Pl. : alvás, meditáció, hipnózis l Az

Fogalmak l • Tudatvesztés, vagy tudatzavar – olyan állapot amelyben a normális öntudat és környezettudat hiányzik. l • Eszméletvesztés – olyan állapot amelyben az éberség hiányzik, és ezért tudatzavar áll fenn.

Kórélettani alapok l l l • Zavart szenvedhet 1. Az agy perfúziója – vérnyomás, frekvencia, embolizáció 2. Az agy oxigén ellátása – hypoxia 3. Az agy metabolizmusa – hypoglycaemia 4. Az intracranialis nyomás – agyoedema, térszőkítés • Ha az eredmény 1. Aktivitáscsökkenés eszméletvesztés 2. Fokozott aktivitás görcstevékenység • Elsődleges és másodlagos veszélyek: – Felső-légúti elzáródás, aspiráció – További járulékos sérülések – Agyszövet pusztulás - direkt és indirekt

Tudatzavarok felosztása megjelenési forma szerint l paroxysmalis: SYNCOPE, epilepsia, l nem epilepsiás convulsiok l nem paroxismalis: aluszékonyságtól a kómáig terjedő skála psychogén eredet

Neurológiai osztályozás Nem hypnoid tudatzavarok : l. A tudatosság romlik, a tudattartalmak elvesznek, az éberség megmarad. l A thalamus és cortex működési zavara. l -permanens vegetatív állapot l -akinetikus mutizmus l -delirium

Neurológiai osztályozás l • Hypnoid tudatzavarok: l • az ébreszthetőség romlik, oka a felszálló aktiváló rendszerek zavara l • -somnolentia l • -sopor l • -coma

Az eszméletzavar súlyossági fokai l l l l • Somnolentia – aluszékonyság, a beteg eszmélete a külső inger megszűnte után is hosszabb-rövidebb ideig tiszta marad • Sopor – kábulat, bódulat, erőteljes külső ingerekkel a beteg ébreszthető, de hamar visszaalszik • Coma – mély eszméletlen állapot, a beteg a legerősebb ingerekre sem reagál

A súlyosság megítélése l • Első, sürgősségi értékelés: AVPU l • A – alert, éber l • V – responsive to verbal stimuli, l felszólításra reagál l • P – responsive to painful stimuli, l fájdalomra reagál l • U – unresponsive, nem reagál

AVPU skála A ÉBER V HANG INA súlyosság megítélése • Első, sürgősségi értékelés: AVPU • A – alert, éber • V – responsive to verbal stimuli, felszólításra reagál • P – responsive to painful stimuli, fájdalomra reagál • U – unresponsive, nem reagál IGERRE REAGÁL P FÁJDALOMRA REAGÁL U NEM REAGÁL

A Glasgow Coma Scale a neurológiai funkciók 3 területe alapján ítéli meg az eszméletet: l l l l l 1, szemnyitás , 2, verbális válasz, 3, motoros válasz • Teasdale és Jennett idegsebészek 1974 -ben publikálták Glasgow-ban Eredetileg koponyasérülést követő eszméletlenség értékelésére használták, ma szinte minden sürgősségi helyzetben, ill. intenzív osztályon krónikus monitorizálásra is használjuk. A súlyosság megítélése: GCS

• Glasgow Kóma Skála, GCS, GKS l l l l l Szem kinyitása 4 pont spontán 3 megszólításra 2 fájdalomra 1 a beteg semmilyen stimulusra sem nyitja ki a szemét Verbális felelet 5 orientált 4 zavart 3 nem megfelelı szavak használata 2 hangok kiadása 1 a beteg semmilyen verbális kommunikációra sem képes Motorikus felelet 6 végrehajtja az utasításokat 5 lokalizálja a fájdalmat 4 a beteg elhúzza az ujját a körömágy ceruzával való megnyomása után 3 dekortikált testpozíció 2 decerebrált testpozíció 1 a beteg semmilyen motorikus feleletre sem képes

GSC skála E: szemnyitás V: verbális reakció M: motoros válasz 4 pont spontán 5 spontán, érthető 6 spontán, jól mozog 3 pont felszólításra 4 zavart 5 lokalizál 2 pont fájdalomra 3 nem megfelelő szavak 4 flexiós elhúzás 1 nincs válasz 2 érthetetlen hangok 3 decorticatios tartás 1 nincs válasz T intubáció(tubus) 2 decerebratios tartás 1 Nincs válasz

Az ellátás célja l l l l • Fenyegetı közvetlen életveszély felismerése és elhárítása – Vitális paraméterek ellenőrzése – Szükség esetén BLS, segélykérés • Másodlagos KIR–károsodás lehetőségének felismerése ill. kezelése – Hypoxia • Sp. O 2 mérés • O 2–adás – Hypoperfusio (hypo/hypertensio) • Ismételt vérnyomásmérés, pulzusellenőrzés • Folyadékpótlás, vérnyomáscsökkentés – Hypoglicaemia • VC–meghatározás (kötelező) • Cukor adása

Gyorsan eldöntendő/ellátandó kérdések l l l • Légút, légzés, keringés? – ABC (GCS < 8, nem biztonságos a légút!) • A neurológiai jelek a) az agytörzs károsodására utalnak? b) a féltekék károsodására utalnak? • A betegnek symmetricus neurológiai kórjelei vannak? a) a decorticatio jelei: liberációs jelek, flexiós-extensiós tónusfokozódás, izgatottság, tájékozatlanság. b) az agytörzsi beékelődés jelei (decerebrációs tartás, disszociált szemmozgások, pathologiás fényreakciók) • Emelkedett intracranialis nyomás tünetei? • Convulsio-görcsroham?

Eszméletlen beteg vizsgálata l l l l - Keringés, légzés vizsgálat, RR mérés, vércukor mérés - Van-e életveszélyes cardiorespiratorikus zavar? - Külsérelmi nyomok keresése, tarkókötöttség vizsgálata, pupillák tágassága, reakcióinak megfigyelése, végtagok helyzete, tónusa, ingerekre adott válasza, - Mély és felületes reflexek, pyramisjelek vizsgálata. - Bőrszín, foetor(lehelet, szájszag), exiccosis, icterus cyanosis, hőmérséklet, szúrásnyom, tabletták (intoxicatió)

IC(intra craniális) nyomásfokozódás tünetei • Fejfájás • Hányás • Elődomborodó kutacs gyermekeknél • Renyhén reagáló pupilla • Cushing triád: 1, hypertonia, 2, bradycardia, 3, irreguláris légzés(felületes, rendszertelen) l (Papilla oedema) l l l l

Gyors, célzott anamnézis Ki volt jelen az eszméletvesztésnél? Milyen volt a viselkedése előtte? Érte-e trauma? Krónikus betegség: DM, Morbus Sacer(epilepszia), szívbetegség, Hozzáférhetett-e toxinhoz: gyógyszer, alkohol, permetezőszer? Suicidum gyanú: búcsúlevél, gyógyszeres doboz? Láz, hasmenés, hányás, fejfájás? Gyógyszerérzékenység?

Gyors vizsgálati sor l l l l l Vércukor - hypoglycaemia? Ionok – hyponatraemia, hypocalcaemia stb. • Astrup • CRP, vérkép - sepsis, meningitis? • Liquor - KIR gyulladás? • Vizelet - toxin szűrés + anyagcsere betegség? • Fundusí(szemfenék vizsgálat) - IC nyomásfokozódás? • EEG • CT/MR

Differenciál-diagnosztika l • Vascularis (éreredetű) l • Infectio l • Trauma l • Intoxicatio(mérgezés) l • Metabolikus, endokrin l • Tumor l • Convulsio(görcsös állapot) l • Egyéb, pl. hypo-/hyperthermia

Rövid tartamú eszméletvesztés l l l l – Vasoregulatios zavar (psychés, tartós egyoldalú igénybevétel, vasomotor centrum: láz, hőség, vasovagalis reflex) – Carotis hyperaesthesia – Perctérfogat heveny csökkenése (ritmuszavar, myocardialis dysfunctio) – Keringő volumen heveny csökkenés (vérvesztés, sóvízvesztés) – Központi idegrendszeri ártalom (commotio, organikus neurológia)

Idegrendszeri okok l– koponyatrauma l – agyi vascularis katasztrófák l – térszűkítő folyamatok l – epilepszia, eclampsia l – infekciók

Tudatzavar, eszméletlenség endokrin okai l -Coma diabeticum l -Hypoglycaemiás coma l -Addison crisis l -Thyreotoxicus crisis l -Hypothyreoticus coma l -Phaeochromocytomás crisis l -Diabetes insipidus l.

Toxicus és anyagcsere okok l l l 1, toxicus – alkohol – kábítószer – gyógyszer – CO, CO 2 – vegyszerek l l l l 2, anyagcsere – diabetes – máj – uremia – endokrin – só-és vízháztartás zavarai – termikus hatások – hyperpyrexia l – hypothremia

Convulsioval járó eszméletvesztés l • Epilepsia l • Keringési zavar (hirtelen perctérfogat csökkenés) l • Központi idegrendszer bántalmai okozta görcsrohamok l • Mérgezés okozta görcsrohamok l • Anyagcserezavar okozta görcsrohamok

Életveszély? l l l l l • Epidurális hematoma • Agyoedema • Központi idegrendszeri tumor • Agyi infarktus • Shunt elégtelenség • Meningitis, encephalitis • Egyes mérgezések • Hypotensio • Hypoxia • Sepsis

Mikor gondoljunk intoxikációra(mérgezésre)? l • Ha nincs az anamnézisben trauma l • Ha az eszméletlenség hirtelen lépett fel l • Ha a gyermek vagy időd, zavart ember nem volt felügyelet alatt l • Ha az otthoni körülmények „zavarosak” l • Ha az anamnézisben már szerepelt intoxikáció

Intoxikációk: l l l Ezek lehetnek: alkohol kábitószer gyógyszer CO, CO 2 Vegyszerek Mindig gondolni rá!!! Heteroanamnesis, fizikális vizsgálat: bőrturgor, szúrásnyomok. -Nyugodt coma: ethanol , opiátok -Agitált tudatzavar: triciklikus antidepressánsok. , neuroleptikumok, l amphetamin metabolikus kisiklások, cardiovasc. zavar, l salicylátok,

Pupilla méret különböző intoxikációkban l Opiátok, clonidine, chloralhydrat: l tőszúrásnyi, reaktív l Barbiturát: szűk, reaktív l Amfetamin, kokain, atropin: tág

A terápia fő céljai l Normovolaemia l Normoglycaemia l Normothermia l Az agyi perfúzió normalizálása l Agyoedema megelőzése l Görcsgátlás

Emelkedett IC (intracraniális)nyomás csökkentése A fej középvonalban, 30 fokban megemelt felső test Hyperosmolaris terápia: l Mannisol 20%: 0, 25 -0, 5 g/ttkg l Hyponatraemia kerülése: isotoniás oldatok l • Nagy dózisú steroid: 3 -5 mg/kg metilprednizolon, vagy l 0, 25 -0, 5 mg/kg dexametazon l Légzéstámogatás: nem cél a hyperventillatio, cél p. CO 2: l 35 -45 Hgmm l Görcsgátlás

Képalkotó – CT/MR? Trauma az anamnézisben Fokális vagy hemi tünetek Bántalmazás gyanúja MR – pontosabb, nincs sugárterhelés, de drágább, nehezebben elérhető, hosszadalmasabb

Transzport – hogyan, hova? l l l l mentő Légútbiztosítás Dehidrálás, görcsgátlás GCS - indulás, átadás Képalkotó ne maradjon későbbre Intenzív osztály Trauma: legyen CT és neurotraumatológus ügyeletes