Tuberkulosis pada anak Dr Erny Sp AK FK

Tuberkulosis pada anak Dr Erny Sp. A(K) FK UWKS 2012 1

Kompetensi dasar • Mampu menegakkan diagnosis TBC pada anak Sub-kompetensi : 1. Mampu menggali anamnesa TBC anak 2. Mampu melakukan pemeriksaan fisik paru pada TBC anak 3. Mampu menyusun pemeriksaan penunjang diagnosis TBC anak 4. Mampu menyusun program tata-laksana TBC anak 5. Mampu menentukan kasus Rujukan TBC anak 2

Definisi TBC : • Penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis • 98% kasus TBC : port’entrée : Paru • Penyebaran : droplet infeksi 3

Epidemiologi • WHO : 2/3 penduduk dunia telah terinfeksi dg M Tbc dengan angka tertinggi Asia, Afrika dan Amerika latin • Kasus TBC anak : 5 -6% dari total kasus TBC • Mortalitas (1990) : 1. 3 juta (90% di negara yang sedang berkembang) 2. 2000 : 3, 5 juta 4

5

WHO Jumlah kasus TBC baru/tahun 1989 : 1, 3 juta kasus 1990 : 7, 5 juta kasus 1995 : 8, 8 juta kasus 2000 : 10, 2 juta kasus 2005 : 11, 9 juta kasus Negara kerkembang (1985 -1992) 0 -4 tahun : 36, 1% 5 -12 tahun : 38, 1% 25 -44 tahun : 54, 5% USA/Kanada 0 -4 tahun 5 -15 tahun : 19% : 40% Peningkatan insiden : 1. 2. 3. 4. Indonesia : (WHO, 1994) 5. Peringkat ke 3 dunia Jumlah kasus baru : 0, 4 juta kasus/tahun 6. 10% kasus : usia <15 tahun 7. Mortalitas : 140. 000/tahun 8. Diagnosis tidak tepat Pengobatan tidak adekwat Program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat Infeksi endemik HIV Migrasi penduduk Mengobati diri sendiri Peningkatan kemiskinan Pelayanan kesehatan tidak memadai 6

Faktor risiko TBC anak • Lingkungan : 1. 2. 3. 4. • • • Pajanan TBC dewasa aktif (BTA(+), cavitas paru, infiltrat luas) Daerah endemis Hygiene sanitasi buruk Tempat penampungan umum (populasi tinggi dalam satu ruangan) Usia : <5 tahun risiko tinggi : imunitas seluler belum sempurna Malnutrisi Keadaan imunocompromised (HIV, keganasan, penyakit kronis, terapi imunosupresif) 7

Inhalasi M TBC Fagositosis oleh makrofag alveolus Kuman hidup Berkembang biak Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen Penyebaran hematogen Masa inkubasi (2 -12 minggu) TB Primer Kuman mati Kompleks primer Uji tuberkulin (+) Terbentuk imunitas seluler spesifik Infeksi TBC Imunitas optimal Sakit TBC Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaranlimfogen Komplikasi penyebaranhematogen Imunitas menurun Reaktivasi/reinfeksi Mati Sembuh Sakit TBC 8

PERJALANAN ALAMIAH TBC Kompleks Primer Sebagian besar Sembuh sendiri (3 -24 bulan) Erosi bronkus Efusi pleura (3 -6 bulan) Meningitis TB milier (dalam 12 bulan TBC tulang (dlm 3 tahun) TBC ginjal (setelah 5 th) Infeksi Hipersensitivitas Kekebalan didapat TES TUBERKULIN (+) 2 -12 Minggu (6 -8 minggu) 1 tahun Risiko tertinggi untuk Komplikasi Lokal & diseminasi Risiko menurun 9

Tahapan tuberkulosis anak Pajanan Uji tuberkulin (-) Pemeriksaan fisik Normal Thorax foto Normal Profilaksis/terapi selalu Jumlah obat 1 Tahapan Penyakit Infeksi (+) 90% (+) Abnormal* Normal Abnormal± Normal + pada imunokompromais. Selalu 3/4 1 *Pada 50% anak dengan TBC paru didapatkan pemeriksaan fisik normal + kalsifikasi atau granuloma kecil diartikan infeksi, bukan penyakit ± pada beberapa anak dengan TBC paru tidak didapatkan kelainan pada thorax foto Starke JR. Tuberculosis. Dalam : Gherson AA, Hotez PJ, Katz SL, eds. Krugman’s infectious disease of children, Edisi 11. Philadelphia: Mosby, 2004: 731 -67 10

Diagnosis TBC anak • Diagnosis pasti : Ditemukan Kuman M Tbc dalam sputum, cairan lambung, CSS, cairan pleura / biopsi jaringan • Kasus anak : sulit karena : 1. Jumlah kuman sedikit (paucibacillary) : ∑ kuman di sekret bronkus anak < dewasa (BTA+ jika ≥ 5000 kuman /ml) 2. Kesulitan pengambilan spesimen • Diagnosis TBC anak : tergantung : klinis, radiologis yang tidak spesifik 11

LESI TUBERKULOSIS PARU Kelenjar limfe : hilus, paratrakeal, mediastinum Parenkim paru : fokus primer, pneumonia, atelektasis, tuberkuloma, kavitas Saluran nafas : air trapping, penyakit endobronkial, trakeobronkitis, stenosis bronkus, fistula bronkopleura, bronkiektasis : efusi, fistula bronkopleura, empiema, pneumothorak, Pleura hemothorax Pembuluh darah : milier, perdarahan paru 12

BENTUK KLINIS TUBERKULOSIS PADA ANAK Infeksi TBC Uji tuberkulin (+) tanpa kelainan Klinis, radiologis Laboratorium Penyakit TBC TB paru primer (pembesaran kelenjar hilus tanpa kelainan Paru parenkim) TB paru progresif (pneumonia, TB Endobronkial) TB paru kronik (kavitas, fibrosis, tuberkuloma) TB Milier Efusi pleura TB Diluar paru kelenjar limfe otak dan selaput otak tulang dan sendi GIT (hati, kandung empedu, pankreas) Traktus urinarius (ginjal) kulit, Mata, telinga, mastoid, jantung, kelenjar endokrin saluran nafas atas (tonsil, laring) 13

Kelompokumur Manifestasi klinis Gejala Demam Keringatmalam Batukproduktif Hemoptoe Dyspnea Tanda Ronkibasah Wheezing Fremitus Perkusipekak Suaranafasberkurang bayi anak Remaja Sering Sangatjarang Tidakpernah Sering Sangatjarang Sering Jarang Sangatjarang Sering Sangatjarang Jarang Sangatjarang Sering Jarang Sering Sangatjarang Jarang jarang 14

Rangkuman gejala umum TBC anak • Demam lama (≥ 2 minggu) & atau berulang tanpa sebab yang jelas • Batuk lama > 3 minggu tanpa penyebab lain • BB turun tanpa sebab jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang adekwat • Lesu/malaise • Diare persisten dengan pengobatan diare 15

Manifestasi spesifik organ Kelenjar limfe coli A/P axila, inguinal Submandibuler subklavikula Multiple Unilateral Tidak nyeri Mobile Dapat saling melekat SSP Meningitis TBC Tuberkuloma Nyeri kepala Penurunan kesadaran Kaku kuduk Muntah proyektil Kejang Kulit Inokulasi langsung tuberculosis chancre Limpadenitis TBC Mata Peritonitis TBC tulang TBC ginjal skrofuloderma SOP : Lokasi, Ukuran uberkuloma 16

Anamnesa • Keluhanutama: tergantungjenis. TBC • Riwayatpenyakit sekarang • Riwayatpenyakit dahulu • Riwayatkontak. TBC dewasa • Riwayatpengobatan Pemeriksaanfisik • Vitalsign • Statusgizi • Kelenjar(coli, axila, inguinal, submandibuler, subclavicula • Mata • Ronggamulut • Thorak • Spine: Gibbuscervicothoracic • Abdomen: ginjal, hati 17

Pemeriksaan penunjang Mantoux test (Tuberculin test) Radiologis Thorak AP, lateral Nilai diagnostik tinggi sensitivitas & spesifisitas >90% indurasi diameter, vesikel (+) : ≥ 10 mm : belum pernah BCG) ≥ 15 mm : pernah BCG ≥ 5 mm : Imunokompromise / pengobatan imunosupresan vesikel/bula (+) Mikrobiologis Hapusan langsung BTA Kultur kuman Dugaan TBC Pembesaran KGB parahilus/paratrakeal dengan/tanpa infiltrat Konsolidasi segmental/lobar Milier Kalsifikasi dengan infiltrat Atelektasis Kavitas Efusi pleura Tuberkuloma 18

Mantoux test Positif palsu • Penyuntikan salah • Interpretasi salah • Reaksi silang dengan M atipik Negatif palsu • Masa inkubasi • Penyimpanan tidak baik/penyuntikan salah • Interpretasi salah • TBC berat • Disertai infeksi virus (campak, rubela, varicela, influenza, HIV) • Imunoinkompetensi seluler (pemakaian kortikosteroid) • Kekurangan komplemen • Demam • Lekositosis • Malnutrisi 19

Kriteria diagnosis TBC (WHO) a. Dicurigai TBC 1. Anak sakit, Riwayat kontak (+) 2. Anak dengan : keadaan klinis tidak membaik setelah infeksi campak/pertusis BB menurun, batuk, mengi yang tidak membaik dengan antibiotika Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak nyeri b. Mungkin TBC : Kriteria a ditambah : MT (+) (≥ 10 mm) Foto rontgen dicurigai TBC Pemeriksaan histologi biopsi sugestif TBC Respon baik dengan OAT c. Pasti TBC ditemukan baksil pada pemeriksaan langsung/kultur 20

Hal-hal yang mencurigakan TBC 1. Riwayat kontak TBC BTA (+) 2. MT (+) (≥ 10 mm) 3. Radiologis mencurigakan 4. Reaksi eritematous post BCG dalam 3 -7 hari 5. Batuk >3 minggu 6. Demam lama/berulang tanpa sebab jelas 7. BB turun tanpa sebab jelas/BB tidak naik dalam 1 bulan dengan intervensi gizi adekwat 8. Gejala klinis spesifik 9. skrofuloderma ≥ 3 kriteria TBC Dianggap TBC Membaik Teruskan Bila ada tanda-tanda : Meningitis TBC Gibbus OAT 2 bulan Memburuk/tetap Bukan TBC Resisten Rujuk RS UKK Respirologi PP IDAI, 2008 21

SISTEM SKORING DIAGNOSIS TBC ANAK (diagnosis kerja (+) jika skor ≥ 6) parameter 0 1 2 Laporankelua Kontak. TB rga(BTA MTtest (-)/tidakjelas Tidakjel BB/statusgizi BB/TB<90%/ as Demam BB/U<80% Giziburukklini (-) Batukkronik ≥ 2 minggu satau Pembesaran. K ≥ 3 minggu BB/TB<70%at GB ≥ 1 cm, jumlah au Pembengkak ≥ 1 BB/U<60% an Tidaknyeri tulang/lutut/ (+) Normal phalang Gambaransug Fotothorax estif. TB - 3 BTA(+) (+)(≥ 10 mm/ ≥ 5 mm padaimunos upresif 22

OAT pada TBC anak (Single Dose) Namaobat INH Rifampicin Pirazinamid Ethambutol Streptomycin Dosismaksim Efeksamping (mg/kg/ha al ri) (mgperhari) Hepatitis, neuritis perifer, alergi GIT, SJS, hepatitis, trombopenia, 5 -15 300 Reaktif hepatitis, cairan 10 -20 600 tubuh Berwarna merah 15 -30 2000 Toksisitashati, a tralgia, GIT 15 -20 1250 Neuritisoptik, ggvisus, buta 15 -40 1000 warna, penyempitan lapangan pandang, alergi, GIT Ototoksik, nefrotoksik Dosisharian 23

Paduan OAT TBC berat Fase intensif Fase lanjutan (4 bulan) (2 bulan) INH, Rif, PZA INH, Rif Milier meningitis TBC efusi pleura TBC peritonitis TBC Fase intensif (2 bulan) Evaluasi : 1. Klinis 2. Radiologis Rif, INH, PZA, 3. LED Eth/Strep Fase lanjutan (10 bulan) Rif, INH + Evaluasi : kortikosteroid 1 -2 mg/kg/3 dosis/hari/2 -4 1. Klinis 2. Radiologis minggu lalu tappering - off 24

Evaluasi ESO • Hepatotoksisitas : 1. SGOT & SGPT ≥ 5 kali nilai normal + tanpa gejala / ≥ 3 kali nilai normal + gejala : semua OAT harus dihentikan 2. Ulang laboratorium 1 minggu kemudian : jika normal : OAT (+) dengan peningkatan bertahap + pemantauan lab ketat 25

Drop out • Henti obat >2 minggu • Sikap : tergantung evaluasi klinis • Multiple drug resistance (MDR) 1. 2. Tergantung kultur dan uji sensitivitas obat Meningkat : pengendalian obat tidak benar, minum obat tidak teratur 3. Harus di rujuk ke centre kesehatan tingkat tinggi 26

27

Asma bronkiale Dr Erny Sp. A(K) FK UWKS 2012 28

Standart kompetensi Mampu menegakkan diagnosis dan melakukan tatalaksana pada asma bronkiale pada anak • Sub-kompetensi 1. Mampu menggali anamnesa 2. Mampu melakukan pemeriksaan fisik 3. Mampu memahami patofisiologi asma bronkiale pada anak 4. Mampu menyusun pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis asma bronkiale pada anak 5. Mampu menyusun program tata-laksana di bidang asma bronkiale pada anak 6. Mampu menentukan kasus rujukan 29

Definisi • Mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. Timbul secara episodik Cenderung pada malam/dini hari (nocturnal) Musiman Setelah aktivitas fisik Riwayat asma/atopi lain pada pasien dan/atau keluarga Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA), 2004, UKK Respirologi Anak IDAI 30

Epidemiologi • Prevalensi asma dunia 7, 2% (6% dewasa, 10% anak) • WHO : 250. 000 kematian akibat asma termasuk anak-anak • Faktor risiko serangan asma : 1. Sex 2. Usia 3. Riwayat atopi 4. Lingkungan 5. Ras 6. Asap rokok 7. Outdoor air polutan 8. Infeksi respiratorik 31

Patofisiologi Asma • • Obstruksi saluran respiratorik : inflamasi saluran respiratorik Hiperreaktivitas saluran respiratori Otot polos saluran respiratori Hipersekresi mukus 32

Manifestasi klinis • Anamnesis 1. Menetapkan mengi & batuk berulang • Apakah anak mengalami serangan mengi atau serangan mengi berulang • Apakah anak sering terganggu oleh batuk malam hari • Apakah anak mengalami mengi/batuk setelah berolah raga • Apakah anak mengalami gejala mengi, dada terasa berat, atau batuk setelah terpajan alergen/polutan • Apakah jika mengalami pilek, anak butuh > 10 hari untuk sembuh • Apakah gejala klinik membaik setelah diberi obat anti-asma 2. Mengidentifikasi pola dan derajat gejala penyakit 33

Parameterklinis Sesak Posisi Bicara Kesadaran Sianosis Wheezing Ototbantunafas Retraksi RR Nadi Ringan Berjalan Menangis(bayi) Bisaberbaring Kalimat Mungkiniritable (-) Sedang, akhir ekspirasi (-) Dangkal, ICS Takipnea Normal Sedang Bicara Tangispendek, sulit minum(bayi) Lebihsukaduduk Penggalkalimat Biasanyairitable (-) Nyaring, sepanjang ekspirasi±inspirasi (+) Sedang, ICS+suprasternal Takipnea Takikardia Berattanpa ancamanapnea Istirahat Tidakbisaminum (bayi) Dudukbertopang lengan Kata Biasanyairitable (+) Sangatnyaring tanpastetoskop, sepanjangekspirasi &inspirasi (+) Dalam, ditambah PCH Takipnea Takikardia Beratdengan ancamanapnea Confuse/bingung (+)nyata Sulit/tidak terdengar Gerakanparadoks thoraco-abdominal Dangkal/hilang Bradipnea Bradikardia 34

Batuk dan/mengi Riwayat penyakit Patut diduga asma Pemeriksaan fisik - Episodik Uji tuberkulin - nokturnal/morning dip - musiman - Pasca aktivitas fisik berat - riwayat atopi Konsensusnasional asma Tidak jelas asma ; - Timbul pada masa neonatus - gagal tumbuh - infeksi kronis - muntah/tersedak - kelainan fokal paru anak, UKK respiro IDAI 2001 - kel sist kardiovaskuler Pemeriksaan peak flow meter/spirometer : - Reversibilitas (≥ 15%) - variabilitas (≥ 15%) - hiperreaktivitas (≥ 20%) Bronkodilator Berhasil Diagnosis kerja : ASMA Tidak berhasil Pemeriksaan penunjang - Thorax dan sinus foto - uji fungsi paru - Uji respon terhadap bronkodilator - uji provokasi bronkus - uji imunologik - RGE Tidak mendukung diagnosis lain Tentukan derajat & pencetus Diagnosis & terapi sesuai diagnosis kerja Terapi asma Jika gagal : nilai ulang diagnosis & ketaatan pengobatan Mendukung diagnosis lain Pertimbangkan asma sebagai diagnosis penyerta Bukan asma 35

Pemeriksaan penunjang • Pemeriksaan fungsi paru • Pemeriksaan hiperreaktivitas saluran nafas • Pengukuran petanda inflamasi saluran nafas non-invasif • Penilaian status alergi 36

Diagnosis banding • • • GER Rinosinobronkitis Kistik fibrosis Bronkiolitis Aspirasi benda asing 37

Penatalaksanaan Asma Serangan asma akut 1. 2. 3. 4. 5. 6. Adrenalin 0, 1 -0, 2 ml larutan 1: 1000/sc/dpt diulang setiap 20 menit sampai 3 x, dilanjutkan dengan : Efedrin 0, 5 -1 mg/kg/do/3 x/hr atau Salbutamol 0, 1 -0, 15 mg/kg/do/3 -4 x/hr atau Aminofilin 4 mg/kg/do/3 -4 x/hr atau Theophylin 3 mg/kg/do/3 -4 x/hr atau Prednison 0, 5 -2 mg/kg/hr selama 3 hr Status asmaticus 1. Pengobatan asma attack tidak berhasil 2. Kriteria diagnosis asma berat dengan risiko apnea 3. Harus MRS 1. Oksigen , Infus 2. Aminophylin 4 -5 mg/kg/do/iv/20 menit tiap 6 jam 3. Hidrokortison 4 -10 mg/kg/do/iv/46 jam 4. Follow-up ketat dengan skoring pernafasan 38

Sistim skoring pernafasan parameter 0 1 2 Sianosis Aktivitas otot pernafasan tambahan Pertukaranudara Keadaanmental Pulsusparadoksus Pa. O 2 Pa. CO 2 (-) Baik Normal <10 70 -100 <40 (+)udarakamar Sedang Depresi/gelisa h 10 -40 ≤ 70 suhukamar 40 -65 (+)40%O 2 Nyata jelek Koma >40 ≤ 70 pada 40%O 2 >65 Skor 0 -4 : aman ; 5 -6 : akan gagal nafas, siap ICU ; ≥ 7 : gagal nafas : ventilator 39

Pneumonia Dr Erny Sp. A(K) FK UWKS 2012 40

Standart kompetensi Mampu menegakkan diagnosis dan melakukan tatalaksana pneumonia pada anak Sub-kompetensi Mampu menggali anamnesa Mampu melakukan pemeriksaan fisik Mampu memahami patofisiologi pnemonia pada anak Mampu menyusun pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis pneumonia pada anak 5. Mampu menyusun program tata-laksana di bidang pneumonia pada anak 6. Mampu menentukan kasus rujukan • 1. 2. 3. 4. 41

Epidemiologi • Masalah kesehatan utama pada anak di negara berkembang : • Penyebab mortalitas & morbiditas untuk balita • SKN 2001 : 27, 6% kematian bayi & 22, 8% kematian balita • Faktor risiko : 1. BBLR 2. Tidak imunisasi dan ASI 3. Malnutrisi 4. Defisiensi vitamin A 5. Tingginya prevalensi koloni bakteri nasofaring 6. Polutan udara 42

Non-infeksi Inflamasi yang terjadi pada parenkim paru Bronchopneumonia Pneumonia lobaris Infeksi Pneumonia interstitialis 43

Etiologi usia Etiologi yangseringdijumpai Etiologiyangjarangdijumpai Lahir– 20 hari Bakteri EColi, Streptococcusgroup. B LMonocytogenes Bakterianaerob, Streptococcusgroup. D Hinfluenzae, Spneumoniae Virus: CMV, HSV 3 minggu-3 bulan Bakteri: CTrachomatis, SPneumoniae Virus: Adeno, Influenzae, RSV Parainfluenzae 1, 2, 3 Bakteri: BPertusis, Hib, Mcatharalis SAureus Uurealyticum 4 bulan– 5 tahun Bakteri: Cpneumoniae, Mpneumoniae Spneumoniae Virus: Adeno, influenzae, parainfluenzae RSV 5 tahun-remaja Bakteri: Cpneumoniae, MPneumoniae SPneumoniae Bakteri: Hib, MCataralis, NMeningitidis SAureus Virus: VZV Bakteri: HInfluenzae, Legionella. Spp, SAureus Virus: Adeno, EBarr, influenzae, parainfluenzae Rino, RSV, VZV 44

Gejala klinis & pemeriksaan penunjang diagnostik Pneumonia virus Pneumonia bakteri 1. 2. 3. 4. diawali URI panas tinggi mendadak Nyeri kepala/dada kejang, distensi perut, kaku kuduk 5. batuk, sesak, takipnea, PCH, grunting, sianosis 1. 2. 3. 4. Dada sisi sakit tertinggal Retraksi ICS, Perkusi redup Suara nafas menurun Ronki basah halus yang menjadi kasar pada stadium resolusi Lekositosis (15. 000 -40. 000/mm 3) dominasi PMN, Shift to the left, LED ↑ , CRP ↑ infiltrat tersebar/satu lobus/lobulus Gejala Klinik Diawali URI Mendadak panas tinggi Kualitas lebih ringan dari bakteri Secara umum sama tetapi lebih ringan & KU lebih baik DP laboratorium Radiologis Leukopenia atau lekositosis ringan LED normal/meningkat Infiltrat difus di parahiler Diagnosis banding : bronkiolitis, gagal jantung, aspirasi BA, meningitis, ileus 45

Klasifikasi pneumonia (WHO) Bayi dan anak berusia 2 bulan – 5 tahun • • Pneumonia berat 1. Sesak nafas 2. Harus dirawat dan diberi antibiotika Pneumonia 1. Sesak nafas (+) 2. RR ↑ : o >50 x/menit : usia 2 bulan-1 tahun o >40 x/menit : 1 – 5 tahun 3. MRS (-), dapat diberi antibiotika oral • Bukan pneumonia 1. Nafas cepat dan sesak nafas (-) 2. Tidak perlu MRS dan antibiotika, hanya terapi simptomatis Bayi usia < 2 bulan • • Pneumonia : 1. RR>60 x/menit atau sesak nafas 2. Harus MRS dan antibiotika Bukan pneumonia : 1. RR normal, sesak (-) 2. Tidak perlu MRS, cukup pengobatan simptomatis 46

Anamnesa DP Diagnosis Laboratorium Radiologi Pneumonia Mikrobiologis Diagnosis etiologis Serologis 47

Antibiotika Penatalaksanaan 3 bulan – 5 tahun : Toksik STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (2 -3 mg) PP 50. 000 -100. 000 KI/kg/hr/im 1 -2 x atau Ampicilin 50 -100 mg/kg/hr/iv/3 x H INFLUENZAE (2 -3 mg) Ampicilin 50 -100 mg/kg/hr/iv/3 x atau Chlorampenicol 50 -100 mg/kg/hr/iv/3 x STAPHYLOCOCCUS (6 mg) Cloksacilin 50 mg/kg/hr/iv/3 x MRS : 1. Dyspnea 2. Toksis 3. Usia<6 bulan 4. Penulit 5. Stafilococcus Simptomatis : 1. Oksigen +nebulizer 2. Ekspectoransia 3. Bronkodilator 4. fisioterapi Anak (non-toksis) STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (2 -3 mg) PP im 1 -3 hari dilanjut fenoksimetilpenicilin 25. 000 -50. 000 KI/kg/hr/oral/4 x <3 bulan : Kuman gram (+) atau (-) (6 mg) PP + Gentamycin 5 -7 mg/kg/hr/iv/3 x atau Cloxacilin + gentamycin 48

Evaluasi terapi Kemajuan klinis Radiologis Dinilai setelah pemberian antibiotika Dinilai setelah 4 -6 minggu post terapi Membaik Tidak Re-evaluasi Dx Diagnostik banding Komplikasi Membaik Ya Terapi stop Tidak Pikirkan : TBC Benda asing Keganasan 49

Bronkitis Dr Erny Sp. A(K) FK UWKS 2012 50

Definisi • Proses inflamasi yang mengenai trakea, bronkus utama dan menengah dengan manifestasi sebagai batuk yang akan membaik tanpa terapi dalam 2 minggu • Sering merupakan gabungan dengan penyakit lain, misalnya asma bronkiale atau infeksi traktus respirasi atas atau bawah 51

AWAL SAKIT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rhinovirus RSV Virus influenzae Virus parainfluenzae Adenovirus Virus rubeola paramyxovirus Bayi/anak kecil : Muntah Produksi sputum banyak Rhinitis & pharyngitis 3 – 4 hari GEJALA DAN TANDA KLINIS BRONKITIS VIRUS Pemeriksaan fisik tidak khas Batuk keras & produktif Tx suportif Batuk lepas yang ringan & produktif Ronki kasar wheezing Bronkodilator Thorax foto : Normal/peningkatan corakan bronkial Anak menelan dahak 10 -14 hari Batuk hilang Batuk menetap 2 -3 minggu : - Proses kronik - infeksi bakteri sekunder Terapi sesuai dugaanpenyebab SEMBUH 52

• • Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophyllus influenzae Mycoplasma influenzae Chlamydia sp Bordetella pertusis Corynebacterium diphteriae Infeksi virus saluran nafas Desquamasi epitel bersilia trakea GEJALA & TANDA KLINIS BRONKITIS BAKTERI Invasi bakteri menembus mukosa trakea Demam, batuk Frekuensi batuk & keparahan batuk meningkat Produksi mukus kental Muntah pasca batuk Pemeriksaan penunjang : - Mucus : limfosit & PMN - Kultur mucus Terapi : Eritromycin Tetracyline suportif 53

Bronkiolitis Dr Erny Sp. A(K) FK UWKS 2012 55

Mekanisme ventilasi 56

Definisi • Inflamasi pada bronkiolus • Etiologi : 1. 2. 3. 4. 5. 95% RSV Adenovirus Virus influenzae Rhinovirus Mikoplasma 57

Epidemiologi • • Paling sering : 2 – 24 bulan ; puncak 2 – 8 bl 95% : usia <2 tahun (75% usia <1 tahun) Insiden : 21, 7/1000 bayi /tahun Predesposisi : 1. ASI (-) 2. Hidup di lingkungan padat 3. Laki-laki (1, 25 kali lebih banyak) 4. Penyebab kematian pada 4500 bayi/tahun 5. Insiden : 21, 7/1000 bayi 6. Laki-laki (63%) 58

Inflamasi virus Edema sekresi mukus timbunan debris seluler Infiltrasi limfosit peribronkial Edema submukosa Hambatan aliran udara (bayi : penampang saluran respirasi lebih kecil dari anak/dewasa) Resistensi bronkiolus ↑ selama inspirasi & ekspirasi Air trapping & hiperinflasi Gg pertukaran gas Hipoksemia Hipoksia jaringan Gangguan keseimbangan ventilasi-perfusi Gagal nafas Retensi CO 2 59

Diagnosis Anamnesa Awal : ISPA (batuk, pilek, demam) 1 -2 hari : batuk +sesak Nafas bunyi, penurunan nafsu makan/sulit minum Penunjang Pemeriksaan fisik Takipnea Takikardia Demam (>38, 5⁰C) Gejala obstruksi saluran nafas bawah : 1. Eksp memanjang 2. Wheezing 3. PCH, retraksi ICS Ronki Sianosis apnea Laboratorium : 1. DL : kurang bermakna 2. Analisa gas darah : distress nafas berat Radiologis : tdk spesifik 1. Hiperinflasi 2. Infiltrat 3. Atelektasis Hiperinflasi lung 60

Tatalaksana • Suportif : 1. 2. 3. 4. 5. Oksigen Cairan intravena Termoregulasi : konsumsi oksigen minimal Tunjangan respirasi (kalau perlu) Nutrisi optimal • Bronkodilator • Kortikosteroid : prednison 0, 6 mg/kg. BB/oral 61

Prognosis • 23% bayi dengan riwayat bronkiolitis akan berkembang menjadi asma & penurunan fungsi paru pada usia 3 -7 tahun • Peningkatan kadar antibodi Ig. E terhadap RSV & virus parainfluenzae • RSV mampu merubah jalur saraf yang menyebabkan responsifnya saluran respirasi 62

Kasus • Seorang anak usia 6 bulan dibawa ibunya ke RS karena demam 1 minggu, batuk dan sesak, pada pemeriksaan fisik ditemukan scar BCG, retraksi ICS nyata, dan ronki basah halus. • Diagnosis anak ini apa • Apa pemeriksaan yang harus dilakukan • Tatalaksana apa yang harus dilakukan 63