Tuberculosis Blint Beatrix Mellkasi Betegsgek Szakkrhza Deszk Szeged

Tuberculosis Bálint Beatrix Mellkasi Betegségek Szakkórháza, Deszk Szeged, 2018. 11. 29

Tuberculosis *krónicus bakteriális infekció, *inhaláció útján terjed és általában a tüdőt betegíti meg, de ritkán más szerveket is érinthet *A világ populációjának kb 2/3 -a infektálódott *több halálos áldozata van, mint egyéb infektiv megbetegedésnek

Tbc a világon

Epidemiológia Region Africa Incidence 2, 300, 000 Prevalence Deaths 2, 500, 000 220, 000 Population 857, 382, 000 Americas 260, 000 330, 000 21, 000 943, 019, 000 Eastern Mediterranean 660, 000 1, 000 99, 000 608, 628, 000 Europe 380, 000 500, 000 45, 000 899, 500, 000 South-East Asia 3, 500, 000 5, 000 480, 000 1, 830, 361, 000 Western Pacific 1, 700, 000 2, 500, 000 130, 000 1, 808, 797, 000 Global Total 8, 800, 000 11, 830, 000 995, 000 6, 947, 687, 000

Európai adatok Az Eurotb adatai alapján

TB in the World

Mycobacterium tuberculosis: Tbc-t okozó baktérium Robert Koch 1882 -ben fedezte fel

Microbiológia Mycobacterium tuberculosis: obligat, aerob parazita, saválló, lassan nő, látható coloniahoz: 4 -6 hét, INH resistencia és érzékenység különböző Direct vizsgálat Ziehl-Nieelsen festés: 4 m hosszú és 0, 2 -0, 5 m széles 10 000 organismus/ml a köpetben direkt positív Tenyésztés vér/folyadék M. tuberculosis: lassan nő, nem tart. pigmentet, niacint termel M. bovis: niacin negatív Gyógyszer rezisztencia vizsgálat Nucleic acid amplification test (NAAT) (PCR) A mikroszkópos vizsgálatokat minden alkalommal 3 különböző alkalommal levett mintából, a tenyésztéseket 5 különböző alkalommal levett mintából kell végezni.

WHO-approved microbiologic tests for tuberculosis Diagnosis of active TB 1. Test Site Major Findings/results of Systematic review Sputum smear microscopy Pulmonary • fluorescence microscopy is on average 10% more nucleic acid amplification tests (NAATs) [other than Xpert MTB/RIF] Pulmonary and extrapulmonary TB sensitive than conventional microscopy. Specificity of both fluorescence and conventional microscopy is similar. Fluorescence microscopy is associated with improved time efficiency. • Same-day sputum smear microscopy is as accurate as standard smear Microscopy. Compared with the standard approach of examination of two smears with light microscopy over 2 days, examination of 2 smears taken on the same day had much the same sensitivity (64% for standard microscopy vs 63% for same-day microscopy) and specificity (98% vs 98%) Commercial, standardized NAATs have high specificity and positive predictive value, however, they have relatively lower (and highly variable) sensitivity and negative predictive value for all forms of TB, especially in smearnegative and extrapulmonary disease

WHO-approved microbiologic tests for tuberculosis Diagnosis of active TB 2. Test Site Major Findings/results of Systematic review Xpert MTB/RIF Pulmonary TB and extrapulmonary TB and RIF resistance Xpert MTB/RIF used as an initial diagnostic test for detection of M. tuberculosis and rifampicin is sensitive and specific. Xpert MTB/RIF is also valuable as an add-on test following microscopy for patients who are smearnegative. an Xpert MTB/RIF result that is positive for rifampicin resistance should be carefully interpreted and take into consideration the risk of MDR TB in a given patient and the expected prevalence of MDR TB in a given setting. • when used as an initial test replacing smear microscopy Xpert MTB/RIF achieved a pooled sensitivity of 88% and pooled specificity of 98%. • for detection of rifampicin resistance Xpert MTB/RIF achieved a pooled sensitivity of 94% and pooled specificity of 98% Automated liquid cultures and rapid MPt 64 -based species identification tests Pulmonary TB and extrapulm. TB specification automated liquid cultures are more sensitive than solid cultures; time to detection is more rapid than solid cultures. • m. PT 64 -based rapid immunochromatographic tests (ICT) for species identification has high sensitivity and specificity

The Xpert MTB/RIF is an automated, cartridge-based nucleic amplification assay for the simultaneous detection of TB and rifampicin resistance directly from sputum in under two hours. It can identify Mycobacterium tuberculosis (MTB) DNA and resistance to rifampicin (RIF) by nucleic acid amplification technique (NAAT). In 2010, the WHO endorsed it for use in TB endemic countries and declared it a major milestone for global TB diagnosis. Atípusos Mycobacterium identifikálására is alkalmas. Budapest OKTPI/ Corden Laboratóriumban elérhető

Predisponáló factorok • • Újszülött-, gyermekkor HIV infectio Alkohol-, drog abuzus Rossz szoc. körülmények • Diabetes mellitus • Silicosis • Malignus betegségek • • • Leukemia Hodgkin kór Súlyos vesebetegség Cachexia Bizonyos gyógyszerek – corticosteroid – immunsupressziv th. – chemotherapia

Terjedés módja • Microscopikus részecskékkel (köpet magok) terjed emberről emberre fertőzött egyének köpetéből köhögéssel, tüsszentéssel. • Csak az aktív betegségben szenvedők fertőznek. • Fertőzőképesség a köpet baktérium tartalmával függ össze. • Megfelelően kezelt betegek kb 2 hét után elvesztik fertőzőképességüket

COURSE OF INFECTION Can turn into either latent or active TB. LATENT TB In the initial stage of disease, called latent TB, TB bacteria remain alive, but cannot spread to other tissue or people. Most infections will never get past this stage. 10 % of latent TB infections become active. ACTIVE TB Active pulmonary TB (TB in the lungs) is contagious. Sources: CDC, PLo. S One, WHO DEATH Without treatment, people who are HIV-negative have a mean 10 -year fatality rate of 70 % RECOVERY A full course of TB treatment takes 6 to 9 months of taking several drugs.

Hogyan fejlődik ki a betegség? 1. Aki évekkel azelőtt infektálódott Tbc baktériummal és egészségesnek tűnik. Bármi negatív változás az eü. állapotban (pl: AIDS, diabetes, drog-, alkohol abusus) prediszponálhat. A szervezet védekezőképessége károsodik és a tbc infectio tbc betegséggé válik. Így tbc infekció után akár évek múlva is kialakulhat a betegség. 2. Aki először találkozik a Tbc baktériummal és a szervezete képtelen védekezni heteken belül kialakul az aktív tbc.

Tuberculosis Tünetek Korai tbc (egyes, vagy többszörös gócok, caseosus elváltozások) - nincs tünet Progresszív tbc (caverna, pneumonitis) - nem specificus tünetek: anorexia, fogyás, visszatérő láz, éjszakai izzadás - köhögés, köpet (mucopurulens) - vérköpés - mellkasi fájdalom (a parietalis pleura gyulladása) - fulladás

Laboratóriumi leletek Csak előrehaladott Tbc-ben! - vvt - Se albumin - fvs - Na - Calcium

Tuberculosis-Mellkas rtg • • • Apicalis, subapicalis gócok Bilateralis felső lebenyi infiltratum Caverna Infiltratio Atelectasia Pleurális folyadék Disseminatio Nem-specificus eltérések Jellemző eltérések: • Simon focus: Elsődleges góc – Ghon komplex: kalcificálódott elsődleges góc+ residualis kalcifikálódott hilusi nycs.

Tbc: hilasi lymphadenopathia

Primer komplexus

Tbc: pneumonia

Tbc: Miliaris

Tbc: kiterjedt, bilat.

Tbc caverna

Callus, pleurae, residuum

Tbc: caverna

Tbc: dissemináció

Tbc: tuberculoma

Tbc: caverna (CT)

Diagnózis • Mrtg • Köpet/bronchoscopos mosófolyadék: direkt pozitív Negatív tuberculin test: nem zárja ki az infectiot • Histológia: TUBERCULOMA • epitheloid sejtek, • Langhans óriássejtek, • lymphocyták, • caseosus lesiok (necrosis) • Definitív diagnosis - Mycobact. tbc kimutatása direkt vagy tenyésztés

Diagnózis Quanti. FERON-TB Gold In-Tube M. tuberculosis fertőzés közvetett kimutatására in vitro diagnosztikai teszt, vérből. Cél: M. tuberculosis által, a virulencia fenntartása érdekében kiválasztott ESAT-6, a CFP-10 és a TB 7. 7 (p 4) fehérjék antigén hatását utánozó peptid-antigének elleni sejtközvetítette immunitás (CMI) kimutatása. M. tuberculosis baktériummal fertőződött betegek vérében általában vannak olyan T-lymphocyták, amelyek ezeket az antigéneket felismerik, és ennek a felismerési folyamatnak a következményeként IFN-g citokint termelnek. A termelődött IFN-g mennyisége ELISA technikával meghatározható. Előny: IFN-g termelődés nem következik be nem fertőződött, vagy BCG-vel oltott egyéneknél, de LTBI-ben szenvedőknél igen. Hátrány: azok a kezelések/ állapotok, melyek csökkentik az immunrendszer működését, potenciálisan csökkenthetik az IFN-g termelődését is, valamint az egyéb ún. atípusú mycobacterium-fertőzésben szenvedő betegek érzékenyek lehetnek az ESAT-6, CFP-10 és TB 7. 7(p 4) proteinekre, mivel az ezeket kódoló gének jelen vannak M. kansasii, M. szulgai és M. marinum. törzsekben is. Pozitív eredmény alátámasztja a tbc diagnózisát; DE egyéb mycobacterium-törzsek okozta fertőzések (pl. M. kansasii) szintén pozitív eredményhez vezethetnek, a tuberculosis betegség megerősítésére/ kizárására egyéb orvosi és diagnosztikai módszerek is szükségesek.

Tuberkulin próba • 5 TE PPD i. c. az alkar hajlító oldalának felső és kp harmada határán. • Értékelés 72 óra múlva a tapintható induracionak az alkar hossztengelyére merőleges átmérője, mm-ben. • BCG-ben nem részesült személynél: a 6 mm-nel nagyobb átmérőjű induracio fertőzés okozta reakció. • BCG oltott: a határ 15 mm. Az ezeknel kisebb átmérőjű (≤ 6 mm illetve ≤ 15 mm) tuberkulin reakcio nem zárja ki a M. tuberculosis- fertőződést (II. szintű bizonyitottsag)

Tuberculosis kórlefolyása (esetszám) Th alól kivonta magát 200 Elhúzódó gyógyulás 600 Egyéb bet-ben meghalt Gyógyult 290 2835 Meghalt tbc-ben 91 2001. Magyarország, OKTPI

Rezisztens, multirezisztens, extenzív gyógyszerrezisztens tuberkulózis Rezisztens tuberkulozis gyógyszerérzékenységi vizsgálattal valamelyik antituberkulotikummal szemben rezisztencia mutatható ki. Multirezisztens (MDR) tbc gyógyszerérzékenységi vizsgálattal a 2 leghatásosabb antituberkulotikummal, az INH-val és a RMP-el szemben rezisztencia mutatható ki. Extenziv gyógyszerrezisztens (XDR) tbc Olyan MDR tuberkulozis törzs, amelyik a második vonalbeli antituberkulotikumok legalább 3 csoportjába/osztalyába tartozó gyógyszerekkel szemben rezisztens, vagy amelyik legalább a fluorokinolonokkal és az injectioban alkalmazható antituberkulotikumokkal (amikacin, kanamycin, capreomicin) szemben rezisztens

Extrapulmonális tbc Colon tbc • • • Peritonitis tuberculosa Pericarditis tuberculosa Laryngitis tuberculosa Lymphadenitis tub. Osteo-articularis Hepatitis tuberculosa Urogenitalis tbc Pyelonephritis Epididymitis/ prostatitis Salpingo-oophoritis Meningitis tuberculosa Miliaris tbc

Antituberculoticumok • • • Elsődleges gátlószerek Isonicid Rifampcin Pyrazinamid Ethambutol • Másodlagos gátlószerek • • • Capreomycin Ethionamid PAS Cycloserin Aminoglycosidok Thiocetazon Ampicillin Metronidazol Imipenem Fluorokinolonok – Ciprofloxacin – Ofloxacin

Másodlagos szerek jellemzői • • • Kevésbé effektív GI mellékhatások Erős egyéb mell. hatások Tanulmány alatt Nem mindig hozzáférhető (PAS) Alkalmazás: rezisztens TB, mycobakteriosis

Tuberculosis A terápia elvei • Kombinált terápia : 4 szer! – effectivebb – Rövidíti a terápia idejét • Rezisztencia kialakulását meggátolja: – INH/RAMP EMB SM PZA • Th legalább 6 hónapig • Bactericid hatás: 1 hó • Gátlószer váltása: minimálisan 2 -t váltani

Kezdő therapia: 4 gátlószerrel • • Isonicid (INH) 300 mg naponta Rifampicin (RIF) 600 mg naponta Pyrazinamid (PZA)25 -30 mg naponta Ethambutol (EMB)25 mg kezdő

Terapiás Standard • • Napi terápia 6 hónapig 180 dozis 2 -3 % relapsus • • • Rövid th 6 months 2 -3 x hetente 52 -114 doses Equivalent relapse

Preventív terápia tuberculosis infekció esetén • Infekció vs. aktív megbetegedés • Magas rizikó: – Főként gyermekkorban – HIV fertőzöttek • Mantoux test az infekció indikátora • Preventív therapia: 6 hónap monotherápia • Isonicid

Therapia: MDR/XDR TB • Specialis kombináció, másodlagos szerek használata • Protokoll alapján, illetve a rezisztencia eredmény szerint • Legalább 5 szer pyrazinamide és 4 egyéb szer, melyekre a kórokozó feltételezetten vagy bizonyítottan érzékeny, beleértve az injekciós készítményeket is, legalább 6– 8 hónap intensive terápiás fázis, és legalább 3 szerrel a folytatólagos/fenntartó fázis azon szerekkel amelyekre a kórokozó érzékeny. • Th időtartama legalább 18– 24 hónap + a tenyésztés negatív eredményéig

TB and HIV 1. HIV páciens esélye tbc-re 26 -31 X több, mint egészséges egyénnek Tbc az egyik leggyakoribb betegség, egyik leggyakoribb halálok. Irodalom: WHO-recommended collaborative TB/HIV activities http: //apps. who. int/iris/bitstream/10665/44789/1/9789241503006_en g. pdf? ua=1&ua=1 Tuberculosis Care with TB-HIV Co-management INTEGRATED MANAGEMENT OF ADOLESCENT AND ADULT ILLNESS (IMAI) http: //www. who. int/hiv/pub/imai/TB_HIVModule 23. 05. 07. pdf

Atípusos mycobacteriumok: Mycobakteriosis • Tüdő – M. avium, kansasii, abscessus, xenopi, malmoense • Lymphadenitis – M. avium, scrofulaceum, malmoense • Bőr – M. marinum, fortuitum, chelonea, ulcerans • Disseminált megbetegedés – M. avium, kansasii, chelonea, haemophilum

Mycobakteriosis terápiája • Az antituberculotikus szerek gyakran hatástalanok • M. kansasii: INH, RIF, EMB • M. avium: macrolid, Rifamycin, EMB • Gyorsan növekvők: clarithromycin másodlagos szerek

Irodalom • http: //www. koranyi. hu/images/stories/protokoll/ TBC. pdf • International standards For Tuberculosis Care 3 rd edition, 2014. http: //www. who. int/tb/publications/ISTC_3 rd. Ed. pdf • http: //intranet. tdmu. edu. ua/data/kafedra/internal/ propedeutic_vn_des/classes_stud/en/med/lik/ptn /Phtisiology/4/Lesson_05_%20%20 secondary% 20 tub%2014. 1. htm

Modell: Simonetta Catanea tbc-ben halt meg 23 évesen. Tünetek: fehér-rózsás bőr, keskeny váll, Szűk mellkas phtisis tünetei